護(hù)理不良事件分析與對(duì)策課件

1、護(hù)理不良事件 分析與對(duì)策 主要內(nèi)容4123護(hù)理不良事件相關(guān)概念臨床常見(jiàn)護(hù)理不良事件護(hù)理不良事件原因分析護(hù)理不良事件防范對(duì)策國(guó)際國(guó)內(nèi)患者安全現(xiàn)狀文獻(xiàn)報(bào)道，在美國(guó)、加拿大、新西蘭、澳大利亞、英國(guó)等國(guó)，住院患者發(fā)生醫(yī)療事故的比例在2.9%16.6%，其中導(dǎo)致患者死亡占3%13.6%，2.616.6%導(dǎo)致患者永久傷殘，而這些事故中的27%51%是應(yīng)該可以預(yù)防的。美國(guó)：每年約4400098000 的人因?yàn)獒t(yī)療行為死亡。英國(guó)：住院患者中不良事件發(fā)生率約10%。澳大利亞：住院患者不良事件發(fā)生率約 16.6%。新西蘭：不良事件發(fā)生率也高達(dá)10%。加拿大：不良事件發(fā)生率也高達(dá)10%。總之，美國(guó)、英國(guó)、澳州、新西

2、蘭及加拿大等國(guó)家、對(duì)于病人安全的問(wèn)題，陸續(xù)規(guī)劃相關(guān)措施與政策，以保障病人的就醫(yī)安全，已成為近年來(lái)歐美國(guó)家最重視的議題。國(guó)際國(guó)內(nèi)患者安全現(xiàn)狀國(guó)際國(guó)內(nèi)患者安全現(xiàn)狀我國(guó)每年因藥物不良反應(yīng)而住院治療者在500萬(wàn)人次，約19.2萬(wàn)人因此死亡構(gòu)成嚴(yán)重的不良反應(yīng)者占13%。護(hù)士條例于2008年1月23日經(jīng)國(guó)務(wù)院第206次常務(wù)會(huì)議通過(guò)，由溫家寶總理簽署第517號(hào)國(guó)務(wù)院令公布，自2008年5月12日起施行。中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法已由中華人民共和國(guó)第十一屆全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第十二次會(huì)議于2009年12月26日通過(guò)，中華人民共和國(guó)主席令自2010年7月1日起施行。與“護(hù)理安全管理”相關(guān)的文獻(xiàn)總量年度變化規(guī)

3、律圖由此可見(jiàn)，護(hù)理安全管理日益受到管理者的重視。加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，保障病人安全刻不容緩！護(hù)理不良事件相關(guān)概念護(hù)理不良事件：是指在護(hù)理過(guò)程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件。護(hù)理安全：是指在實(shí)施護(hù)理的全過(guò)程中，患者不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍以外的心理，機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。護(hù)理不良事件相關(guān)概念護(hù)理不良事件分級(jí)（香港醫(yī)管局） 0 級(jí)：事件在執(zhí)行前被制止級(jí)：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。級(jí)：輕微傷害，生命體征無(wú)改變，需進(jìn) 行臨床觀察及輕微處理。級(jí)：中度傷害，部分生命體征有改變，需進(jìn)一步臨床觀察及簡(jiǎn)單處理。級(jí)：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護(hù)理級(jí)

4、別及緊急處理。級(jí)：永久性功能喪失。級(jí)：死亡。護(hù)理不良事件相關(guān)概念下列護(hù)理不良事件分幾級(jí)？1)口服藥錯(cuò)發(fā)，未造成后果。 2)靜脈注射藥外漏，5cm面積10cm，造成病人痛苦，但無(wú)嚴(yán)重后果。 3)留取標(biāo)本溶血，造成病人血液浪費(fèi)，造成治療延后。 4)病人發(fā)生壓瘡：度壓瘡。 5)執(zhí)行醫(yī)囑：沒(méi)有及時(shí)執(zhí)行，影響療效，延長(zhǎng)療程。 護(hù)理不良事件相關(guān)概念上報(bào)范圍：1.可疑上報(bào)：只要護(hù)士不能排除事件的發(fā)生與護(hù)理行為無(wú)關(guān)就報(bào)。2 .瀕臨事件上報(bào)：有些事件雖然當(dāng)時(shí)并未造成傷害，但根據(jù)護(hù)理人員的經(jīng)驗(yàn)，再次發(fā)生同類事件的時(shí)候，可能會(huì)造成患者的傷害，也需要上報(bào)。護(hù)理不良事件相關(guān)概念 上報(bào)程序 防范措施 總結(jié)分析討論尋找問(wèn)題

5、根源 提出整改措施 分析討論原因 填寫不良事件報(bào)告單24小時(shí)內(nèi)及時(shí)逐級(jí)上報(bào)封存有關(guān)物品、送檢及時(shí)糾正將危害降到最小密切觀察患者病情變化出現(xiàn)護(hù)理不良事件后臨床常見(jiàn)護(hù)理不良事件 給藥錯(cuò)誤1病人跌倒墜床2發(fā)生壓瘡3管路脫出45意外傷害 自殺6操作失誤臨床常見(jiàn)護(hù)理不良事件（案例）給藥內(nèi)容錯(cuò)誤：1、術(shù)前用魯米那錯(cuò)用成阿托品，當(dāng)班護(hù)士違反操作規(guī)程，未核對(duì)醫(yī)囑，對(duì)學(xué)生帶教未做到放手不放眼，造成術(shù)前針注射錯(cuò)誤，雖然未造成后果，但存在很大風(fēng)險(xiǎn)，假如是青光眼病人后果不堪設(shè)想。、新病人醫(yī)囑甘油果糖500ml+地米10mg,加藥護(hù)士從自備藥中取用。下午治療班護(hù)士領(lǐng)藥后，發(fā)現(xiàn)地米多支，而非那根少支，當(dāng)天并無(wú)病人使用非那

6、根，空安瓶已被工人收走無(wú)法取證，病人無(wú)任何不良反應(yīng)，當(dāng)事人對(duì)事件不能充分肯定。臨床常見(jiàn)護(hù)理不良事件（案例）給藥時(shí)間錯(cuò)誤：1、夜間12點(diǎn)的輸液當(dāng)成下午用藥，提前加藥，造成浪費(fèi)。2、q8h輸液夜間1次遺忘。給藥劑量錯(cuò)誤：1、一老年患者醫(yī)囑口服保心丸2粒tid，管床護(hù)士對(duì)病人及家屬均進(jìn)行了宣教，但晨間核對(duì)時(shí)發(fā)現(xiàn)病人服了1小瓶（42粒）。2、一五官科病人術(shù)前肌注阿托品，把10毫克的當(dāng)成1毫克使用。臨床常見(jiàn)護(hù)理不良事件（案例）多給藥：垂體后葉6個(gè)單位，上一班未交班，下一班重復(fù)用錯(cuò)給藥：15床的尼群地平發(fā)給了5床。臨床常見(jiàn)護(hù)理不良事件（死亡案例）案例1、 2000年2月16日13點(diǎn)，高知紅十字醫(yī)院的一名護(hù)

7、士為一位69歲的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的靜脈滴注通路，輸液按計(jì)劃進(jìn)行。可是在17日1點(diǎn)10分，護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者呼吸、心跳停止，究其原因發(fā)現(xiàn)輸液管與靜脈留置管分離、脫節(jié)，大量血液從靜脈留置管流出，醫(yī)護(hù)人員立即將患者移往ICU，但患者終因失血過(guò)多死亡。 臨床常見(jiàn)護(hù)理不良事件（死亡案例）案例2、2000年3月2日20點(diǎn)，一位患神經(jīng)系統(tǒng)疾患的17歲女性患者在京都大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院酒精中毒死亡。原因如下：2月28日18點(diǎn)，一位20多歲的護(hù)士發(fā)現(xiàn)該患者使用的蒸餾水（用于人工呼吸機(jī)加濕器）已用完，便予以更換?？伤e(cuò)將酒精當(dāng)作蒸餾水放于患者床下，各班護(hù)士每隔2h為患者 用注射器抽吸數(shù)十毫升加入加濕器，

8、就這樣直到患者出現(xiàn)發(fā)熱等感染癥狀且病情急劇惡化時(shí)，一位護(hù)士于3月4日23點(diǎn)才解明原因。此時(shí)，時(shí)間已過(guò)了53h，錯(cuò)誤操作也經(jīng)過(guò)了數(shù)名護(hù)士之手，加入的酒精約600700ml，由于未能及時(shí)采取酒精中毒治療措施，患者不幸死亡。臨床常見(jiàn)護(hù)理不良事件（死亡案例）案例3、 2000年3月21日，一位死于札幌市中村紀(jì)念醫(yī)院的患者的死因已被查明。1998年1月13日早晨，護(hù)士在為這位72歲晚期癌癥患者經(jīng)鼻飼管注入口服抗癌藥時(shí)，未經(jīng)鼻飼管注入，而誤注入該患者靜脈滴注通路，致使患者發(fā)生急性呼吸衰竭，于注藥后1h死亡。臨床常見(jiàn)護(hù)理不良事件（死亡案例）案例4、 2000年4月9日8點(diǎn)45分神奈川縣東海大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院

9、的一名護(hù)士在給一位一歲半的女患兒推注口服藥液時(shí)（共7種藥物，溶解后約5ml的量），同樣未經(jīng)鼻飼管注入，而誤注入患兒的靜脈滴注通路，致使患兒于次日19點(diǎn)29分死亡。臨床常見(jiàn)護(hù)理不良事件（死亡案例）案例5、 2000年4月9日，一位死于神戶市真星醫(yī)院的患者的死因也被確定，2000年1月23日16點(diǎn)一位76歲的女性患者接受了值班護(hù)士為她進(jìn)行鼻飼營(yíng)養(yǎng)處置，可這位護(hù)士誤將經(jīng)鼻飼管注入的營(yíng)養(yǎng)液400ml，注入了患者的靜脈滴注通路，19點(diǎn)，患者呼吸停止，20點(diǎn)死亡。臨床常見(jiàn)護(hù)理不良事件（死亡案例）案例6、 2000年4月21日，大阪國(guó)立療養(yǎng)所松江醫(yī)院的一位護(hù)士被島根縣警察局和松江署疑有技術(shù)操作失誤致死人命上

10、訴到地方檢查院。原因是1995年5月20日2點(diǎn)10分，該護(hù)士在給一位使用人工呼吸的女患者添加加濕器蒸餾水時(shí)，由于操作失誤連結(jié)，導(dǎo)致空氣不能流動(dòng)，患者于操作后5min死于急性呼吸衰竭。臨床常見(jiàn)護(hù)理不良事件（死亡案例）案例7、 2000年4月22日7點(diǎn)30分，在島根縣有 一個(gè)名叫“籮屋”的特別養(yǎng)護(hù)老人院，一名職員在給一位70歲的男性患者提供早餐鼻飼營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，誤將營(yíng)養(yǎng)液滴入了留置于患者氣管的管道，約1h后護(hù)士前來(lái)巡視病房，待發(fā)現(xiàn)有誤時(shí)，營(yíng)養(yǎng)液已進(jìn)入患者 肺內(nèi)200ml，當(dāng)時(shí)立即將患者轉(zhuǎn)往大阪松江市內(nèi)的 醫(yī)院，截止4月25日患者生命垂危。臨床常見(jiàn)護(hù)理不良事件（死亡案例）案例8、 2000年5月10日，

11、在札幌市中村紀(jì)念醫(yī)院一位62歲的腦出血女性患者，由于護(hù)士錯(cuò)誤輸血而死亡。4月24日17點(diǎn)15分，護(hù)士在給該患者輸血前沒(méi)有注意到這個(gè)病房的床位發(fā)生了變化，錯(cuò)誤將其他患者備用的“A”型血液輸給了本來(lái)是“B”型血的該患者，當(dāng)這位護(hù)士發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，血液已被輸入約50ml，結(jié)果該患者因急性腎功能衰竭16d之后死亡。臨床常見(jiàn)護(hù)理不良事件（死亡案例）案例9、 2000年5月25日，在千葉縣縣立東金醫(yī)院，一位患腎臟病的60歲男性患者，和平時(shí)一樣從早晨開(kāi)始接受血液透析治療。由于護(hù)士錯(cuò)誤連接了透析裝置，導(dǎo)致大量空氣進(jìn)入患者體內(nèi)（尸檢診斷為空氣栓塞），該患者于17時(shí)死亡。臨床常見(jiàn)護(hù)理不良事件（死亡案例）案例10、 2

12、000年5月25日，一位62歲的急性顱內(nèi)出血男性患者，在大阪府石切生喜醫(yī)院，由于供給氧氣的通路被阻斷而發(fā)生急死。5月25日17時(shí)30分，患者的長(zhǎng)女發(fā)現(xiàn)護(hù)士給患者換完尿布后，供氧裝置的管道已脫開(kāi)，隨即患者于1h后死亡。護(hù)理不良事件原因分析 導(dǎo)致原因？ 設(shè)備和環(huán)境因素人員因素管理因素患者因素技術(shù)因素 護(hù)理人員因素1、專業(yè)技術(shù)因素2、工作責(zé)任心3、法律意識(shí)4、服務(wù)態(tài)度5、護(hù)患溝通問(wèn)題6、缺乏預(yù)見(jiàn)性護(hù)理程序 的能力1、病人家屬維權(quán)意識(shí)過(guò)強(qiáng)2、病人要求過(guò)高3、對(duì)疾病缺乏正確的認(rèn)識(shí)病人因素管理因素、思想教育不到位，安全意識(shí)不強(qiáng)；、規(guī)章制度的不健全、不完善，對(duì)職責(zé)、制度、常規(guī)的督促檢查不到位；、業(yè)務(wù)技能水平

13、低，對(duì)新護(hù)士、進(jìn)修及實(shí)習(xí)護(hù)士的業(yè)務(wù)培訓(xùn)及新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開(kāi)展等方面的訓(xùn)練未能及時(shí)跟上；、管理不力、要求不嚴(yán)，未認(rèn)真履行好管理者的職責(zé)，對(duì)工作各個(gè)不安全的環(huán)節(jié)缺乏預(yù)見(jiàn)性，未及時(shí)主動(dòng)采取措施或采取的措施不力。 1、設(shè)備方面：如果設(shè)備缺乏、性能不好、不配套或?qū)π乱M(jìn)設(shè)備不了解，特別是急救物品器材不到位或故障，都會(huì)影響護(hù)理技術(shù)的正常發(fā)揮，影響搶救及治療工作。2、物品方面：護(hù)理物品質(zhì)量差或數(shù)量不足，也是不安全的因素之一，常見(jiàn)的現(xiàn)象有輸液器的漏液、甚至導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)。3、藥品方面：藥品的質(zhì)量、有效期、名稱不清也會(huì)造成不安全。物質(zhì)因素、設(shè)施及布局：醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施，病區(qū)物品配備和布局不當(dāng)也潛在著不安全因素。如急救

14、室的位置，病室插線板的位置，地面過(guò)滑，床旁無(wú)護(hù)欄造成跌傷等；、環(huán)境污染：環(huán)境污染所致的不安全因素，常見(jiàn)于消毒隔離不嚴(yán)導(dǎo)致的院內(nèi)交叉感染；、危險(xiǎn)品管理：醫(yī)用危險(xiǎn)品管理及使用不當(dāng)，如氧氣、毒麻限劇藥品、高壓蒸氣鍋爐等潛在的不安全因素。環(huán)境因素護(hù)理不良事件原因分析（舉例）第三季度不良事件類型圖1 不良事件類型圖（藥物事件14起、管道事件8起、跌倒事件4起、傷害事件10起、手術(shù)事件1起、其它事件9起）護(hù)理不良事件原因分析（舉例）第三季度不良事件分布圖2 不良事件分布圖（內(nèi)科32起、外科14起）（9區(qū)3、10區(qū)1、11區(qū)3、12區(qū)4、13區(qū)3、15區(qū)7、16區(qū)4、17區(qū)5、18區(qū)2、20區(qū)2、21區(qū)2、

15、手1、急診1、產(chǎn)1、血透3、西外2、西內(nèi)3）護(hù)理不良事件原因分析（舉例）藥物不良事件系統(tǒng)因素環(huán)境因素個(gè)體因素藥品因素其他因素治療時(shí)間人不在科室之間交接不清護(hù)士粗心大意查對(duì)流于形式藥名相似同種藥品不同劑量治療本書(shū)寫模糊醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄錯(cuò)誤核對(duì)方式不正確不按規(guī)范辦事護(hù)理不良事件原因分析（舉例）跌倒不良事件系統(tǒng)因素環(huán)境因素個(gè)體因素設(shè)備因素其他因素看護(hù)不周衛(wèi)生間床邊、夜間老人小兒衛(wèi)生間潮濕老人固執(zhí)小兒好動(dòng)護(hù)理不良事件原因分析（舉例）管道不良事件系統(tǒng)因素環(huán)境因素個(gè)體因素設(shè)備因素其他因素家屬看護(hù)不力教育無(wú)效夜間是管道事件的高發(fā)時(shí)段病人煩躁尿道口松膠布固定不妥未采取預(yù)見(jiàn)性措施護(hù)理不良事件的危害 增加病人痛苦 增加病

16、人費(fèi)用 影響醫(yī)院效率 影響醫(yī)院信譽(yù)護(hù)理不良事件防范對(duì)策（一）健全質(zhì)量控制體系，做到“三落實(shí)”。1、組織落實(shí)：健全護(hù)理部大科護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)質(zhì)控體系，明確職責(zé)、范圍和要求。2、制度落實(shí)：完善制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案、工作流程等，有章可循，有據(jù)可依。3、監(jiān)督落實(shí)：嚴(yán)把環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中的疏漏，建立有效機(jī)制，保證制度落實(shí)。護(hù)理不良事件防范對(duì)策（二）抓基礎(chǔ)質(zhì)量環(huán)節(jié)，從根源上消除安全隱患1、提高護(hù)士的安全意識(shí)：持續(xù)有效的安全教育，堅(jiān)持以病人為中心的理念，對(duì)患者的姓名、年齡、性別、診斷、用藥、護(hù)理措施等做到心中有數(shù)。2、建立良好的護(hù)患關(guān)系：增進(jìn)彼此溝通，確保措施及時(shí)，經(jīng)常征求患者意見(jiàn)，及時(shí)為患者診治。提

17、升護(hù)理品質(zhì)，優(yōu)化護(hù)患關(guān)系。護(hù)理不良事件防范對(duì)策3、提高護(hù)士的業(yè)務(wù)素質(zhì)：加強(qiáng)護(hù)士的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。新入職、1年內(nèi)護(hù)士、分層次培訓(xùn)。4、合理配置護(hù)理人力：數(shù)量、質(zhì)量、排班。護(hù)理不良事件防范對(duì)策（三）加強(qiáng)缺陷控制，注重“五個(gè)重點(diǎn)”重點(diǎn)科室：ICU、急診、手術(shù)室、產(chǎn)科重點(diǎn)環(huán)節(jié)：病人交接、病人正確識(shí)別、藥品管理、病人管道管理、重點(diǎn)時(shí)段：夜班、連班、節(jié)假日重點(diǎn)病人：手術(shù)、危重、高齡重點(diǎn)員工：實(shí)習(xí)、進(jìn)修、新護(hù)士護(hù)理不良事件防范對(duì)策（四）統(tǒng)一各種護(hù)理標(biāo)識(shí)，防范差錯(cuò)事故護(hù)理安全標(biāo)識(shí)護(hù)理管道標(biāo)識(shí) 護(hù)理不良事件防范對(duì)策（五）護(hù)理不良事件上報(bào)與分析“亡羊補(bǔ)牢”不良事件上報(bào)無(wú)懲罰原則，鼓勵(lì)上報(bào)不良事件每周通報(bào)發(fā)生的不良事件每

18、季度召開(kāi)護(hù)理不良事件分析會(huì)，匯總分析、提出改進(jìn)措施護(hù)理不良事件防范對(duì)策（六）建立有效的系統(tǒng)醫(yī)囑錄入系統(tǒng)，減少中間環(huán)節(jié)自動(dòng)配藥系統(tǒng)，減少人為影響條形碼系統(tǒng)，減少識(shí)別錯(cuò)誤護(hù)理不良事件防范對(duì)策（七）全員參與，樹(shù)立團(tuán)隊(duì)精神加強(qiáng)溝通：醫(yī)護(hù)、護(hù)護(hù)、護(hù)患加強(qiáng)核對(duì)：落實(shí)“三查七對(duì)”加強(qiáng)協(xié)作：互相補(bǔ)臺(tái)加強(qiáng)學(xué)習(xí)：及時(shí)了解新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新知識(shí)護(hù)理不良事件防范對(duì)策（八）規(guī)范管理 嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦贫?合理的工作流程 合法的工作習(xí)慣規(guī)范關(guān)鍵過(guò)程管理：核對(duì)制度、輸血制度、交接班制度規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑安全用藥：制定安全用藥管理規(guī)定 應(yīng)用特殊高危藥品標(biāo)識(shí) 規(guī)范高危藥品的存放 毒麻藥品管理 護(hù)理不良事件防范對(duì)策（九）安全管理納入病房的目標(biāo)管理 護(hù)士長(zhǎng)采取科學(xué)管理的方法，進(jìn)行恰當(dāng)?shù)娜肆Y源管理，既要保證人員充足，又要避免護(hù)士長(zhǎng)期處于緊張疲勞狀態(tài)而發(fā)生差錯(cuò)事故。 開(kāi)展新項(xiàng)目、使用新儀器，組織全體護(hù)士學(xué)習(xí)掌握。 科室建立健全交接班前自查制度