肱骨髁上骨折臨床診療規(guī)范樣本

1、肱骨髁上骨折臨床診療規(guī)范樣本定義 肱骨髁上骨折主要是指肱骨內(nèi)外髁上下 2cm 范圍內(nèi)的骨折，多發(fā)生于312 歲的兒童。骨折線常通過鷹嘴窩，大部分屬于囊外骨折，但也有前或后側關節(jié)囊破裂者，內(nèi)側柱易粉碎、塌陷，肘內(nèi)翻的發(fā)生機率較高。診斷依據(jù) 一、病史多發(fā)生于 312 歲兒童，有明顯的外傷史。二、癥狀和體征1 、傷后肘部腫脹、疼痛、功能障礙，髁上處有畸形、骨擦音（感）或異常活動，肘三角關系正常。2、注意檢查腕手部的感覺、運動，有無“垂腕” 、 “爪形”及 “猿形” 手畸形， 以判斷是否合并橈、 尺或正中神經(jīng)損傷。3、注意有無血管損傷的“5P”征。4、皮下有瘀血斑或觸及近折端骨茬者，謂“潛在開放性骨折

2、” ，說明損傷和移位嚴重。5、青枝嵌插型骨折以髁上處環(huán)周擠壓疼為主要體征。三、特殊檢查對合并血管、神經(jīng)損傷者，可作彩色多普勒、肌電圖等檢查，以明確診斷。四、輔助檢查X 線正側位片即可確定骨折類型。必要時 CT 、 MRI 檢查確診。五、鑒別診斷1 、肱骨髁上骨折與肱骨髁間骨折的鑒別肱骨髁間骨折多見于成人，兒童甚少。其X 線特點可見內(nèi)、外髁間距增寬，并且內(nèi)外髁之間有異?；顒蛹肮遣烈簦ǜ校?，嚴重者猶如“一袋子碎骨頭” ，對肘關節(jié)功能影響較大。低齡兒童的滑車骨骺尚未骨化，通過髁間的折線不能從X 線片上直接看到，診斷比較困難。對于疑難病例可行CT 、MRI 檢查確診。2、肱骨髁上骨折與肱骨遠端骨骺分

3、離的鑒別依據(jù) X 線片二者不難鑒別。 僅當干骺端骨片范圍太小不清時，二者才會混淆，此時，應結合復位后的 X 線片所見，然后做出診斷。這類誤診對治療雖無影響，但具有統(tǒng)計學意義，臨床亦應注意。3、肱骨髁上骨折與肘關節(jié)后脫位的鑒別主要與伸直型肱骨髁上骨折相鑒別，雖都呈“靴樣”畸形，但脫位多見于 10 歲以上的較大兒童和成人，肘部腫脹較輕并有彈性固定，肘三角關系失常，有時可觸及向前移位的光滑的肱骨下端，或向后上脫位的橈骨小頭及尺骨鷹嘴尖， X 線片可確定診斷，并明確是否合并有骨折。證候分類 根據(jù)受傷機制的不同，可分為伸直型和屈曲型兩種，根據(jù)側方移位的區(qū)別，又都可以再分為尺偏型和橈偏型。但臨床仍以伸直尺

4、偏型最為多見，青枝嵌插型不容忽視。治療 一、非手術治療（一）手法整復固定法1、適應證：大部分肱骨髁上骨折均適于手法整復和外固定。2、整復方法：復位時應特別注意矯正遠折端的尺偏移位、尺側傾斜嵌插、以及內(nèi)旋移位，以預防肘內(nèi)翻。一般勿需麻醉，必要時可采用臂叢神經(jīng)阻滯或全麻?；颊哐雠P于配有“C”型臂X線透視機的硬板整復床上（不透視，整復固 定后拍片復查亦可），復位順序可按矯正旋轉移位側方移 位-前后移位-側方移位進行，采用拔伸牽引、推擠提按、 屈伸收展、旋轉外翻等手法即可復位。但因損傷機制、骨折類型、移位程度、以及病人年齡、體質等的差異，要辯證施法。3、固定方法：可通過觸摸肘后三角與上臂軸線的關系和擠

5、壓內(nèi)外上髁嵴的形態(tài)，來確定骨折的對位情況，判斷遠折端有無尺偏、尺傾和旋轉；再通過肘關節(jié)屈曲角度及有無抵阻，來判斷前后移位矯正情況。通過X 線透視核對骨折對位情況更佳，務必使骨折復位滿意后，方可進行外固定。新鮮肱骨髁上骨折一般容易閉合復位，唯不易保持，尤其是遠折端的尺偏尺傾最易反彈復發(fā)， 因此， 外固定方法種類較多，常用的有小夾板超肘固定，撬式架固定，石膏固定，經(jīng)皮穿針固定等。醫(yī)者應根據(jù)病情和自已的熟練程度靈活掌握。（二）牽引整復固定治療1、適應證：骨折時間較久，軟組織腫脹嚴重，或有水泡形成，不能進行手法復位外固定，或不穩(wěn)固性骨折患者。待腫脹消減或情況改善后據(jù)情及時改用其它有效的復位和固定方法。

6、2、操作方法：常用的牽引療法有以下幾種。 （ 1）尺骨鷹嘴牽引：于尺骨鷹嘴背側嵴前方 1cm 處由內(nèi)向外穿針，屈肘90和肩前屈上舉90牽引，重量13kg,時間12周，骨折復位后及時用小夾板或石膏固定。目前鷹嘴牽引已較少應用。 （ 2 ）皮膚牽引：這是一種安全有效的方法，適用于遠側骨折段較小，整復后不易固定的不穩(wěn)定骨折，以及骨骺滑脫骨折。膠布自髁上處沿前臂前后或內(nèi)外側粘妥，外用紗布繃帶纏繞，于手指末梢用擴張板撐開，置患肢于外展、外旋位床旁牽引，重量12kg ， 710 天折端粘連后，手法進一步矯正殘余成角，夾板或石膏管型固定。三、手術方法1、適應癥：骨折合并血管神經(jīng)損傷，骨折經(jīng)手法復位后仍有“

7、5P”征者。手法復位失敗者。病人家屬要求 手術解剖復位者。開放性骨折，清創(chuàng)的同時行內(nèi)固定。陳舊骨折出現(xiàn)肘內(nèi)翻畸形者。2、操作方法：患者取仰臥位，單純切開復位者患肢置于體側或胸前均可，需要探查肱動脈及正中神經(jīng)者，患肢需外展7080 置于側臺上。按臨床應用率，依次有外側、后側和前側途徑。無論取何種途徑，均應清理干凈骨折端及增生骨痂，復位前充分牽引 12 分鐘，直視下利用閉合整復時的屈、伸、收、展等動作，使骨折解剖復位，恢復正常的前傾角，遠折端無內(nèi)旋。為預防肘內(nèi)翻，外側近端骨質可咬去0.30.5 cm ，不要將遠折端外移來預防肘內(nèi)翻。骨折復位滿意后，用直徑2mm 的克氏針，從遠、近折段外側進針交叉穿

8、針、皮外張力固定。利用克氏針自身的彈力，對骨折端外側持續(xù)縱向加壓和使內(nèi)側張開，此時可發(fā)現(xiàn)外側骨折線嵌合更加緊密，既有利于骨折愈合，又可預防肘內(nèi)翻。術后屈肘90前臂旋后30位前后石膏托外固定。四、藥物治療（一）中藥治療按骨折三期辨證用藥，只是骨骺滑脫多見于嬰幼兒，應以方便口服和外用為主。早期腫脹嚴重，以活血行氣為則，用小兒活血止痛沖劑；若腫脹起水泡，或合并發(fā)熱者，為瘀血化熱，以活血清熱為則，用小兒清熱解毒沖劑。中后期腫痛已消，者宜接骨續(xù)損，用小兒接骨沖劑。（二）西藥治療開放復位內(nèi)固定者，術前半小時預防性應用抗菌藥物，一般不超過3 天。五、康復治療早中期以腕、手和肩關節(jié)主動活動為主，去除固定后加強肘關節(jié)的自主鍛煉。因患兒年幼，家長可輕微協(xié)助肘關節(jié)的伸屈，但應在環(huán)耍中達到鍛煉目的，以不因疼痛而哭泣流涕和肘部再度腫脹為原則。必要時可配合外洗藥、展筋酊等舒筋活絡，以助功能恢復。療效評定標準