失血性休克復蘇——從復蘇容量到復蘇凝血(共7頁)

1、失血性休克復蘇(f s)從復蘇容量到復蘇凝血 容量復蘇一直(yzh)是創(chuàng)傷性休克救治的重點。2008年美國創(chuàng)傷生命(shngmng)支持高級指南建議所有創(chuàng)傷患者應給與2 L等滲晶體作為初始治療。動物實驗顯示，即使是未控制的失血性休克，積極進行液體復蘇可以更好地提高動脈壓，有助于改善死亡率，盡管可能帶來血液稀釋和凝血功能減弱問題。 以往研究還顯示，創(chuàng)傷患者容量復蘇應用膠體液比晶體液更能迅速擴充和維持血漿容量，而且無晶體液易引起組織水腫和高氯性酸中毒之慮。但多份文獻分析卻顯示應用膠體液復蘇使死亡率增加，盡管后來又有文獻分析死亡率并無差異。因此歐洲最新指南規(guī)定，創(chuàng)傷失血患者救治開始時應給予晶體液，也

2、可給予高滲鹽液，之后若循環(huán)仍不穩(wěn)定才給予膠體液。 然而近年在創(chuàng)傷休克救治中發(fā)現(xiàn)，積極的容量復蘇并未能有效改善死亡率，反而容易導致凝血障礙和難以控制的出血，并成為創(chuàng)傷患者高并發(fā)癥和高死亡率的重要因素。因而如何防范凝血障礙、避免失血進一步增加和演變?yōu)殡y治性休克成為此類救治的重心。因此提出了“損傷控制性復蘇（Damage control resuscitation）”、“低血壓性復蘇（Hypotensive resuscitation）”、“輸液限制性復蘇（Fluid restriction resuscitation）”、“止血性復蘇（Haemostatic resuscitation）”以及“大

3、量輸血協(xié)議（Massive Transfusion Protocols，MTP）”等概念。這些新概念無疑為創(chuàng)傷性休克的研究和治療帶來新的思考。一、恢復凝血是休克復蘇的重心 1. 對休克與凝血認識的悄然變化 休克復蘇治療中，以往在維護凝血功能方面存在一定的偏差，認為血漿、PLT和冷沉淀等應用于休克復蘇是不必要的。最新版本的創(chuàng)傷生命支持指南中仍認為凝血功能障礙在創(chuàng)傷是罕見的。一份2010年的文獻分析認為，沒有明顯證據(jù)表明在創(chuàng)傷大量輸血中應用血漿有助于減少多器官衰竭的發(fā)生率和死亡率，多數(shù)輸血的患者也未體現(xiàn)生存優(yōu)勢。但近期的研究似乎顛覆了上述看法。一份163例創(chuàng)傷患者入院時檢測報告分析發(fā)現(xiàn)19.0的患

4、者存在原因不同的凝血障礙。另一份803例兒童創(chuàng)傷研究顯示，在創(chuàng)傷的早期即有37.9的凝血障礙發(fā)生率，而凝血障礙患者的死亡率明顯增高，尤其是合并腦外傷者，而早期凝血障礙的發(fā)生又與創(chuàng)傷或低血壓的嚴重程度有關(guān)。 目前一般認為創(chuàng)傷患者早期（入院時）凝血障礙的發(fā)生率為2530，并認識到這種凝血障礙是創(chuàng)傷性休克早期體內(nèi)的一種必然反應，而凝血障礙又可使休克的預后惡化。因此，早期監(jiān)測凝血和實施有效干預迅速糾正凝血障礙應有助于休克復蘇和改善預后。當前一個以損傷控制性、低血壓容許性、輸液限制性和凝血制品應用早期性、并按一定比例輸用新鮮冰凍血漿（FFP）和血小板（PLT）等凝血制品為內(nèi)涵的綜合手段已成為創(chuàng)傷性休克復

5、蘇的新途徑。 2. 創(chuàng)傷性休克凝血障礙(zhng i)的機制 目前對創(chuàng)傷性休克緣何容易發(fā)生早期凝血障礙的原因及其機制的認識仍不十分詳盡，以往認為主要是由于消耗所致(su zh)。血液中的凝血成分包括PLT、纖維蛋白(xin wi dn bi)原（Fib）及其他凝血因子伴隨失血的丟失和凝血激活造成的消耗而減少；其次是稀釋，即休克復蘇過程中大量輸入液體和濃縮紅細胞（RBC）造成凝血因子稀釋性減低。此外是體溫降低、酸中毒、低鈣、貧血及纖溶亢進等。其中值得注意的是低體溫和酸中毒，其對凝血的不利影響往往超出想象并容易被忽略。 研究表明體溫每降低1凝血因子活性下降10，當體溫低于33時凝血因子的活性將下降

6、50，體溫低于34時PLT的功能也顯著減低。當酸中毒血液pH降低到7.0時凝血因子的活性降低5059。低體溫和酸中毒產(chǎn)生的凝血抑制協(xié)同作用使“出血凝血障礙出血”的惡性循環(huán)加劇。另外，纖溶亢進使已形成的纖維蛋白凝塊溶解，不利于形成穩(wěn)固的血塊和止血。此外貧血對凝血也有不利影響，血液中紅細胞減少不利于PLT在內(nèi)皮的粘附和激活，也不利于形成穩(wěn)固的血凝塊。 但上述機制仍難以解釋緣何部分患者在創(chuàng)傷休克的早期即出現(xiàn)凝血障礙。近期研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷后血漿中活性蛋白C水平的增高與創(chuàng)傷休克程度相關(guān)，也與凝血酶原時間（PT）和活化部分凝血酶時間（APTT）延長、F和F的活性降低及纖溶活性增高有關(guān)。據(jù)此推測在創(chuàng)傷休克并發(fā)

7、的炎癥反應過程中，內(nèi)皮細胞蛋白C受體的表達及血漿中蛋白C的過度激活，產(chǎn)生快速抗凝及纖維蛋白溶解作用，導致早期發(fā)生凝血障礙。因此創(chuàng)傷性炎癥反應導致的血漿活性蛋白C水平增高及內(nèi)皮功能受損是凝血障礙重要機制之一。 3. 創(chuàng)傷性休克凝血障礙的診斷 創(chuàng)傷患者一般可以采用PT、APTT和INR（國際標準化比值）對凝血功能作監(jiān)測評估。當這些參數(shù)值延長到高于正常值上限的1.5倍時可以作出凝血障礙的診斷。PT和APTT的優(yōu)勢在于可以在大多數(shù)醫(yī)院進行標準化檢測。有研究顯示，PT和APTT可作為創(chuàng)傷死亡風險的獨立預測因子；PT或INR對創(chuàng)傷性凝血障礙的診斷可能會比APTT更加敏感。 不足的是此項測定一般要在檢驗室測

8、定，耗時較長。再者PT和APTT是在標準的實驗室條件下測定的，難以完全反映創(chuàng)傷性休克時復雜臨床狀態(tài)下的凝血狀況。此外還有學者認為，當前規(guī)定的PT和APTT結(jié)果釋義過于保守，難以早期對創(chuàng)傷性凝血障礙作確定性診斷。因此，對創(chuàng)傷性休克患者的凝血功能評估需要充分考慮上述情況。 鑒于上述常規(guī)凝血檢測在凝血障礙診斷方面存在的局限性，更方便的可在床邊實施檢測的方法如血栓彈力圖（TEG）、旋轉(zhuǎn)式血栓彈力計（ROTEM）以及凝血與血小板分析儀（Sonoclot）等已逐漸增加使用，成為快速動態(tài)評估全血凝血狀態(tài)的手段。研究認為，創(chuàng)傷患者采用ROTEM檢測全血粘度，當5 min時血塊幅度36 mm，并有凝血時間和血塊

9、形成時間延長，可作出急性創(chuàng)傷性凝血障礙的診斷。 還有報道提示(tsh)應用TEG管理(gunl)手術(shù)和創(chuàng)傷凝血可減少術(shù)中失血和輸血。此類檢查可在510 min內(nèi)快速(kui s)得出結(jié)果，30 min左右可提示纖維蛋白溶解情況。TEG和ROTEM檢測更大的優(yōu)勢是可以定量分析Fib水平、PLT功能、纖維蛋白溶解強度及凝血酶生成速度，可以提示各凝血成分如凝血因子、Fib、PLT及紅細胞在止血中所起的作用及其不足，為按需應用血液成分糾正凝血障礙提供指引。二、創(chuàng)傷性休克凝血障礙的防范 1. 低血壓復蘇 鑒于失血未控制時休克復蘇過程血壓過高容易使出血量增加，此又使復蘇容量增加，加劇稀釋性凝血障礙的發(fā)生。

10、因此近期提出“低血壓復蘇”和“低容量復蘇”，旨在通過延長容許性低血壓時間減少失血和避免稀釋性凝血障礙，為手術(shù)止血創(chuàng)造條件。但目前尚不清楚此“容許性低血壓復蘇”的目標血壓到底如何把握。有認為平均動脈壓（MAP）60 mm Hg或收縮壓（SAP）90 mm Hg可作為此目標血壓（見下述）。動物實驗顯示未控制失血性休克鼠采用不同目標MAP復蘇時，對失血量、休克反應及死亡率有不同的影響。當目標MAP分別為90、80或70 mm Hg時，較之于MAP為60、50或40 mm Hg時失血量明顯增加、Hct明顯降低，盡管可以維持較低水平的血漿IL-6和TNF-。當MAP為40 mm Hg或50 mm Hg時

11、動物的生存率明顯降低。而MAP在60 mm Hg時失血量、Hct、乳酸、復蘇后的MAP、生存率、IL-6、IL-10及TNF-水平與目標MAP為70 mm Hg組無顯著差異，而輸液量明顯減少。因此認為60 mm Hg可考慮作為低血壓復蘇的目標血壓。歐洲復蘇指南提出，對無顱腦外傷創(chuàng)傷性休克患者采用靜脈滴定去甲腎上腺素，維持的目標SAP80100 mm Hg。血壓達標后再根據(jù)容量和代謝監(jiān)測掌握的組織灌注狀況調(diào)整容量復蘇速度。 2. 限制液體使用 以往研究提示不同類型休克對液體治療存在不同的反應，但對于創(chuàng)傷性休克目前尚無清晰答案提示晶體液或膠體液何者更好，也無提示采用何種速度輸注以及采用何種比例輸注

12、血液制品和復蘇液體。 Bayer等在膿毒性休克中觀察到采用晶體液復蘇似乎優(yōu)于膠體液。在1046例膿毒性休克患者采用MAP70 mm Hg、ScvO270、CVP8 mm Hg作為容量復蘇目標，血乳酸2.2 mmol/L作為休克逆轉(zhuǎn)指標，觀察羥乙基淀粉液、明膠液或晶體液的復蘇效果。結(jié)果顯示，三組達到復蘇目標和逆轉(zhuǎn)休克所需時間相似，但晶體液組頭4天輸液需要量較大、急性腎損傷發(fā)生率較低，在ICU留住及呼吸機支持時間也較短，與兩組膠體液尤其是羥乙基淀粉液組對比差異明顯。因此提示膿毒性休克采用晶體液復蘇似乎預后更好。 但Meagele的研究顯示，創(chuàng)傷休克早期大量輸注晶體液使腹部并發(fā)癥的發(fā)生風險增加(zn

13、gji)，不利于預后。一份含17,200多例創(chuàng)傷性休克救治的回顧性分析(fnx)顯示，凝血障礙的發(fā)生率隨靜脈輸液量的增加而增加。輸液量超過2000 mL者凝血障礙(zhng i)的發(fā)生率超過40，超過3000 mL者發(fā)生率達50，當超過4000 mL時發(fā)生率超過70。多中心研究顯示，鈍挫傷休克患者大量輸血時輸入過多晶體液是MOF、ARDS及ACS（腹腔室隔綜合征）的獨立危險因素。當RBC與晶體液的比例11.5時，MOF的發(fā)生風險增加70，而ARDS或ACS的發(fā)生風險增加1倍。 另一份回顧分析對307例創(chuàng)傷性失血休克患者采取失血控制前控制收縮壓在90 mm Hg左右，再采用標準或限制性液體復蘇并

14、觀察對死亡率的影響。結(jié)果顯示限制組手術(shù)干預前輸入晶體液12921 mL，標準組輸入2757853mL（P0.001）。手術(shù)中兩組輸液量分別為31521491和89313831 mL（P0.001）。兩組術(shù)中RBC、FFP和PLT輸注量無差別。但限制組的術(shù)中死亡率為9，標準組為32（P0.001）；住院天數(shù)限制組為13天，標準組為18天（P0.02）。 盡管標準組的ICU死亡率較低，兩組分別為5和12（P0.03），但總體死亡率限制組低于標準組，兩組的死亡率OR為0.69（95CI，0.370.91），提示限制性液體復蘇具有生存率優(yōu)勢。近期Guidry對一組術(shù)中輸注RBC超過4單位、FFP與RB

15、C輸注比例大于12的創(chuàng)傷患者，分組觀察輸注膠體液與不同劑量晶體液對死亡率的影響。 膠體組膠體液輸入量的中位數(shù)為1.0 L，晶體組按晶體液輸入量分為3 L、36 L或6 L三個亞組。兩組術(shù)中RBC和FFP輸注量無差異（RBC晶體組為13單位，膠體組16單位，P0.135；FFP兩組均為12單位，P0.440）。術(shù)后10天死亡率晶體組為8.41（1.6542.76）明顯高于膠體液（P0.01）。生存率分析顯示膠體組死亡率最低，晶體組的死亡率隨著晶體液輸入量增加而增高（P0.029）。上述提示，在創(chuàng)傷性休克復蘇中應用大劑量晶體液使整體存活率下降，因此復蘇時應盡量減少晶體液輸入。 3. 早期啟動大量輸

16、血協(xié)議 歐美的許多醫(yī)療機構(gòu)近年相繼啟動了創(chuàng)傷救治的MTP，其主要內(nèi)容是休克復蘇早期按11輸注液體與血制品，而血制品中的RBC、FFP和PLT也按一定的比例輸注。其中尤其強調(diào)提高FFP輸注比例，以期防范凝血障礙和改善生存預后。盡管MTP是針對失血性休克需要大量輸血的患者制定的一種緊急輸血措施，核心內(nèi)容是預先制定FFP和PLT與RBC的輸注比例，但由于創(chuàng)傷性休克患者不同個體和不同時期的容量及凝血狀況存在很大差異，單一MTP規(guī)定的血制品輸注比例難以適合所有患者的需求。 因此(ync)有關(guān)RBC與FFP或PLT以何種比例(bl)輸注至今(zhjn)尚無一致意見，而MTP最常使用的RBCFFPPLT輸注

17、比例為111，即每輸注1單位RBC輸注1單位FFP和1單位PLT（注：1袋機采PLT為6單位）。至于何為FFP高比例或低比例輸注也存在不同的說法。有簡單將FFPRBC112為高比例、112者為低比例輸注。研究表明MTP在大量輸血的快速處理和凝血障礙防范是很有意義的。多個單中心對比MTP實施前后的結(jié)果，證明MTP可減少器官衰竭、減少血液成分的使用、降低成本和死亡率。盡管有研究（見下述）早期采取MTP實施大量輸血管理，未能全部顯示具有改善預后尤其是遠期生存率的優(yōu)勢，但改善凝血障礙和減少后續(xù)失血的效果是明顯的。因此盡管影響大量輸血患者預后的主要因素不僅僅是凝血障礙，但通過MTP盡早糾正凝血障礙應該是

18、合理的。三、創(chuàng)傷性休克凝血障礙的防治 1. 大量輸血早期輸注FFP 并發(fā)癥風險一直是血液制品應用的難言之痛，以往在失血性休克復蘇中并不主張早期應用FFP及PLT。近期仍有研究證明，非大量輸血患者給予FFP顯著增加ARDS等并發(fā)癥的發(fā)生率，尤其是FFP與RBC或PLT與RBC的輸注比例大于12者。當FFP輸注超過6單位時ARDS的發(fā)生風險較未應用者增高12倍。但凝血障礙又一直是創(chuàng)傷救治中的難言之苦，應用血液制品尤其是FFP和PLT至今仍是主要策略。為了改善凝血又最大限度規(guī)避輸血風險，有必要從劑量到時機上合理設計血液制品的使用。 早在2003年，Hirshberg等應用計算機三室動態(tài)模擬未控制性失

19、血患者的凝血變化，發(fā)現(xiàn)為避免大量輸血時發(fā)生稀釋性凝血障礙，在輸用第1單位RBC時就應該給予FFP。并認為防范此類凝血障礙合適的FFPRBC輸注比例是23，PLTRBC是810，即每輸注3單位RBC給予2單位FFP，每輸10單位RBC給8單位PLT。 近期研究顯示，創(chuàng)傷性休克需要大量輸血救治的患者在容量復蘇的早期（6 h）給予11輸液與血液制品特別是FFP及PLT，或在大量輸血時提高FFPRBC的輸注比例，有助于早期糾正急性凝血障礙、減少失血和改善預后。Sperry等對一組（415例）12 h內(nèi)輸注RBC8單位的創(chuàng)傷性休克患者觀測發(fā)現(xiàn)，以FFP與RBC比例為11.5輸注FFP，可使死亡率得到減低

20、，盡管增加了ARDS發(fā)生率風險。槍傷患者在傷后6 h內(nèi)以PLTRBC110的輸注PLT以及輸注FFP恢復凝血功能者，其早期及30天死亡率明顯降低。 2. 及時糾正Fib及PLT不足 血漿Fib水平對維持凝血十分重要，在嚴重低Fib血癥時按照MTP以11輸注FFP恐難以恢復正常凝血所需Fib水平，因為每1單位FFP僅含0.5克Fib。因此，當血漿Fib低于1 g/L時可同時應用冷沉淀糾正。 PLT是治療創(chuàng)傷性休克多重凝血障礙的有效方法，因此PLT明顯降低時應盡快輸注補充。一般推薦普通病人需維持PLT在50109/L以上，復合創(chuàng)傷嚴重出血或合并顱腦創(chuàng)傷的病人應維持到100109/L以上水平。需要注

21、意的是儲存過的PLT由于其高親和性血栓受體的表達減弱，使其形成血栓的能力降低。 此外(cwi)必須注意到，即使按照111的單位(dnwi)配比輸注RBC、FFP和PLT，只產(chǎn)生(chnshng)60的正常凝血活性，并不能獲得全血相似的止血作用。有關(guān)大量輸血中應用新鮮全血問題，以往研究發(fā)現(xiàn)應用新鮮全血可以提高24 h生存率，但對30天的遠期生存率未見與應用庫血有明顯不同。目前比較一致的看法是，新鮮全血的優(yōu)勢是采出時間短，血液中凝血因子、PLT等的含量較高，也沒有庫血細胞破壞成分，因而血液的利用效率較高。但新鮮全血中的白細胞輸入后激活的炎癥反應是引發(fā)MOF的機制之一。 3. 應用抗纖溶藥物 創(chuàng)傷性

22、休克常常出現(xiàn)纖溶亢進，應用抗纖溶藥物有助于降低纖溶活性、減少失血。當前常用藥物是氨甲環(huán)酸，近期一份多中心隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，在20,211例創(chuàng)傷出血患者中，發(fā)現(xiàn)傷后3小時內(nèi)給予氨甲環(huán)酸可降低由出血或其它原因?qū)е碌乃劳鲲L險。盡管此研究結(jié)果有爭議性，但鑒于氨甲環(huán)酸早期給藥的風險很小、性價比高和給藥簡便，有建議大量輸血的患者應盡早使用。但目前尚未完全清楚此類藥物的效益到底有多大。 4. 凝血酶原復合物及重組活化因子。 與FFP相比凝血酶原復合物（PCC）的優(yōu)勢是易存儲、容積小給藥塊和無血型特異性。有提議用PCC替代FFP用于防止大量輸血相關(guān)凝血障礙，但由于缺乏臨床應用相關(guān)資料，PCC尚未作為大量輸血的

23、標準治療。 重組活化因子因子（ra）具有類似PCC的優(yōu)勢。在創(chuàng)傷大量輸血性凝血障礙的治療中，ra與有功能的PLT形成穩(wěn)定的血凝塊，且不受低體溫的影響，但酸中毒pH7.1時可減弱其活性。臨床研究顯示，ra應用于創(chuàng)傷失血治療可顯著減少鈍挫傷患者的輸血，但在穿透傷未見此結(jié)果。隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，應用ra的患者雖然減少了需要大量輸血的例數(shù)，但并發(fā)癥或死亡率并沒有減少。 Simpson等對29篇相關(guān)研究的文獻分析顯示，失血病人給予ra干預有減少失血和輸血趨勢，但對死亡率無不同影響。而ra所致血栓形成事件風險則大大超出了它的優(yōu)勢趨勢。因此，歐洲官方指南提出鈍挫傷患者大量失血常規(guī)處理后仍未改善者可以應用ra，但建議最好還是應用血液制品。目前不主張ra用于外傷出血或作為MTP的一部分使用。 5. 保持正常體溫和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 上述已提及低體溫和酸中毒對凝血可產(chǎn)生嚴重影響。為了改善和維持凝血功能，創(chuàng)傷性休克救治中切記通過保溫及給輸入液體加溫維持體溫正常。同時在密切的動脈血氣監(jiān)測基礎(chǔ)上維持血液pH和電解質(zhì)在