哮喘治療及吸入裝置課件

1、哮喘治療現(xiàn)狀及吸入裝置廣東省人民醫(yī)院李文仲全球哮喘患者已達(dá)3億 “Global Burden of Asthma”, Masoli M et al. Global Initiative for Asthma (GINA), 2019 是一種慢性的氣道炎癥許多細(xì)胞及組分在哮喘疾病中起作用慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)的增加，伴隨反復(fù)的喘息，咳嗽及呼吸困難分布廣泛的，易變的，經(jīng)常是可逆的氣流受限支氣管哮喘Kardos ERS 2019Chetta et al. Chest. 2019; 111:852-857.嚴(yán)重、中度、輕度哮喘病人和健康者上皮下層的個(gè)體和平均厚度302520151050嚴(yán)重 (n=6)

2、中度 (n=14)輕度 (n=14)健康者(n=8)p0.01p0.003# p0.001, 健康者vs哮喘病人.氣道重塑: 輕度哮喘也會(huì)發(fā)生氣道重塑 上皮下層厚度 (m)Ninan and Russel, Arch. Dis. Child, 1992哮喘的控制差對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育有很大影響在開始使用吸入激素以前哮喘控制的狀況-2.5生長(zhǎng)速率平均差SD (Z) score好中等差-1.5-0.50.5Data = Mean with 95% CI好 vs 差p=0.003好 vs 中等p=0.004中等 vs 差Not significant兒童因哮喘死亡的情況Robertson, Pediatr P

3、ulmonol, 1992嚴(yán)重010203040死亡 (%)中度輕度363133臨床哮喘嚴(yán)重度分級(jí)中國(guó)哮喘疾病死亡率最高：在中國(guó)，每100，000位哮喘患者中有36.7位哮喘患者會(huì)因哮喘死亡。 “Global Burden of Asthma”, Masoli M et al. Global Initiative for Asthma (GINA), 2019 哮喘是一種慢性的氣道炎癥會(huì)影響青少年的生長(zhǎng)發(fā)育在中國(guó)有很高的死亡率氣道炎癥氣道高反應(yīng)氣道重塑哮喘癥狀哮喘的治療選擇但是. . .我們?nèi)绾沃阑颊叩南?炎癥)得到了控制？看肺功能？FEV1？等單一指標(biāo)還是評(píng)估其他指標(biāo)？需要治療多少時(shí)間？

4、哮喘達(dá)到控制需要多少時(shí)間？需要維持多少時(shí)間的治療？哮喘的治療目標(biāo)-最少的(理想，無(wú))哮喘癥狀，包括夜間癥狀最少的(不常有的)哮喘發(fā)作(加重)無(wú)急診就醫(yī)最少(或無(wú))需用 短效2激動(dòng)劑無(wú)活動(dòng)受限，包括運(yùn)動(dòng)PEF變異率 225,000 家庭的篩選8,519 哮喘病人3 大洲16 國(guó)家和地區(qū):Europe*: France, Germany, Italy, Netherlands, Spain, Sweden, UKAmerica* Asia Pacific*: China, Hong Kong, Korea, Malaysia, Philippines, Singapore, Taiwan, Vie

5、tnam* Telephone interviews* Face to face interviewsRabe, Eur Respir J, 2000asthmainamericaLai et al. J Allergy Clin Immunol 2019; 111(2) 263-268炎癥或癥狀是否可以治療84%16%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%中國(guó)僅能治療癥狀炎癥能被控制84%的患者不知道氣道炎癥可以通過(guò)使用吸 入糖皮質(zhì)激素治療或控制目前根據(jù)GINA指南達(dá)到哮喘控制的患者沒(méi)有得到良好控制達(dá)到良好控制Rabe et al. Eur Respir J 20

6、00僅有 5% 的患者目前達(dá)到哮喘的控制哮喘中使用吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）的使用現(xiàn)狀報(bào)告6%9%0%2%4%6%8%10%AIRIAP中國(guó)目前使用患者在中國(guó)，哮喘制約了患者的正常生活在一年中，因哮喘而需要住院或急診治療的患者33%因哮喘而失去就業(yè)機(jī)會(huì)的患者58%因哮喘而無(wú)法進(jìn)行運(yùn)動(dòng)和休閑活動(dòng)的患者79%因哮喘而有睡眠障礙的患者68%因哮喘而改變自己原來(lái)生活方式的患者63%因哮喘而無(wú)法進(jìn)行正常的體力活動(dòng)的患者74%Lai et al. J Allergy Clin Immunol 2019; 111(2) 263-268達(dá)到哮喘的全面控制， 我們需要嗎？今天的兒童哮喘患者“我恨醫(yī)生，我希望我可以

7、很快就回到學(xué)校，和我的同學(xué)一起玩。” 8歲, 小學(xué), 香港他們對(duì)哮喘感到很煩惱，他們想要知道為什么他們必須經(jīng)常去看醫(yī)生，及被父母強(qiáng)迫著用藥呼吸困難，使他們很難入睡 他們渴望參加戶外的游戲或體育運(yùn)動(dòng)他們想和其他孩子一樣去上學(xué)不喜歡和別人“不一樣”Actress Crystal Kwok (L) sits alongside schoolgirls wearing face masks in Hong Kong. Photo by BOBBY YIP. (C) REUTERS 2019. 今天的哮喘治療“哮喘患者，他們希望完全的治愈哮喘。坦白的講，哮喘無(wú)法治愈，但卻可以被控制。 ”瑞金醫(yī)院, 上海

8、, 呼吸科 “看到這么多小孩子有哮喘癥狀，真是可憐，他們無(wú)法作游戲&運(yùn)動(dòng)。但是，哮喘得到控制對(duì)他們來(lái)說(shuō)是關(guān)鍵問(wèn)題 ?！?兒科醫(yī)生, 韓國(guó)患者很難準(zhǔn)確的使用吸入裝置，尤其是 小孩子很信任教育 - 包括，疾病的認(rèn)知和藥物的 依從性的教育是必須的 但要做到很難由于對(duì)治療的忽視或依從性的原因，哮喘的管理作的很差在大眾媒體上的公眾呼聲不高 為什么我們的哮喘患者，要受到如此的折磨？ 而且這些都是可以避免的什么是哮喘的全面控制？?jī)H有 5% 的患者目前達(dá)到控制，而且是松散的哮喘控制的定義11.AIRE, 歐洲對(duì)哮喘防治的認(rèn)識(shí)和實(shí)踐大多數(shù)人（包括醫(yī)生）認(rèn)為這樣已經(jīng)達(dá)到哮喘全面控制了與治療相關(guān)的不良反應(yīng)急診就醫(yī)哮

9、喘加重夜間憋醒清晨 PEF沙丁胺醇使用哮喘癥狀無(wú)?很少?很少?偶爾?80% 大多數(shù)白天?一天一次?一些?與治療相關(guān)的不良反應(yīng)急診就醫(yī)哮喘加重夜間憋醒清晨 PEF沙丁胺醇使用哮喘癥狀無(wú)?很少?很少?偶爾?80% 大多數(shù)白天?一天一次?一些?與治療相關(guān)的不良反應(yīng)急診就醫(yī)哮喘加重夜間憋醒80% 清晨 PEF沙丁胺醇使用哮喘癥狀無(wú)無(wú)每天無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)哮喘的全面控制應(yīng)是全部達(dá)到上述指標(biāo)并必須維持至少2個(gè)月-GOAL 研究中哮喘全面控制的定義哮喘控制的目標(biāo)最少的(理想，無(wú))哮喘癥狀，包括夜間癥狀最少的(不常有的)哮喘發(fā)作(加重)無(wú)急診就醫(yī)最少(或無(wú))需用 2激動(dòng)劑無(wú)活動(dòng)受限，包括運(yùn)動(dòng)PEF變異率20%(接近)正

10、常PEF 最少的(或無(wú))藥物副作用全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA 2019年)對(duì)于哮喘的控制哮喘控制應(yīng)該使用復(fù)合的指標(biāo)進(jìn)行哮喘的評(píng)估。哮喘的全面控制是可以被達(dá)到的GOAL/GINA哮喘的全面控制可以達(dá)到，而且必須被維持哮喘的全面控制: 可以“臨床根除”哮喘癥狀 “Clinical Remission Asthma”哮喘要達(dá)到控制的時(shí)間圖:Woolcock, ERS 2000100 % 改善年月日周無(wú)夜間癥狀PEF amFEV1氣道高反應(yīng) 無(wú)短效2激動(dòng)劑使用吸入裝置及準(zhǔn)納器哮喘藥物的給藥途徑 血循環(huán) 血循環(huán) 肺肺口服注射吸入吸入療法的地位吸入治療是哮喘治療(無(wú)論是急性發(fā)作治療還是維持治療)的首選方法

11、吸入皮質(zhì)激素是哮喘的基本治療給藥途徑對(duì)藥效的影響吸入療法增加療效，減少不良反應(yīng)治療成功的關(guān)鍵吸入速效2激動(dòng)劑：迅速緩解癥狀,急救的主要治療手段吸入激素長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑基本治療吸入療法的現(xiàn)狀吸入療法是目前最有效的哮喘預(yù)防和治療給藥方法普及率 5，普通醫(yī)生，基層醫(yī)生尚未普及病人使用錯(cuò)誤率 7080依從性低6%9%0%2%4%6%8%10%AIRIAP TotalChinaCurrent user吸入方法不準(zhǔn)確-解決辦法使用霧化吸入耐心培訓(xùn)患者準(zhǔn)確使用吸入裝置使用簡(jiǎn)便易學(xué)的裝置反復(fù)指導(dǎo)對(duì)氣霧劑吸入方法正確率的影響正確率廣州呼吸疾病研究所吸入療法的基礎(chǔ)生理基礎(chǔ)-靶器官與外界相通藥物基礎(chǔ)-適合局部起作用

12、的藥物裝置基礎(chǔ)-可以把藥物輸送到靶器官的裝置各年齡適用吸入裝置2歲-霧化吸入或pMDI+帶面罩的儲(chǔ)霧罐4歲-可使用干粉吸入器(準(zhǔn)納器)7歲-pMDI，但常有技術(shù)錯(cuò)誤，應(yīng)詳細(xì)指導(dǎo)不同年齡段兒童的吸入治療理想的吸入器應(yīng)具備的特點(diǎn)在不同吸氣流速下輸送藥物效能高，重復(fù)性好使用方便體積小易于攜帶可以儲(chǔ)存多劑量經(jīng)濟(jì)實(shí)用有計(jì)數(shù)裝置Wolff and Niven. J Aerosol Med. 1994;7:89-106.Schlaeppi et al. Br J Clin Pract. 2019;50:14-19.吸入裝置的種類pMDI (定量壓力氣霧劑)CFC ; HFA(四氟乙烷)pMDI+ Space

13、r (氣霧劑+儲(chǔ)霧罐)Dry Power Inhaler (干粉吸入器)Nebulizer(霧化器)干粉吸入裝置的種類單劑量Spinhaler； Rotahaler多劑量碟式吸入器(Diskhaler)準(zhǔn)納器(Accuhaler ； Diskus )儲(chǔ)存劑量型都保 ；Easyhaler不同吸入裝置的比較7Assi & Chrystyn. J Pharm Pharmacol 200000123456891020406080100吸氣流速 (L/min)120Easyhaler Turbuhaler Diskus(準(zhǔn)納器)壓力下降 (cm H2O1/2)準(zhǔn)納器 具有低的內(nèi)在阻力，患者容易經(jīng)裝置將藥

14、物吸出不同吸入裝置的內(nèi)在阻力比較 Inhalator準(zhǔn)納器比都保吸氣阻力低 兒科病人 (n = 58, 4 - 15歲)平均 PIF (L/min)113 (50-150)81 (35-140)使用準(zhǔn)納器的病人吸氣流速均 30升/分.38%使用都保的病人吸氣流速 60升/分.Kamps et al ATS 2019準(zhǔn)納器都保吸入裝置內(nèi)在阻力小結(jié)吸入裝置阻力越小，病人需要花費(fèi)的力量就越小從而更容易將藥物吸入準(zhǔn)納器 具有低的內(nèi)在阻力，患者更容易經(jīng)裝置將藥物吸出，更適合吸氣流速低的兒童使用02040608010012030507090110最大吸氣流速PIF (L/min)激素射出劑量( TED )

15、(占標(biāo)定劑量百分比%)布地耐德/福莫特羅 M3 都保; R2=0.27; p=0.011Gustafsson et al. Eur Respir J 2019 TED, 總輸出劑量 R2, 相關(guān)系數(shù) 準(zhǔn)納器輸出劑量高度恒定且不依賴最大吸氣流速舒利迭準(zhǔn)納器 ; R2=0.01; p=ns準(zhǔn)納器和M3型都保在4歲兒童釋藥劑量的比較02040608010030507090110最大吸氣流速PIF (L/min)輸出的細(xì)小顆粒( FPD) (占標(biāo)識(shí)劑量% )120FPD, 理想細(xì)小顆粒; R2, 相關(guān)系數(shù)Gustafsson et al. Eur Respir J 2019Budesonide/for

16、moterol M3 Turbuhaler; R2=0.21; p=0.023Seretide Diskus; R2=0.03; p=ns準(zhǔn)納器和M3型都保在4歲兒童釋藥劑量的比較準(zhǔn)納器輸出的細(xì)小顆粒高度恒定且不依賴最大吸氣流速準(zhǔn)納器和都保 兩種裝置釋藥機(jī)制的體外研究比較小結(jié)：準(zhǔn)納器內(nèi)在阻力小，能使患兒達(dá)到較大的吸氣流速?gòu)亩菀讓⑺幬镂鲈谖鼩饬魉贋?0、60、90L/m時(shí)，準(zhǔn)納器 比都保 能釋出更多的藥物（以占標(biāo)定釋放劑量的百分率計(jì)算）在任何設(shè)定的吸氣流速下，準(zhǔn)納器 比都保 能釋出更為均恒的藥物在低吸氣流速時(shí)，都保 釋出的小顆粒藥物明顯減少，顯示準(zhǔn)納器 釋藥更為均恒舒利迭準(zhǔn)納器輸出劑量穩(wěn)定

17、010203040506070809010011030 L/min60 L/min90 L/min吸氣流速 沙美特羅丙酸氟替卡松輸出劑量占標(biāo)示劑量的 %Ashurst, ERJ, 2019新型干粉吸入裝置舒利迭準(zhǔn)納器該裝置獲得2019年英國(guó)女皇科技成就大獎(jiǎng)新型抗哮喘藥物-舒利迭TM準(zhǔn)納器 ( Seretide Accuhaler)主要成份：沙美特羅(吸入長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑) 丙酸氟替卡松(吸入糖皮質(zhì)激素)兩種劑型：50/100g；50/250g 吸入裝置：準(zhǔn)納器(Accuhaler)適應(yīng)癥： 4歲及4歲以上兒童和成人哮喘用法用量： 一次一吸；一日兩次 兩種藥物分別通過(guò)兩個(gè)吸入器吸入舒利迭中的FP

18、與SALM預(yù)先結(jié)合通過(guò)一個(gè)吸入器吸入舒利迭合二為一的優(yōu)越性把沙美特羅和丙酸氟替卡松放在一個(gè)吸入裝置可方便病人使用，提高用藥依從性。由于以同一裝置同一方式同時(shí)吸入，藥物可等比均勻地沉積在氣道，更能發(fā)揮兩者的協(xié)同效果，從而提高其藥物療效新型干粉吸入裝置-準(zhǔn)納器準(zhǔn)納器內(nèi)部結(jié)構(gòu)圖精確的計(jì)數(shù)窗，病人易掌握簡(jiǎn)單易用的滑動(dòng)桿方便吸入的吸嘴當(dāng)推動(dòng)滑動(dòng)桿時(shí)密封帶與藥囊自動(dòng)分開堅(jiān)韌的藥囊及密封帶防止藥囊破裂及受潮 準(zhǔn)納器的優(yōu)點(diǎn)與不足低吸氣阻力，吸氣力量小的老人、孩子都可使用不同吸氣流速下輸出劑量穩(wěn)定性好每個(gè)劑量都預(yù)先設(shè)置好，不會(huì)導(dǎo)致使用前定量時(shí)產(chǎn)生錯(cuò)誤每一劑量鋁箔塑封包裝,防潮性能好有準(zhǔn)確計(jì)數(shù)裝置病人吸后有感覺(jué)吸氣流速仍有依賴性，不適合4歲兒童及嚴(yán)重哮喘發(fā)作優(yōu)點(diǎn)不足 準(zhǔn)納器的優(yōu)點(diǎn)小結(jié)低吸氣阻力，吸氣力量小的老人、孩子都可使用每個(gè)劑量都預(yù)先設(shè)置好，不會(huì)導(dǎo)致使用前定量時(shí)產(chǎn)生錯(cuò)誤輸出劑量穩(wěn)定性好每一劑量鋁箔塑封包裝,防潮性能好有準(zhǔn)確計(jì)數(shù)裝置病人吸后有甜絲絲的感覺(jué)病人的偏好程度兩個(gè)大型的準(zhǔn)納器和都保的研究4