壓瘡的評估、預(yù)防及處理-PPT課件

1、壓瘡的評估、預(yù)防及處理 壓瘡的預(yù)防和護理在護理領(lǐng)域仍是難題,其發(fā)生率并沒有隨著醫(yī)學(xué)的進步而顯著控制。在全球范圍來看發(fā)病率與15年前相比沒有明顯的下降趨勢.壓瘡發(fā)生率(國外有關(guān)資料統(tǒng)計)綜合性醫(yī)院 ： 314住院老年患者： 10%25% 脊髓損傷患者： 25%85%神經(jīng)疾病患者： 30%60%1.增加患者的痛苦。2.增加患者的住院費用。3.延長患者的住院天數(shù)。4.增加護理難度。5.嚴(yán)重并發(fā)癥：感染、敗血癥等。發(fā)生壓瘡的后果： 壓瘡發(fā)生前的預(yù)防,比發(fā)生之后的治療更為重要！臨床目前現(xiàn)狀對壓瘡認(rèn)識不足，存在誤區(qū)，導(dǎo)致漏報、瞞報情況嚴(yán)重。護士沒有進行系統(tǒng)的壓瘡培訓(xùn)，在壓瘡的預(yù)防及治療方面，還在使用一些過

2、時或不恰當(dāng)?shù)姆椒ê褪侄?。缺乏壓瘡治療的專業(yè)人才。國內(nèi)外將壓瘡的發(fā)生率作為評價護理質(zhì)量的指標(biāo)之一. (壓瘡護理質(zhì)量的指示劑) 主要內(nèi)容 1 2 3壓瘡的定義分期壓瘡預(yù)防壓瘡處理壓瘡定義更新傳統(tǒng)定義局部組織長期受壓， 血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。 最新定義 是皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生的骨隆突處。壓瘡發(fā)生病理生理壓力血管閉塞組織缺氧解除壓力 壓力持續(xù)存在 壓瘡反應(yīng)性充血 組織缺血 組織灌注不足缺氧緩解 代謝廢物的積累 組織水腫問題解決 毛細(xì)血管滲透壓增加 蛋白質(zhì)外滲壓瘡分期更新壓瘡如何分期分幾期四期+

3、2個特殊階段壓瘡分期 I期壓瘡 II期壓瘡 III期壓瘡 IV期壓瘡可疑的深部組織損傷難以分期的壓瘡 可疑的深部組織損傷（Suspected deep tissue injury)皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃?。與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有粘糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。進一步描述（補充說明）在膚色較深的個體中，深部組織損傷可能難以檢測。厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進展可能更快。足跟部是常見的部位。這樣的傷口惡化很快，即使給予積極的處理，病變可迅速發(fā)展，致多層皮下組織暴露。I期壓瘡在骨隆突處的皮膚完整伴有壓

4、之不褪色的局限性紅斑。深色皮膚可能無明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍組織不同。進一步描述（補充說明）：受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼。此階段對于膚色較深的個體可能難以鑒別。可表明“處于危險狀態(tài)”。II期壓瘡真皮部分缺失表現(xiàn)為一個淺的開放性潰瘍伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面）無腐肉也可能表現(xiàn)為一個完整的或破裂的血清性水皰進一步描述（補充說明）：表現(xiàn)為發(fā)亮的或干燥的表淺潰瘍無腐肉或瘀傷（bruising)此階段不能描述為皮膚撕裂傷、膠帶損傷、會陰皮炎、浸漬或者表皮剝脫瘀傷表明有可疑的深部組織損傷III期壓瘡全層皮膚組織缺失可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露有腐

5、肉存在但組織缺失的深度不明確可能包含有潛行和隧道進一步描述（補充說明）：此階段壓瘡的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，因此第三階段壓瘡可能是表淺潰瘍相對而言，脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍骨頭或肌腱不可觸及或無外露IV期壓瘡全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潛行或隧道進一步描述（補充說明）：第四階段的壓瘡因解剖位置不同而各異鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，此階段壓瘡可能是表淺潰瘍可能擴展到肌肉和/或支持結(jié)構(gòu)（例如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊）有可能造成骨髓炎可以直接看見或觸及骨頭/肌腱難以分期的壓瘡 全層組織缺失潰瘍底部有

6、腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）進一步描述（補充說明）：只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準(zhǔn)確評估壓瘡的真正深度、確定分期足跟處穩(wěn)定的焦痂（干的、黏附緊密的、完整但沒有發(fā)紅或者波動感）可以作為人體自然的（生物學(xué)的）覆蓋而不被去除壓瘡發(fā)生的危險因素外源性因素內(nèi)源性因素壓瘡-外源性因素 目前公認(rèn)的四種因素 壓力 剪切力 摩擦力 潮濕垂直壓力1. 與持續(xù)時間、壓力強度有關(guān)一般認(rèn)為毛細(xì)血管平均壓32mmHg,即可阻斷毛細(xì)血管對組織的灌注，導(dǎo)致組織缺氧。表皮壓強達到60mmHg時，皮膚內(nèi)血流降至正常的33%；承受69mmHg的壓力持續(xù)

7、2小時以上即可發(fā)生不可逆損傷。 翻身間隔時間不得大于2小時。 手術(shù)病人持續(xù)壓力超過4小時將不可避免壓瘡！2. 機體組織的壓力耐受性：皮膚肌肉組織壓力造成的損害是由深至淺的；長時間壓迫，2天深部肌肉損害已出現(xiàn)，1周后才出現(xiàn)肉眼可見的皮膚損害。 局部壓紅或淺表破潰處理后可能形成更大更深的創(chuàng)面；剪切力當(dāng)抬高床頭時，病人骨架向下滑動，而骶骨皮膚與床單、床墊相貼，摩擦、牽拉，深部筋膜與骨骼向下滑動，而淺筋膜與真皮附著，這就產(chǎn)生了牽張而致筋膜下及肌肉內(nèi)穿出供應(yīng)皮膚的血管牽拉、痙攣后撕脫，結(jié)果大大損害了皮膚下的血供，形成剪切性潰瘍。 剪切力是施加于相鄰物體的表面，引起相反方向的進行性平滑的力量，剪切力作用于

8、深層，引起組織的相對位移，能切斷較大區(qū)域的小血液供應(yīng)，導(dǎo)致組織缺血、缺氧，因此它比垂直方面的壓力更具危害。摩擦力摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層，增加皮膚的敏感性。可使局部皮膚溫度增高，溫度升高1，能加快組織代謝并增加氧的需要量10%。床鋪皺褶不平、有渣屑、皮膚潮濕或搬動時拖、拽、扯、拉病人均產(chǎn)生較大摩擦力。潮濕的刺激 皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種引流物的刺激變得潮濕，使皮膚抵抗力降低。皮膚組織極易破損。除了 使皮膚潮濕外，更有化學(xué)的刺激壓瘡發(fā)生的內(nèi)源性因素 1、移動能力受限 2、營養(yǎng)不良 3、合并癥 4、衰老的皮膚壓瘡的好發(fā)部位（Sites) 壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包

9、裹或肌層較薄骨隆突處。并與臥位有密切的關(guān)系。1、仰 臥 位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部2、側(cè) 臥 位耳部肩峰肋部髖部 內(nèi)外踝部膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè) 3、俯 臥 位肩峰足趾膝部面頰和耳 廓 乳房（女性）生殖器（男性） 坐位 1、神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人：自主活動受限，長期臥床，身體局部組織長時間受壓2、老年人3、肥胖者：加大了承受部位的壓力4、身體衰弱、營養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護5、水腫病人：降低皮膚抵抗力6、疼痛病人：處于強迫體位，活動減少7、石膏固定病人：翻身活動受限8、大小便失禁病人：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激9、發(fā)熱病人：排汗過多 10、使用鎮(zhèn)靜劑病人：自身活動減少高危人群現(xiàn)代護理的發(fā)展方向防治結(jié)合“

10、預(yù)防壓瘡發(fā)生”被認(rèn)為是最經(jīng)濟的壓瘡護理手段。預(yù)防勝于治療預(yù)防措施壓瘡的預(yù)防措施翻身與體位皮膚保護營養(yǎng)支持減壓裝置健康教育翻身-減壓900300注意更換體位2小時更換一次體位嗎？如果可能，應(yīng)該鼓勵每個人每30分鐘變換體位或減輕壓力。根據(jù)病人情況，適時翻身。減輕剪切力與摩擦力臥床患者盡量避免長時間抬高床頭30度。因病情需要半臥時，臀部給予必要的支撐。保持床墊、床單、衣褲等清潔、干燥平整。營養(yǎng)支持營養(yǎng)不良在壓瘡發(fā)生發(fā)展中是第二大因素1、營養(yǎng)評估2、措施 注意營養(yǎng)物質(zhì)尤其是蛋白質(zhì)的攝取必要時提供腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持皮膚護理保持和提高皮膚組織對壓力的耐受度每天評估皮膚保持皮膚清潔適當(dāng)?shù)钠つw濕度保持皮膚的溫

11、度和ph值攝取足夠的營養(yǎng)和水分皮膚保護-為皮膚提供輔料減壓裝置健康教育定時對身體各部位緩解壓力避免造成摩擦力和剪切力的活動確保有足夠的水分?jǐn)z入和營養(yǎng)均衡的飲食每天檢查皮膚是否有發(fā)紅跡象或損傷鼓勵頻繁的運動和改變體位壓瘡傷口評估內(nèi)容1、傷口大小2、深度3、潛行深度4、組織形態(tài)5、滲出液6、傷口周圍皮膚或組織傷口評估方法-五步法5視嗅觸量攝4312查：作必要的診斷性檢查記：記錄評估結(jié)果和各種有價值的檢查結(jié)果一視傷口部位傷口基底的顏色 腐肉及肉芽組織所占的比例滲出液的量滲出液的性質(zhì)周圍皮膚情況二嗅1、距離傷口510cm處辨別傷口散發(fā)的氣味2、若發(fā)現(xiàn)傷口有異味，應(yīng)注意是否因敷料更換次數(shù)不當(dāng)引起3、去除

12、敷料，辨別滲出液的氣味4、清洗傷口后，辨別傷口氣味。三觸疼痛腫脹軟硬度溫度四量長寬深潛行傷口測量二維測量：長寬三維測量工具：探針、棉棒、換藥鉗/鑷頭腳傷口潛行的測量 順時針方向測量及記錄潛行：是指傷口邊緣下無法用肉眼看到的深部組織壞死。用棉棒或探針沿傷口四周逐一測量頭12左 9 右310點潛行3cm6五攝同一照相機同一部位同一體位同一角度同一距離同一光亮度同一時間點：上午、下午壓瘡描述部位：骶尾部組織損傷程度：不可分期大?。?412cm無潛行和竇道基底組織顏色：黑紅黃混合色，50%黑色壞死組織，50%紅黃相間傷口滲液：大量滲液，無異味傷口周圍皮膚：輕度增生、浸漬及色素沉著、創(chuàng)緣有上皮爬行傷口感

13、染：無疼痛：輕度各級壓瘡的局部處理方法局部可以不用任何敷料避免再受壓，觀察局部皮膚顏色消褪情況減少局部摩擦力，觀察局部皮膚顏色的變化I度壓瘡-減壓、保護 使用水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）促進血運，改善壓紅II期壓瘡-吸收滲液、促進愈合1.未破的小水泡要減少摩擦,防止破裂,促進水泡自行吸收。2.大水泡可用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體后,消毒局部皮膚,再用無菌敷料包扎。 濕性愈合！傳統(tǒng)的傷口處理方式消毒清潔，自然愈合傷口變干，傷口愈合時間長濕性愈合理論基本原理無痂皮形成濕潤和低氧環(huán)境毛細(xì)血管的生成,成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的生長,角質(zhì)細(xì)胞的增殖。發(fā)揮了滲液的重要作用,不粘連創(chuàng)面,避免再次機械性損傷,減輕了疼

14、痛,為創(chuàng)面的愈合提供了適宜的環(huán)境。保留在創(chuàng)面中的滲液釋放并激活多種酶和酶的活化因子, 滲液還能有效地維持細(xì)胞的存活,促進多種生長因子的釋放,刺激細(xì)胞增殖。密閉狀態(tài)下的微酸環(huán)境抑制細(xì)菌生長,有利于白細(xì)胞繁殖及發(fā)揮功能濕性愈合的優(yōu)點促進毛細(xì)血管的形成。有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解。促進多種生長因子釋放。保持創(chuàng)面恒溫，利于組織生長。無結(jié)痂形成，避免新生肉芽組織的再次機械性損傷。保護創(chuàng)面神經(jīng)末梢，減輕疼痛。III-IV期壓瘡處理清除換死組織控制感染傷口滲液管理傷口潛行和竇道的處理不可分期壓瘡處理當(dāng)傷口無法確定屬于哪一期時，應(yīng)記錄無法確定，而不是猜測記錄屬于幾期。當(dāng)傷口因覆蓋焦痂或壞死組織無法界定時，

15、應(yīng)先清除傷口內(nèi)焦痂和壞死組織，再確定分期。傷口處理與III-IV期壓瘡方法相同1.沒有紅、腫、浮動或滲出的保留干痂。2.一旦出現(xiàn)紅、腫、浮動或滲出時清創(chuàng)?？梢缮畈拷M織損傷：謹(jǐn)慎處理，不能被表象所迷惑取得患者及家屬的同意嚴(yán)禁強烈和快速的清創(chuàng)早期可用水膠體敷料，使表皮軟化預(yù)防和處理壓瘡的誤區(qū) 對于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。預(yù)防剪切力的困惑 應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時間？?。?30， 30） 蕎麥墊海綿墊自制水墊Maklebust(1991), AHCPR(1994)： 局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避免以按摩作為各級壓瘡的處理措施。當(dāng)用于1期PU的部位，局部血供減少10-15%。不要按摩發(fā)紅的部位或發(fā)紅的周邊部位。1.頻繁、過度清潔皮膚 預(yù)防摩擦力的誤區(qū)2.酒精等消毒劑擦拭皮膚3.獨自搬動危重患者避免使用堿性清潔劑預(yù)防潮濕的誤區(qū)使用烤燈等使皮膚干燥組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死。不要使用粉劑（滑石粉）拍到皮膚皺折處 正確評估病人哪些人有發(fā)生壓瘡的危險？危險的程度如何？壓瘡上報流程 內(nèi) 容Brade