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表A.1福建省工傷保險職工輕傷醫(yī)療費(fèi)報銷申請表福建省工傷保險工傷職工輕傷醫(yī)療費(fèi)報銷申請表號:用人單位（蓋章）：單位地址：受傷害人：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：開戶銀行：銀行帳號：填表日期：在日莆田市人力資源和社會保障局制姓名性別出生年月工作時間身份證號碼參保時間工種診療醫(yī)院申報醫(yī)療費(fèi)金額元醫(yī)療費(fèi)單據(jù)張受傷時間、地點(diǎn)、部位和簡要經(jīng)過用人單位意見該職工工傷對照中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定（）屬輕傷，本人提出自愿放棄勞動能力鑒定，單位表示同意，特申請按輕傷待遇處理。（單位公章）受傷職工簽字:人力資源和社會保障行政部門意見(工傷認(rèn)定專用章)年月日社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見經(jīng)審核同意支付輕傷醫(yī)療費(fèi)：仟佰拾元角分(:)審批：復(fù)核：經(jīng)辦：年月日明說、屬于參加工傷保險的職工，醫(yī)療費(fèi)金額在元以下，適用于本表：、須提供八種材料：參?；麅裕汗鹿蕡蟾妫号c用人單位存在勞動關(guān)系的證明材料（包括事實(shí)勞動關(guān)系）：醫(yī)療診斷證明或職業(yè)病診斷證明：身份證原件及復(fù)印件：近期照片寸張：憑鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)或與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的發(fā)票原件、費(fèi)用清單：醫(yī)療終結(jié)表：、本表一式四份，工

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