呼吸系統(tǒng)疾病病例討論-copd18

1、1呼吸系統(tǒng)(h x x tn)疾病病例討論南方(nnfng)醫(yī)院呼吸科 胡國(guó)棟共二十五頁(yè)2病 情 簡(jiǎn) 介患者王xx，男性，77歲，因反復(fù)咳嗽、咳痰40年余，加重10天，呼吸困難1小時(shí)急診平車入院?；颊呔売?0余年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰為黃白色粘痰，無(wú)咯血及痰中帶血，咳嗽以晨起為重，尤受涼后或每年2、3月寒冷季節(jié)癥狀加劇，每年發(fā)作時(shí)間超過(guò)3個(gè)月，加重時(shí)伴有輕度(qn d)胸悶， 無(wú)喘息，病情反復(fù)并逐年加重， 20年前開始出現(xiàn)登樓、長(zhǎng)時(shí)間步行即感氣促，近年輕度活動(dòng)后即感氣促，曾多次在我科經(jīng)抗感染對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。共二十五頁(yè)3近10天來(lái)又因受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳黃色粘痰，痰多，質(zhì)粘，難以咳出，伴輕

2、度胸悶、氣促，在家自服“克林霉素”等治療后癥狀未見好轉(zhuǎn)，今晚6時(shí)許進(jìn)食后出現(xiàn)嗆咳，隨后出現(xiàn)呼吸困難，大汗淋漓，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所用“舒喘寧吸入，息斯敏1片、地塞米松2片、心律平100mg口服，消心痛10mg，舌下含服，安定10 mg肌注” 癥狀無(wú)緩解，急診收入我科。 患者4年前出現(xiàn)聲音嘶啞，經(jīng)本院診斷為“左側(cè)支氣管鱗癌”而行左上肺癌切除術(shù)，術(shù)后行放、化療。術(shù)后恢復(fù)良好，但聲嘶一直存在。病后精神食欲(shy)較差，大小便正常。共二十五頁(yè)4查體：體溫36.7，脈搏122次/分，血壓98/41mmHg，半坐臥位，嗜睡，聲音嘶啞，全身皮膚濕潤(rùn)，皮膚鞏膜(gngm)無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，口唇發(fā)紺，頸靜脈無(wú)

3、充盈。氣管右偏，桶狀胸，左側(cè)前胸皮膚上有一長(zhǎng)約15cm的手術(shù)切口愈合疤痕，后背有一長(zhǎng)約20cm的手術(shù)切口愈合疤痕，左肺叩診濁音，右肺叩診過(guò)清音，肺肝界位于右鎖骨中線第七肋間，右肺呼吸音粗，滿布哮鳴音及濕性羅音，左肺呼吸音消失。心界不大，心率122次分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹無(wú)壓痛，肝脾肋緣下未觸及。雙下肢無(wú)浮腫。 共二十五頁(yè)5該患者的病情特點(diǎn)、初步(chb)診斷、下一步擬行的化驗(yàn)檢查、治療方案？提問(wèn)(twn)：患者此次呼吸困難的原因是什么？共二十五頁(yè)6病例(bngl)特點(diǎn)：一般情況(qngkung)病程病史體征檢查共二十五頁(yè)7病 情 簡(jiǎn) 介患者，男性，77歲，因反復(fù)咳嗽、咳痰40年

4、余，加重10天，呼吸困難1小時(shí)急診車送入院?；颊呔?0余年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰為黃白色粘痰，無(wú)咯血(k xi)及痰中帶血，咳嗽以晨起為重，尤受涼后或每年2、3月寒冷季節(jié)癥狀加劇，每年發(fā)作時(shí)間超過(guò)3個(gè)月，加重時(shí)伴有輕度胸悶， 無(wú)喘息，病情反復(fù)并逐年加重， 20年前開始出現(xiàn)登樓、長(zhǎng)時(shí)間步行即感氣促，近年輕度活動(dòng)后即感氣促，曾多次在我科經(jīng)抗感染對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。共二十五頁(yè)8近10天來(lái)又因受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳黃色粘痰，痰多，質(zhì)粘，難以咳出，伴輕度胸悶、氣促，在家自服“克林霉素”等治療后癥狀未見好轉(zhuǎn)，今晚6時(shí)許進(jìn)食后出現(xiàn)嗆咳，隨后出現(xiàn)呼吸困難，大汗淋漓，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所用“舒喘寧吸入，息斯敏1片、地塞

5、米松2片、心律平100mg口服，消心痛10mg，舌下含服，安定10 mg肌注” 癥狀無(wú)緩解，急診收入我科。 4年前出現(xiàn)聲音嘶啞，經(jīng)本院診斷為“左側(cè)支氣管鱗癌”而行左上肺癌切除術(shù)，術(shù)后行放、化療。術(shù)后恢復(fù)良好，但聲嘶一直存在。病后精神食欲(shy)較差，大小便正常。共二十五頁(yè)9查體：體溫36.7，脈搏122次/分，血壓98/41mmHg，半坐臥位，嗜睡，聲音(shngyn)嘶啞，全身皮膚濕潤(rùn)，皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，口唇發(fā)紺，頸靜脈無(wú)充盈。氣管右偏，桶狀胸，左側(cè)前胸皮膚上有一長(zhǎng)約15cm的手術(shù)切口愈合疤痕，后背有一長(zhǎng)約20cm的手術(shù)切口愈合疤痕，左肺叩診濁音，右肺叩診過(guò)清音，肺肝界位于

6、右鎖骨中線第七肋間，右肺呼吸音粗，滿布哮鳴音及濕性羅音，左肺呼吸音消失。心界不大，心率122次分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹無(wú)壓痛，肝脾肋緣下未觸及。雙下肢無(wú)浮腫。 共二十五頁(yè)10診斷(zhndun)1、慢性支氣管炎急性(jxng)發(fā)作 慢性支氣管炎診斷 分期 2、慢性阻塞性肺氣腫病史 體征3、慢性肺源性心臟病？共二十五頁(yè)114、左側(cè)(zu c)肺癌術(shù)后(鱗癌)5、左側(cè)胸腔積液性質(zhì)待查(di ch)： 肺癌胸膜轉(zhuǎn)移?6、呼吸衰竭,分型?共二十五頁(yè)12下一步(y b)要做的檢查急查血?dú)夥治?、血常?guī)、生化(shn hu)、心電圖、胸片檢查，1小時(shí)內(nèi)完成。三大常規(guī)，痰培養(yǎng)、痰涂片檢查、超聲心

7、動(dòng)圖檢查2天內(nèi)完成。胸腔穿刺抽液化驗(yàn)痰細(xì)胞學(xué)檢查必要時(shí)胸部CT共二十五頁(yè)13血?dú)夥治?fnx)示： pH 7.105，Pa02 7.29KPa，PaC0214.8KPa，Sa02 89.9，HC03- 34.2mmol/L。血常規(guī)：WBC l3.2GL，NEU 841，HGB l38gL，PLT 209GL。生化：K4.4mmolL，Na l34 mmolL，Cl 92 mmolL，HBDH 537UL，LDH-L 824UL，AST l22UL，CK-MB 42UL。床邊心電圖示：1、竇性心動(dòng)過(guò)速；2、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；3、順鐘向轉(zhuǎn)位。 共二十五頁(yè)14胸片共二十五頁(yè)15II型呼吸衰竭血?dú)?/p>

8、(xuq)分析示： pH 7.105 Pa02 7.29KPa （54.68mmHg） PaC0214.8KPa(111mmHg） Sa02 89.9 HC03- 34.2mmol/L。何種酸堿失衡(sh hn)？共二十五頁(yè)16單純性酸堿失衡代償公式原發(fā)失衡 原發(fā)變化 代償反應(yīng) 代償預(yù)計(jì)公式 代償時(shí)限 代償極限代酸 HCO3 PaCO2 PaCO2=40-(24-HCO3)1.22 1224 12mmHg代堿 HCO3 PaCO2 PaCO2=40+(HCO3-24) 0.95 1224 55 mmHg呼酸 PaCO2 HCO3 急性(jxng): HCO3 =24+(PaCO2-40)0.0

9、71.5 數(shù)分鐘 32 mmol/L 慢性: HCO3=24+(PaCO2-40)0.43 35天 45 mmol/L呼堿 PaCO2 HCO3 急性: HCO3=24-(40-PaCO2)0.22.5 數(shù)分鐘 18 mmol/L 慢性: HCO3=24-(40-PaCO2)0.42.5 23天 12 mmol/L簡(jiǎn)化后：代酸： HCO3每: 1 mmol/L, PaCO2: 1.2 mmHg 代堿 : HCO3每: 1 mmol/L, PaCO2: 0.9 mmHg 呼酸 : 急性 PaCO2每：10 mmHg HCO3: 1 mmol/L 慢性 PaCO2每：10 mmHg HCO3: 4

10、 mmol/L 呼堿： 急性 PaCO2每：10 mmHg HCO3: 2 mmol/L 慢性 PaCO2每：10 mmHg HCO3: 5 mmol/L酸堿失衡的類型(lixng)的判斷及原因分析共二十五頁(yè)17II型呼吸衰竭血?dú)?xuq)分析示： pH 7.105 Pa02 7.29KPa （54.68mmHg） PaC0214.8KPa(111mmHg） Sa02 89.9 HC03- 34.2mmol/L。呼吸(hx)性酸中毒合并代謝性酸中毒共二十五頁(yè)18治療(zhlio)心電、血壓(xuy)、氧飽和度監(jiān)護(hù)吸氧 高流量？ 低流量？解痙、平喘 （各種藥物、速效）化痰、吸痰 、保持氣道通暢糾

11、正酸堿失衡 寧酸勿堿抗感染處理并發(fā)癥共二十五頁(yè)19治療(zhlio)呼吸(hx)興奮劑適當(dāng)強(qiáng)心、利尿胸腔穿刺抽液必要時(shí)機(jī)械通氣 無(wú)創(chuàng)通氣、有創(chuàng)通氣防止和處理新的并發(fā)癥共二十五頁(yè)20此次呼吸困難(h x kn nn)的原因：患者進(jìn)食后嗆咳(qin k)，氣管痙攣，導(dǎo)致哮喘樣急性發(fā)作感染胸腔積液氣胸？痰堵窒息？共二十五頁(yè)21真實(shí)(zhnsh)治療情況氨茶堿、呼吸興奮劑(可拉明、洛貝林)靜滴，愛全樂、博利康尼霧化吸人，每2小時(shí)次 患者呼吸困難稍緩解，血壓由98/41mmHg回升至11660 mmHg20:30 化驗(yàn)檢查回報(bào)型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒，予BiPAP呼吸機(jī)輔助通氣(tng

12、q)，改善低氧血癥及二氧化碳潴留情況，以及予碳酸氫鈉100ml靜滴，糾正酸中毒。 共二十五頁(yè)22患者心率140-150/分，律齊，心肌酶譜偏高，心內(nèi)科會(huì)診后診斷：肺癌術(shù)后，胸腔積液，冠心病? 認(rèn)為心內(nèi)科無(wú)特殊處理 急診超聲心動(dòng)圖示：1、主動(dòng)脈瓣返流(輕度(qn d)；2、左心功能正常；3、左側(cè)大量胸腔積液。 共二十五頁(yè)2322：00 經(jīng)用氨茶堿治療肺部仍有較多哮鳴音，甲基強(qiáng)的松龍激素(j s)治療及甲氰咪胍保護(hù)胃粘膜，防止消化道出血； 共二十五頁(yè)24(22：50)復(fù)查血?dú)夥治鍪荆?Sa02 92.3，PH 7.198，Pa02 9.88KPa，PaC02 12.6KPa，HC03- 36.1mmol/L。二氧化碳潴留較前好轉(zhuǎn)。予派奇、左克抗感染，繼續(xù)愛全樂、博利康尼霧化吸入，每2小時(shí)次。經(jīng)以上處理后患者呼吸困難明顯減輕，右肺哮鳴音明顯減少，病情穩(wěn)定(wndng)，搶救成功。 共二十五頁(yè)內(nèi)容摘要1?；颊?年前出現(xiàn)聲音嘶啞，經(jīng)本院診斷為“左側(cè)支氣管鱗癌”而行左上肺癌切除術(shù)，術(shù)后行放、化療。4年前出現(xiàn)聲音嘶啞，經(jīng)本院診斷為“左側(cè)