第十章軀體治療

1、第十章軀體治療不安常在 人要活著，總會伴有不安。期望越大，不安就越甚，不安是必然存在的。你要擺脫不安，它卻窮追不舍，你和不安抗爭，它就一味地加劇。對于不安應該是來者不拒，順其自然，繼續(xù)做自己該做的事。 第十五章 精神藥物治療藥物治療概述抗精神病藥物抗抑郁藥物心境穩(wěn)定劑抗焦慮治療電抽搐治療第一節(jié) 概述 精神藥物（psychotropic drugs） 主要作用于中樞神經系統(tǒng)而影響精神活動的藥物。應用精神藥物來改變病態(tài)行為、思維或心境的一種治療手段。精神藥物按其臨床作用特點分為：分 類抗精神病藥物抗抑郁藥物心境穩(wěn)定劑抗焦慮藥物精神振奮藥腦代謝藥物第二節(jié) 抗精神病藥物抗精神病藥物（antipsych

2、otic drugs） 主要作用于治療精神分裂癥和其他具有精神病性癥狀的精神障礙精神分裂癥的神經生化假說多巴胺（DA）假說(經典假說)5HT假說谷氨酸假說hypothalamusdc伏 隔 核被 蓋b黑 質基底節(jié)a下丘腦D2 受體拮抗中腦-邊緣系 陽性癥狀 陰性癥狀 中腦-皮層 心境癥狀 認知癥狀黑質-紋狀體 EPS結節(jié)-漏斗 催乳素一、分類第一代抗精神病藥第二代抗精神病藥神經阻滯劑又稱 傳統(tǒng)抗精神病藥 典型抗精神病藥 非傳統(tǒng)抗精神病藥又稱 非典型抗精神病藥 新型抗精神病藥物第一代抗精神病藥1低效價抗精神病藥物對D2受體的選擇性較低，臨床治療劑量大，鎮(zhèn)靜作用強，對心血管和肝臟毒性大，抗膽堿能作

3、用強，錐體外系副作用相對較輕。這類藥物包括氯丙嗪、硫利達嗪等。2高效價抗精神病藥物對D2受體選擇性高，臨床治療劑量小，對幻覺妄想等精神病性癥狀的治療作用突出而鎮(zhèn)靜作用不強，對心血管和肝臟毒性作用較小而錐體外系副作用較強。這類藥物包括氟哌啶醇、奮乃靜、等。高、低效價類藥物的臨床應用比較藥物臨床作用 低效價(高劑量)類高效價(低劑量)類抗精神病作用 較強 強鎮(zhèn)靜作用 強 較弱對心血管的副作用 較強 較弱對肝臟的副作用 較強 較弱致EPS的作用 較弱 較強有效量 較大 較小第二代抗精神病藥5-HT、DA平衡拮抗劑 （SDA）類抗精神病 多受體阻斷作用的藥物包括氯氮平、奧氮平、喹硫平等 。DA部分激動

4、劑或DA穩(wěn)定劑類抗精神病藥物，阿立哌唑 二、作用機制多 巴 胺 受體阻斷 5-羥 色 胺 受體阻斷腎上腺素能 受體阻斷膽 堿 能 受體阻斷組 胺 受體阻斷主要受體阻斷作用特點：5-羥色胺受體阻斷作用（5-HT2A ）：5-HT2A阻斷劑 潛在抗精神病作用5-HT2/D2受體阻斷比值高 錐體外系癥狀發(fā)生率低 改善陰性癥狀腎上腺素能受體阻斷作用（ 1 ）：鎮(zhèn)靜作用體位性低血壓、心動過速、性功能減退、射精延遲等不良反應膽堿能和組胺受體阻斷作用（ M1和H1 ）：膽堿能受體阻斷作用 多種抗膽堿能不良反應 口干、便秘、排尿困難、視物模糊、記憶障礙組胺受體阻斷作用 鎮(zhèn)靜作用、體重增加抗精神病藥的受體阻斷作

5、用利培酮5-HT2A-D2受體阻斷作用(SDA）阻滯前額葉皮質5-HT2A可以增加DA釋放，改善陰性癥狀阻滯基底節(jié)5-HT2A可以增加DA釋放，減少EPS中腦邊緣DA通路缺乏5-HT投射，SDA不抵消該部位的DA受體阻滯 三、臨床作用抗精神病藥物治療作用三方面抗精神病作用非特異性鎮(zhèn)靜作用預防疾病復發(fā)作用（一）適應癥與禁忌癥用于控制各種精神病性癥狀，如幻覺、妄想、精神運動性興奮等。 嚴重心血管疾患。中重度肝功能損害。骨髓抑制。已發(fā)生中樞性神經抑制者。窄角型青光眼。前列腺肥大。尿潴留。震顫性麻痹。嚴重呼吸系統(tǒng)疾病。腎功能不全者。 a 藥物的選擇b 急性期治療c 維持期治療（二）用法和劑量抗精神病藥

6、的選擇藥物選擇取決于既往是否有效或副作用差別既往患者及家族成員用藥史(依從性、療效、不良反應)患者本人對某個藥物的偏愛患者和醫(yī)生最渴望避免的副作用國外推薦選用新一代藥物，尤其是首發(fā)患者沒有證據(jù)表明某個新藥比另一個新藥更有效新一代藥物無效可試用氯氮平抗精神病藥：急性治療控制癥狀一般至少需要 4-8周急性期最大劑量不一定是最佳有效劑量在足量情況下，最短的治療觀察需4-6周如果療效不佳，換用不同化學結構的藥物初次使用出現(xiàn)的不良反應與將來療效差及依從性差有關不良體驗包括：快感缺失、過度鎮(zhèn)靜、急性肌張力障礙早期出現(xiàn)嚴重不良反應時，不足4周可換藥抗精神病藥：鞏固治療鞏固治療(繼續(xù)治療)用于急性癥狀控制后恢

7、復期采用原有效劑量繼續(xù)治療復發(fā)多在急性期治療后的6個月左右, 鞏固治療時間應盡量跨過這一階段。藥物維持治療時間美國綜合精神病學教科書第7版的提法首次發(fā)作者藥物維持1-2年多次發(fā)作者藥物維持至少5年具有自殺、暴力或攻擊行為者藥物維持更長急性期后的頭3-6月更易于復發(fā)，應充分鞏固治療藥物維持治療的劑量維持劑量通常比有效劑量低傳統(tǒng)藥物的維持劑量可逐漸減至有效劑量的1/2及以上 （最低有效劑量）新一代藥物（除氯氮平外）通常采用有效劑量或略低劑量維持（最高耐受劑量）使用原則:足量足程足劑量：只要病情未達“治愈”，就應堅決加量，若加至最高治療量仍無效，再考慮、換藥。使用原則:足量足程足療程：每種藥物至少用

8、足812周，若仍無效才考慮換藥急性病例經治療量系統(tǒng)治療68周無效可考慮換藥慢性病例需充分治療34月無效才宜換藥。未經充分治療（劑量不足或療程不夠）而輕易放棄治療是不對的，頻繁換藥也是不足取的使用原則:盡可能單一用藥合并用藥（同時應用兩種以上抗精神病藥）的弊端療效不佳時，不知該加哪種藥病情緩解時，不知該減哪種藥出現(xiàn)副作用時，不知是由哪種藥引起 抗精神病藥物療程示意圖4-6周4-6月傳統(tǒng)抗精神病藥藥量 急性期 恢復期 穩(wěn)定期四、不良反應和處理錐體外系反應其他神經系統(tǒng)不良反應自主神經副作用代謝內分泌的副作用精神方面的副作用過 量 中 毒四、不良反應和處理1一般不良反應： 中樞抑制作用有嗜睡、乏力、注

9、意力不集中等； 阿托品樣作用鼻塞、口干、視力模糊、心動過速、便秘等。2錐體外系反應：是長期大量服用后最常見的副作用， （1）巴金森綜合征： （2）急性肌張力障礙：主要為舌、面、頸及背部肌肉痙攣，患者出現(xiàn)強迫性張口、伸舌、斜頸、呼吸運動障礙及吞咽困難，多在服藥后一周內出現(xiàn)。 （3）靜坐不能 原因：阻斷黑質-紋狀體通路中的DA受體，膽堿能神經功能相對占優(yōu)勢。 抗膽堿治療而不能用左旋多巴。 靜坐不能一是主觀感受，包括內心的煩躁不安感和強烈的要動一動的欲望 另一方面就是客觀表現(xiàn)，即這種焦慮不安的動作表現(xiàn)，包括擺動雙腿，來回踱步，挪動雙腳，前后左右搖晃身體等各種典型的動作。 （4）遲發(fā)性運動障礙：又稱遲

10、發(fā)性多動癥。表現(xiàn)為口-舌-頰三聯(lián)癥：吸吮、舔舌、咀嚼，以及四肢舞蹈樣動作，系長期大量用藥所致，停藥后仍長期不消失，甚至惡化； 中樞抗膽堿藥不但無效，反而使之加重。若早期發(fā)現(xiàn)，及時停藥，可以恢復 。 原因 使DA上調，受體的敏感性增加或反饋性促進突觸前膜釋放DA，從而使黑質紋狀體DA功能相對增強所致。3體位性低血壓： 不能用腎上腺素來糾正，用去甲腎上腺素或麻黃堿。4過敏反應：常見皮疹，多型性紅斑、蕁麻疹等，停藥可消失。 5內分泌紊亂：長期大量服用可出現(xiàn)多種內分泌紊亂癥狀，包括乳房腫大泌乳，月經停止等 惡性征候群(malignant syndrome) 意識波動 肌肉強直 高熱 肌酸磷酸激酶升高

11、植物神經功能不穩(wěn)定第二代抗精神病藥與糖尿病Koller等報告期間氯氮平致糖尿病323例,其中81例發(fā)生代謝性酸中毒或酮癥酸中毒，有25例死亡奧氮平致糖尿病188例，共中80例發(fā)生代謝性酸中毒或酮癥酸中毒，有15例死亡發(fā)病特點一般在用藥后1-3月發(fā)病平均劑量與發(fā)病無關約1/2患者停藥可恢復第二代抗精神病藥與糖尿病FDA新近通知(2004)在6種非典型抗精神藥的瓶簽上加以警告：引起高血糖和糖尿病六種藥為奧氮平、氯氮平、利培酮、喹硫平、齊拉西酮、阿立哌唑在使用中應監(jiān)測血糖患者的治療依從性口服維持治療患者可高達70%依從性差長效注射治療患者仍有10-15%依從性差不遵醫(yī)囑的有關因素生活境況和社會支持癥

12、狀及藥物副反應治療方法及醫(yī)患關系第三節(jié) 抗抑郁藥物抗抑郁藥物（antidepressant drugs） 抗抑郁藥是一類治療各種抑郁狀態(tài)的藥物，但不會提高健康人的情緒?？挂钟羲帲悍诸悅鹘y(tǒng)抗抑郁藥三環(huán)類抗抑郁劑（TCAs）單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）新型抗抑郁藥選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）5-HT和NE再攝取抑制劑其他遞質機制的抗抑郁藥抗抑郁藥：作用機制所有抗抑郁藥都增強5-HT功能，主要是抑制神經末梢5-HT的再攝取作用部分抗抑郁藥同時具有或主要是抑制NE再攝取作用TCAs： 藥理機制TCAs：副作用(1)神經系統(tǒng) 鎮(zhèn)靜作用 抽搐 細顫抗膽堿能副作用 口干 擴瞳 視物模糊 青光眼

13、加劇 便秘 麻痹性腸梗阻 排尿困難 尿潴溜 注意力、記憶力減退 定向力障礙 譫妄（中樞抗膽堿能綜合征 中樞抗膽堿能危象） TCAs：副作用(2)心血管系統(tǒng)副作用 低血壓 心動過速 傳導阻滯 心律減慢 心電圖 PR間期、QT間期延長，QRS波增寬 室內和房室傳導阻滯 急性心梗后、器質性心臟病束枝傳導阻滯、 心律失常最好不用TCATCAs：停藥反應膽堿能活動過度或反跳睡眠障礙 易醒 噩夢情緒波動 不穩(wěn) 焦慮 易激惹 輕躁狂 胃腸不適 腸蠕動增加 腹瀉 周身不適其它 運動障礙 抽搐 心律失常 選擇性5-HT再攝取抑制劑Selective Serotonin Reuptake Inhibitors,

14、SSRIs抗抑郁作用與TCAs相當機理 選擇性5-HT再攝取抑制，突出間隙5-HT含量升高半衰期長，每日一次給藥缺乏抗膽堿副作用，過量時較安全，前列腺肥大和青光眼可副作用包括：惡心、腹瀉、失眠和不安SSRIs（5-HT再攝取抑制劑）氟西汀 Fluoxetine 帕羅西汀 Paroxetine舍曲林 Sertraline氟伏沙明 Flovoxamine西酞普蘭 Citalopram艾司西酞普蘭 EsCitalopram選擇性5-HT再攝取抑制劑-適應證抑郁障礙 各種類型 不同程度 雙相、焦慮性、心因性、老年期、繼發(fā)性，心境惡劣等某些類型神經癥 焦慮癥、驚恐障礙、抑郁性神經癥、疑病癥、 恐怖癥、強

15、迫癥、及貪食癥 外傷后應激、月經前心境惡劣其他遞質機制的抗抑郁藥SNRI( 5-HT和NE再攝取抑制) ：文拉法辛、度洛西汀NaSSA (NE能和特異性5-HT能抗抑郁劑)：米氮平NRI (NE再攝取抑制劑) ： 瑞波西汀NDRI (NE和DA再攝取抑制劑) ：安非他酮抗抑郁藥：對病人的解釋抗抑郁療效 2 -4 周才出現(xiàn)；而副作用出現(xiàn)較早，不過隨治療時間延長減輕消失解釋常見的副作用，如嗜睡或不安服藥期間不要飲酒老年病人應注意體位性低血壓治療頭幾周要求病人每周復診，便于發(fā)現(xiàn)、討論副作用，評估抑郁程度，鼓勵繼續(xù)服藥急性期的藥物治療控制癥狀，盡量達到臨床痊愈建議足量足療程藥物治療一般24周開始起效，

16、治療的有效率與時間呈線性關系患者用某種藥物治療68周無效，改用其他作用機制不同的藥物可能有效鞏固期的藥物治療從癥狀完全緩解起，持續(xù)4-6個月在此期間患者病情不穩(wěn)，復燃風險較大維持期的藥物治療維持治療以預防復發(fā)建議首次發(fā)作: 4- 6 個月2次發(fā)作: 3-5 年2次以上的發(fā)作: 長期治療維持治療期后，病情穩(wěn)定，可緩慢減藥直至終止治療，但應密切監(jiān)測復燃的早期征象一旦發(fā)現(xiàn)有復燃的早期征象，迅速恢復原治療抑郁癥是一種自限性疾病，就像感冒那樣，不治也會好轉。國外有過研究統(tǒng)計，如果患了抑郁癥，不予治療，結果會是：30%（較輕的病例）會自然恢復正常，大概需時6-12月。另30%會反反復復、拖成慢性，林黛玉實

17、際上就是慢性抑郁癥，抑郁心情輕輕重重，老也開心不了（在精神病學上稱為心境惡劣）。另30%（較重的病例）就會走上絕路，例如張國榮、三毛，家里一大堆藥，沒吃，最后自殺。 6-12月，就是抑郁癥的自然病程。吃藥等等治療方法，能夠改變癥狀表現(xiàn)，大概不到1月，就能見效，患者便不再抑郁。但是這些治療都改變不了自然病程，換句話說，要等它自己修補好；如果停藥太早，又會復燃，再次出現(xiàn)抑郁。所以我們主張應該服藥至少6月以上 。藥物最早發(fā)生的作用是使患者的藥物抑制了神經遞質的回收得到解放，腦筋開得動了，但是情緒的好轉，往往要稍晚些，要落后一周。原先抑郁癥患者往往是腦子一片空白，連怎么自殺都想不出，如今比較容易開動腦

18、筋，便容易想出自殺的方法。所以，在服用任何抗抑郁藥（不僅是氟西汀）的最初2周，家屬都必須寸步不離，謹防萬一出現(xiàn)這種可能。2周后，抑郁情緒會逐步好轉，就沒有這種情況了。 第四節(jié) 心境穩(wěn)定劑心境穩(wěn)定劑（mood stabilizers） 治療躁狂以及預防雙相情感障礙的躁狂或抑郁發(fā)作，且不會誘發(fā)躁狂或抑郁發(fā)作的一類藥物。一、碳酸鋰二、抗癲癇藥物碳酸鋰 藥理作用可能機制： 抑制NA、DA從神經末梢的釋放，并促其再攝取，使突觸間隙NA含量減少 鋰鹽：用法制 劑：碳酸鋰每片250 mg用 法：治療量每日7502000 mg 維持量每日500750 mg 分次飯后服，緩慢加量 多飲淡鹽水鋰鹽：血鋰濃度監(jiān)測早

19、期每周 1 次，以后半月或 1 月 1 次血鋰濃度 治療濃度 1.2 mmol/L 維持濃度 0.8 mmol/L 中毒濃度 1.4 mmol/L用藥期間保持鈉的攝入量，避免使用排鈉利尿劑鋰鹽：副作用早 期 表 現(xiàn)：可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、稀便、 腹瀉、厭食、頭昏、困倦、乏力、 手輕顫、 煩渴、 多尿鋰中毒先兆：持續(xù)煩渴,反復嘔吐、腹瀉，手粗動， 輕度意識障礙其 他 表 現(xiàn)：還可出現(xiàn)浮腫、體重增加、甲狀腺 腫大（抑制甲狀腺素生成）、血壓下降、 心電圖異常鋰鹽：鋰中毒輕度中毒表現(xiàn)：嗜睡、極度乏力、精神遲鈍、粗大 震顫、肌肉痙攣、共濟失調、意識 模糊、嚴重惡心、嘔吐及各種心律 紊亂。重度中毒表現(xiàn)：

20、意識障礙加深出現(xiàn)昏迷，以及肌張 力增高、腱反射亢進、陣發(fā)性痙攣 或持續(xù)癲癇發(fā)作， 危及生命。鋰鹽：鋰中毒的處理立即停藥大量靜點生理鹽水，血液透析安定肌注控制癲癇，預防感染等無特殊解毒藥，關鍵在預防鋰鹽：禁忌癥禁用急慢性腎炎腎功能不全嚴重心血管疾病重癥肌無力妊娠頭三月缺鈉或低鹽飲食慎用帕金森氏病癲癇糖尿病甲狀腺功能低下牛皮癬老年性白內障第五節(jié)抗焦慮藥物主要用于消除緊張、焦慮和恐懼不安的藥物，適用于治療各種焦慮狀態(tài)。分類一、苯二氮卓類二、丁螺環(huán)酮-腎上腺能阻滯劑，如普萘洛爾(心得安)BDZ：藥理作用抗焦慮作用鎮(zhèn)靜催眠作用中樞骨骼肌松弛作用抗驚厥作用加強麻醉藥，巴比妥類藥和酒精的抑制作用BDZ受體的

21、興奮可增強GABA與GABA受體的結合，從而間接地興奮GABA受體，使氯離子的通透性增加，氯離子內流增加，表現(xiàn)為對神經細胞的抑制作用BDZ：適應癥各型神經癥各種失眠各類伴焦慮、緊張、恐懼、失眠的精神病的輔助治療激越性抑郁、輕性抑郁的輔助治療各種軀體疾病伴隨出現(xiàn)的焦慮、緊張、失眠、植物神經系統(tǒng)紊亂等癥狀其它 氯硝安定控制興奮 抗癲癇BDZ：禁忌癥禁用嚴重心血管疾病腎病藥物過敏藥癮妊娠前 3 月青光眼重癥肌無力酒精及中樞抑制劑合用慎用老年人兒童分娩前及分娩中BDZ：藥物選擇焦慮嚴重、持續(xù)，或伴失眠：地西泮、羅拉西泮失眠為主：艾司唑侖、硝西泮、氯硝西泮、氟西泮焦慮伴植物神經癥狀者：奧沙西泮焦慮伴抑郁

22、者：阿普唑侖BDZ：常用藥物BDZ劑量催眠 1-2片, qn抗焦慮 1-2片, tid抗躁狂：勞拉西泮 2-36mg/d, 氯硝西泮 2-22mg/d興奮激越的輔助治療：同抗躁狂酒替代治療：1斤高度白酒，地西泮60mg/dBDZ：戒斷反應長期應用可產生藥物依賴，突然停藥可引起戒斷癥狀: 失眠、激越、抑郁 原有癥狀反跳 對刺激過敏 震顫、肌肉抽動、癲癇（罕見）T1/2短者易出現(xiàn)BDZ：合理應用避免BDZ類合用，可交替使用不易產生耐受性，療效不佳可加量不宜長期應用，可產生依賴性長期使用后的停藥要慎重藥物治療失眠的基本原則1、應用最小有效劑量2、間斷用藥（每周2-4次）3、短期用藥（不超過3-4周）

23、4、逐漸停藥5、防止停藥后復發(fā)丁螺環(huán)酮 Buspirone為非苯二氮卓類抗焦慮藥，系5-HT1A 激動劑不具有鎮(zhèn)靜、肌肉松弛作用，不影響患者日常工作和生活，未見藥物依賴主要適用于慢性焦慮，劑量15 -30mg/日可有頭痛、頭暈、失眠、興奮等副作用嚴重心肝腎功能不全禁用第六節(jié)電抽搐治療電抽搐治療（electroconvulsive therapy ECT） 是以一定量的電流通過大腦，引起意識喪失和痙攣發(fā)作，從而達到治療目的的一種發(fā)法。一、適應癥和禁忌癥適應癥（1）嚴重抑郁（2）極度興奮躁動沖動傷人者（3）拒食、違拗和緊張性木僵（4）精神藥物治療無效或對藥物治療不能耐受者傳統(tǒng)電痙攣治療方法操作方法

24、施用導電劑，電極放在頭部雙顳側(太陽穴)或單側大腦非優(yōu)勢半球的頂顳側(百會穴-太陽穴)。放入牙墊，醫(yī)生用力托住患者下頜并固定牙墊以防牙齒損害、唇舌咬傷和下頜脫位。準備就緒后，醫(yī)生開動治療機，電壓70130V，時間秒；或者電流90120 mA，時間13秒，可得到一次成功的發(fā)作。 改良電痙攣治療方法1全身麻醉和肌肉松弛劑的應用 1）硫酸阿托品毫克，用注射用水稀釋至2ml（心率超過100次/分不用），用以抑制迷走神經，減少分泌物，以防阻塞呼吸道，同時可減少喉痙攣和支氣管痙攣，并能減少心血管系統(tǒng)并發(fā)癥。2）靜脈注射2%硫噴妥鈉(硫噴妥鈉0.5 g，用注射用水25 m1稀釋)，注射必須緩慢，大約510秒

25、注入1 m1，同時讓患者計數(shù)。隨著硫噴妥鈉注入，患者很快入睡。入睡后，患者自行停止計數(shù)，呼之不應，肌肉和眼瞼松弛，瞳孔中等大小，眼球固定或左右游動。通常注入硫噴妥鈉10ml左右即可達到這種程度。當然，用量多少因人而異，而且可能差異相當大。3）患者一旦入睡，則靜脈注射氯琥珀膽堿。經過12分鐘，骨骼肌松弛，指征是出現(xiàn)肌束顫動，從面部開始，向全身蔓延；腱反射消失；自主呼吸停止。 改良電痙攣治療方法2電極安置和通電如果用雙側治療，電極放在兩顳側。電流110130 mA，通電23秒，患者即有發(fā)作，表現(xiàn)為：口角、眼輪匝肌、手指和足趾輕微抽動；有的沒有抽動，只是皮膚出現(xiàn)雞皮疙瘩。 改良電痙攣治療方法3恢復自主呼吸加壓供氧氣和人工呼吸吸入給予