子宮動脈栓塞術(shù)和球囊阻斷術(shù)在產(chǎn)科中應(yīng)用

1、關(guān)于子宮動脈栓塞術(shù)與球囊阻斷術(shù)在產(chǎn)科中的應(yīng)用第一張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月一、經(jīng)皮子宮動脈栓塞術(shù)1、概念：子宮動脈栓塞術(shù)是一種微創(chuàng)治療術(shù),屬于血管性介入治療。是指應(yīng)用導(dǎo)管等器材通過血管內(nèi)的操作,直接超選擇至子宮動脈附近,能夠在不損傷正常組織的同時,達到徹底止血的目的。2、方法：X線下經(jīng)皮股動脈穿刺入動脈，應(yīng)用導(dǎo)管等器材通過血管內(nèi)的操作,直接超選擇至子宮動脈，對子宮動脈進行栓塞，暫時性阻斷子宮血液循環(huán)而止血。3、效果：已廣泛應(yīng)用產(chǎn)后出血、瘢痕妊娠及子宮肌瘤、子宮腺肌癥等疾病的治療,并且已取得滿意療效。 第二張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 第三張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作

2、于2022年6月 穿刺針 導(dǎo)管鞘 造影導(dǎo)管 子宮動脈管第四張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月二、適 應(yīng) 證各種原因引起的大出血需要保留子宮 宮頸妊娠出血 產(chǎn)后大出血剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期大出血 子宮瘢痕部位妊娠引產(chǎn) 第五張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月三、禁忌證 1、 無絕對禁忌證 只要創(chuàng)傷不妨礙股動脈穿刺造影的均可行介入栓塞止血。 2 、嚴(yán)重的失血性休克、對比劑過敏。第六張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 四、術(shù)前準(zhǔn)備 1.病人準(zhǔn)備：介入治療前或介入治療時應(yīng)給與有 效抗休克治療和止血劑。腹股溝區(qū)備皮，碘過敏試驗等。 2.器械準(zhǔn)備：5F Cobra血管造影導(dǎo)管、超滑導(dǎo)絲、 血

3、管鞘等。 3.藥物準(zhǔn)備：局部麻醉藥品、對比劑、栓塞材料 等。第七張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月五、操作步驟1.造影了解出血部位：采用Seldinger技術(shù)行股動脈穿刺，置入導(dǎo)管2.子宮動脈造影表現(xiàn)：產(chǎn)后出血血管粗細(xì)迂曲，對比劑團狀外溢 妊娠合并出血子宮體增大，血管紊亂第八張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月操作方法術(shù)前準(zhǔn)備 腹股溝備皮，股動脈置管（以Seldinger技術(shù)完成股動脈插管，取單側(cè)股動脈穿刺,在腹股溝韌帶中點下0.5cm 處股動脈搏動最強點,以穿刺針斜面向上刺入股動脈前壁見動脈血噴出后,沿穿刺針置入短導(dǎo)絲并拔出穿刺針,沿短導(dǎo)絲置入血管擴張器和導(dǎo)管鞘,拔出短導(dǎo)絲及血

4、管擴張器,完成股動脈置管。） 動脈造影。先行盆腔造影，再行雙側(cè)髂內(nèi)動脈及子宮動脈造影，顯示出血部位及出血側(cè)子宮動脈，大量造影劑外溢區(qū)即為出血處。迅速將導(dǎo)管插人出血側(cè)的髂內(nèi)動脈前干，行髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)或子宮動脈栓塞術(shù)，固定導(dǎo)管，向該動脈注人帶抗生素的明膠海綿顆?；蛎髂z海綿條或明膠海綿彈簧鋼圈后，直至確認(rèn)出血停止，行數(shù)字減影成像技術(shù)(DSA)造影證實已止血成功即可，不要過度栓塞。同法栓塞對側(cè) 動脈栓塞 有兩種方法，一是雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)（UAE），（根據(jù)子宮動脈粗細(xì)及病灶的分布情況,選擇適量栓塞劑栓塞子宮動脈,栓塞結(jié)束后再行DSA造影,證實栓塞完全;同法栓塞另一側(cè)子宮動脈。）一是雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)（

5、IIAE） （在個別情況,若無法將導(dǎo)管插入子宮動脈時,可將導(dǎo)管插到髂內(nèi)動脈前干子宮動脈開口的上方,造影證實后,用新鮮明膠海綿顆粒進行栓塞。）第九張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月產(chǎn)后出血動脈栓塞術(shù) 髂內(nèi)動脈造影顯示造影劑外溢，呈團片狀深染 第十張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月產(chǎn)后出血動脈栓塞術(shù)雙側(cè)髂內(nèi)動脈明膠海綿栓塞后，再次造影，可見深染區(qū)消失，未見明顯造影劑外溢 第十一張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月栓塞止血 1.子宮動脈栓塞方式：雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞 術(shù)和雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)。 2.造影觀察栓塞后效果：栓塞后即刻行造 影復(fù)查觀察動脈分支殘留情況及出血是 否停止，證實一

6、側(cè)栓塞成功后，同法栓 塞另一側(cè)髂內(nèi)動脈前干或子宮動脈。 3.栓塞成功后拔管，穿刺部位加壓包扎。第十二張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月主要栓塞劑特點及選擇根據(jù)栓塞目的、靶血管供血范圍、側(cè)支循環(huán)等情況綜合考慮婦產(chǎn)科介入用栓塞劑明膠海綿：中短效栓塞劑，其大小，是否高壓消毒，栓塞量等影響血管再通時間聚乙烯醇（PVA)：理論上不可吸收，屬中長效栓塞劑，有不同大小，吸水膨脹明顯（可達10倍）各種微球：主要用于腫瘤外周性栓塞彈簧鋼圈：永久中心性栓塞劑碘油：主要應(yīng)用于子宮肌瘤栓塞氰基丙烯酸正丁酯（N-butylcyanoacrylate，NBCA：屬組織膠，使用靈活，但準(zhǔn)確控制難度大第十三張，PPT

7、共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月栓 塞 材 料明膠海綿明膠海綿是臨床目前應(yīng)用最多最廣的栓塞材料主要特點： 無毒，無抗原性； 來源充沛，價格低廉，制備簡單，適 用于各種血管水平的栓塞； 具有一定的可壓縮性和再膨脹性，易 于注射，栓塞作用可靠； 通常1至3周在體內(nèi)被吸收； 大多數(shù)情況下被作為暫時性血管 閉塞材料使用。第十四張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月GLUTIN SPONGE第十五張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月不銹鋼圈主要特點： 鋼圈尾部或四周有織帶狀物； 放置后一般不發(fā)生移位； 良好的X線下顯影性能。栓塞機制： 機械性栓塞； 織物引起的局部異物反應(yīng)。栓塞作用： 為中央型

8、栓塞材料，易建立側(cè)支循環(huán)。 可用于AVF、Aneurysm血流再分布、 大血管出血、大靜脈曲張栓 塞 材 料第十六張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月彈簧鋼圈（STEEL COIL）第十七張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月聚乙烯泡沫醇（ polyethylene alcohol ， PVA）主要特點： 是一種海綿，但在體內(nèi)不被吸收；摩 察系數(shù)較明膠海綿高； 無毒，組織相容性好； 獨特的可壓縮性和彈性記憶功能， 目前的聚乙烯醇顆粒具有通過比顆 粒直徑更小的血管時變形通過的能 力，且通過后可恢復(fù)原形，這種優(yōu) 異性能拓寬了聚乙烯醇的臨床前景。栓 塞 材 料第十八張，PPT共三十八頁，創(chuàng)

9、作于2022年6月 PVA&Embosphere第十九張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月常見并發(fā)癥穿刺部血腫，多為局部壓迫止血時間短或凝血機制異常所致。嚴(yán)密觀察穿刺部位有無出血情況，預(yù)防止血不徹底、壓迫止血不當(dāng)、肢體移動、穿刺處 血凝塊脫落引起的皮下血腫或大出血。密切觀察穿刺點皮膚有無青紫，紗布有無侵濕，有無 皮下血腫、甚至形成盆腔腹膜后大血腫。術(shù)后做好股動脈穿刺局部加壓包扎，1公斤沙袋持 續(xù)壓迫股動脈穿刺處68小時，護士應(yīng)密切觀察穿刺點有無滲血及血腫形成，保持敷料干燥 ，預(yù)防感染。 栓塞后綜合癥：疼痛，是最常見的副作用，常在栓塞后1小時甚至栓塞中出現(xiàn)，持續(xù)6-12小時左右，長者可持續(xù)

10、數(shù)天到數(shù)月。以下腹痛為主，少部分合并腰痛；若栓塞過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的栓塞劑返流，則可能出現(xiàn)臀部及下肢的疼痛。般術(shù)后68 h下腹疼痛明顯，但由于患者使用自控鎮(zhèn)痛麻醉(PCA)，多能耐受；術(shù)后35 d內(nèi)表現(xiàn)為持續(xù)性或間斷性的下腹痛，部分合并腰骶部酸脹痛、肛門墜脹感，患者有便意感。多因栓塞部位缺血、肌瘤變性腫脹、壞死及包膜牽拉引起。發(fā)熱，部分患者出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，多發(fā)生于術(shù)后5 d內(nèi)，一般不超過38，少數(shù)可達3839多在37.5?？捎伤ㄈ麆?、壞死組織的吸收或感染引起，用一療程抗生素后好轉(zhuǎn)。惡心嘔吐。多發(fā)生于術(shù)后48 h內(nèi)。因栓塞后盆腔缺血性疼痛反射性引 起迷走神經(jīng)興奮。 （4）乏力、疲倦、厭食 多出現(xiàn)在術(shù)后

11、數(shù)天，與壞死組織的吸收有關(guān)，可給中藥調(diào)理。 第二十張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生率約1%，主要有1.動脈破裂，髂內(nèi)動脈許多小分支易被導(dǎo)管導(dǎo)絲損傷。2.動脈痙攣，好發(fā)于使用激素替代療法的患者。3.誤栓和異位栓塞：是動脈內(nèi)栓塞治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥。多見于行髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)時。a.栓塞劑選擇不當(dāng)；b.導(dǎo)管前端未能完全插入病變供血動脈；c.注入栓塞劑時用力過大而致栓塞劑的返流，引起非靶器官組織(如膀胱、直腸、輸尿管)的栓塞、缺血、壞死，d.栓塞的靶動脈與其他器官有側(cè)支循環(huán)可造成異位栓塞,如：栓塞劑通過動靜脈短路進入靜脈，而出現(xiàn)肺部栓塞。如果發(fā)生誤栓或異位栓塞，應(yīng)立即給予擴張血管

12、、抗凝血、激素等藥物，以減少組織梗死的范圍和程度。 4.神經(jīng)損傷 與神經(jīng)營養(yǎng)血管的堵塞和化療藥物的毒性有關(guān)，可造成損傷平面以下感覺和運動障礙。多見于髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)時。5.皮膚損害 多見于髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)時，髂內(nèi)動脈的后去支同時被栓塞，臀部的肌肉及皮膚血供受阻，出現(xiàn)局部的紅腫、硬結(jié)，尤其在骶尾關(guān)節(jié)處最易出現(xiàn)，子宮動脈栓塞時少見，但存在返流時也可出現(xiàn)。 6.不規(guī)則陰道出血。栓塞術(shù)后即可出現(xiàn)少量陰道出血，可能與栓塞子宮供血不足以維持內(nèi)膜生長有關(guān)，患者 術(shù)后均有少量陰道出血，隨后間斷性排出黃白色非膿性分泌物。預(yù)防感染。 7.栓塞后感染 陰道流血和分泌物增多有關(guān)。多見于粘膜下子宮肌瘤壞死、液化、脫落并經(jīng)陰

13、道排出時；也見于栓塞前有感染灶未控制好，或感染灶隱匿未能在術(shù)前發(fā)現(xiàn)和治療，術(shù)后促使感染的發(fā)生。 8.血栓形成。導(dǎo)管過粗、導(dǎo)管在血管內(nèi)停留時間長，導(dǎo)管表面不光滑，使血管內(nèi)膜受損造成血栓形成 ，動脈粥樣硬化斑塊被導(dǎo)管擁下也可形成。術(shù)后注意觀察患者肢體溫度、膚色、足背動脈搏動情況，如發(fā)現(xiàn)肢體冷、蒼白、無脈或脈弱，表示可能為血栓形成。術(shù)后30分鐘觸摸足背動脈搏動1次，6小時后改為每小時一次至24小時。 9.子宮切除 這是子宮動脈栓塞嚴(yán)重的并發(fā)癥。多見于子宮肌瘤介入術(shù)后 第二十一張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 療效評價 經(jīng)皮子宮動脈栓塞術(shù)已成為替代子宮切除術(shù)，治療難治性大出血的一種有效方法，

14、易被育齡患者所接受。對于植入性胎盤和胎盤剝離不全引起的產(chǎn)后大出血行子宮動脈栓塞術(shù)，不但可以很快止血，而且植入或殘留的胎盤因缺血壞死可以經(jīng)陰道自然娩出，避免了子宮切除術(shù)或進一步清宮術(shù)，保留了子宮的完整性。第二十二張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月球囊阻斷術(shù)在胎盤異 常附著中的應(yīng)用第二十三張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月近年來由于剖宮產(chǎn)率的升高，胎盤異常附著( 包 括前置胎盤、胎盤粘連、胎盤植入、穿透性胎盤) 的發(fā)生率明顯升高，與之相關(guān)的產(chǎn)后出血發(fā)生率也隨之上升。異常附著的胎盤血供往往極其豐富，術(shù)中常發(fā) 生致命性出血，嚴(yán)重威脅患者生命。同時由于出血洶涌，術(shù)野暴露困難，給緊急止血的

15、手術(shù)操作帶來難度。 減少術(shù)中出血、迅速有效地制止出血是胎盤異常附著 搶救成功的關(guān)鍵，也是產(chǎn)科醫(yī)生面臨的重要課題。球囊阻斷術(shù)( balloon occlusion) 作為臨時機械性阻斷血供的重要方法引起人們的重視。該技術(shù)在數(shù)字減影 血管造影設(shè)備監(jiān)視下，精確輸送和定位血管內(nèi)球囊， 有助于減少術(shù)中出血，提高手術(shù)安全性。第二十四張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月應(yīng)用范圍 球囊阻斷術(shù)主要針對可能發(fā)生危及產(chǎn)婦生命的致命性大出血的高危人群。常用于胎盤異常附著的患者，如產(chǎn)科前置胎盤引起的出血，尤其適用于兇險性前置胎盤、合并胎盤植入、穿透性胎盤等估計術(shù)中可能發(fā)生不可避免的大出血的患者。第二十五張，PPT

16、共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月2 技術(shù)操作 球囊阻斷術(shù)可以通過經(jīng)腋動脈或經(jīng)股動脈放置 導(dǎo)管。在腹股溝區(qū)經(jīng)股動脈放置導(dǎo)管操作較方便，所以球囊阻斷術(shù)通常選擇經(jīng)股動脈置管。如果剖宮產(chǎn)術(shù)中出現(xiàn)術(shù)前沒有預(yù)料到的大出血，需要術(shù)中緊急置管，暴露腹股溝區(qū)困難，可以選擇經(jīng)腋動脈置管。 目前報道的多數(shù)球囊阻斷術(shù)是在剖宮產(chǎn)術(shù)前安置球囊，以期達到預(yù)防致命性產(chǎn)后出血的目的， 稱為預(yù)防性球囊阻斷術(shù)( prophylactic balloon occlusion) 。進入血管的球囊，可選擇性到達腹主動脈、 髂總動脈、髂內(nèi)動脈等平面。剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出后立即擴張球囊，快速阻斷盆腔血流，達到減少出血量的目的。術(shù)后12 小時鼓

17、勵患者翻身、按摩下肢等，減少動靜脈血栓形成的幾率。術(shù)后第 1 天查血液再灌注損傷標(biāo)志物如磷酸肌酸激酶、磷酸肌酸激酶同工酶和乳酸脫氫酶等，評估患者再灌注損傷程度及風(fēng)險。第二十六張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月3 治療效果 目前多數(shù)報道認(rèn)為，球囊阻斷術(shù)能減少子宮切除的幾率以及減少子宮切除過程中的出血。大多數(shù)作者認(rèn)為球囊阻斷術(shù)能減少產(chǎn)后出血、降低子宮切除率。但仍然存在嚴(yán)重失血和切除子宮的可能，并有形成血栓的可能性。 第二十七張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月4 血管阻斷平面的選擇 目前運用于胎盤異常附著的球囊阻斷術(shù)多選擇髂內(nèi)動脈、髂總動脈或腹主動脈平面。三個水平的球囊阻斷術(shù)各有利弊

18、。腹主動脈阻斷基本上阻斷了絕大部分盆腔血液供應(yīng)，控制出血效果好于髂內(nèi)動脈阻斷，適合于剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)的患者。 腹主動脈置管相對簡單。髂內(nèi)動脈的置管、球囊定位相對困難，而且需要阻斷雙側(cè)動脈，操作時間明顯長于腹主動脈阻斷術(shù)，胎兒和母體放射暴露的時間長于腹主動脈阻斷術(shù)。腹主動脈阻斷術(shù)對孕婦的血流動力學(xué)影響、胎盤循環(huán)的影響可能會明顯高于髂總動脈或髂內(nèi)動脈阻斷術(shù)。而且一旦出現(xiàn)血栓形成，臟器缺血等并發(fā)癥，后果可能比髂總動脈或髂內(nèi)動脈阻斷術(shù)嚴(yán)重。髂總動脈位于腹主動脈分叉下方，具備與阻斷腹主動脈相似的優(yōu)缺點，但相對于阻斷腹主動脈，能顯著降低發(fā)生阻斷平面過高所致腎功能衰竭、卵巢供血不足等風(fēng)險。第二十八張，PPT

19、共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月5 阻斷時間 （1） 髂內(nèi)動脈 kidney 及 Hansch 等推薦在胎兒娩出斷臍后立即擴張動脈球囊，確保胎兒血流動力學(xué)穩(wěn)定的情況下盡量減少子宮出血量，阻斷時間為30 分鐘。Tan 等建議手術(shù)縫合皮膚時恢復(fù)血流，血流阻斷時間約為45 分鐘。 （2） 髂總動脈 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院針對胎盤植入施行髂總動脈球囊阻塞時予以 25 分鐘持續(xù)阻斷。（3） 腹主動脈 一般認(rèn)為阻斷時間不宜過長。北京大學(xué)第三醫(yī)院的臨床經(jīng)驗推薦單次阻斷腹主動脈時間不超過15 30 分鐘，間隔 10 15 分鐘。日本學(xué)者 Andoh 等建議腹主動脈阻斷時間為25 分鐘。一般認(rèn)為腹主動脈為盆腔及下肢供

20、血，所以阻斷時間不宜過長。阻斷平面必須位于腎動脈遠端的腹主動脈，否則易造成腎缺血，引起急性腎功能衰竭。若定位不準(zhǔn)確，腹主動脈球囊安置過低或下移至髂內(nèi)動脈，則可能造成髂內(nèi)動脈破裂。第二十九張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月6 并發(fā)癥 6. 1 射線對胎兒的影響 美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會明確提出: 孕婦短期暴露于 X 射線( 特別是 50 mGy) 并不會增加新生兒畸形及遠期并發(fā)癥的可能性。國際輻射防護委員會( ICP) 認(rèn)為， 吸收劑量 100 mGy 不會造成胎兒任何組織的發(fā)育功能障礙。預(yù)防性置入球囊導(dǎo)管時，時間一般不超過10 分鐘，母體及胎兒暴露時間短，輻射強度小，可認(rèn)為安全可靠。6. 2

21、 血管損傷及動靜脈血栓形成 球囊擴張時壓迫血管內(nèi)膜，時間過長可造成血管內(nèi)膜損傷及動脈血栓形成。因此，術(shù)中選擇適宜球囊，控制球囊擴張的壓力和壓迫時間，有利于避免過度膨脹壓迫所致的血管損傷。一旦發(fā)現(xiàn)動靜脈血栓形成，盡早行溶栓治療。第三十張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月6.3 缺血再灌注損傷 球囊阻斷盆腔血供，會導(dǎo)致組織缺血。通過盡量縮短球囊阻斷時間或間斷擴張球囊，恢復(fù)血供，避免組織長時間缺血。缺血部位可能出現(xiàn)膀胱缺血、坐骨神經(jīng)缺血等。 6. 4 急性腎功能衰竭 腹主動脈球囊阻斷術(shù)中，當(dāng)球囊導(dǎo)管位于腎動脈以上水平，可能發(fā)生腎動脈血流受阻，導(dǎo)致嚴(yán)重急性腎功能衰竭、卵巢供血不足、卵巢功能損害等

22、。 6. 5 穿刺部位損傷 在血管介入術(shù)后予以指壓2小時，沙袋壓迫 4 小時，可有效避免發(fā)生嚴(yán)重穿刺部位損傷。 6. 6 球囊導(dǎo)管阻斷失敗或置入失敗 6. 7 導(dǎo)管導(dǎo)絲折斷 若發(fā)生導(dǎo)管導(dǎo)絲折斷，則積極配合血管外科取出。第三十一張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月對于腹主動脈球囊阻 斷時球囊的選擇上，因為兇險性前置胎盤術(shù)前可行超聲檢查及 MRI等，通?？闪私飧怪鲃用}直徑，這就為術(shù)中選擇球囊的大小提供了依據(jù)，通常選擇比測量的直徑大1 2 mm。根據(jù)國內(nèi)文獻報道，國人女性的腎下腹主動脈直徑在12 16 mm，所以選擇球囊的大小在 14 18 mm 范圍基本可以滿足臨床需要。第三十二張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月腹主動脈球囊阻斷術(shù)方法 采用 Siemens PLUS 血管機，患者右側(cè)腹股溝區(qū)消毒鋪巾，局麻下，采用 Seldinger 技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈，插入導(dǎo)管鞘。 腹主動脈球囊阻斷術(shù):穿刺股動脈插入8F導(dǎo)管鞘，通過鞘管引入5F 豬尾巴導(dǎo)管行腹主動脈造影，了解腹主動脈形態(tài)，雙側(cè)腎動脈開口