核醫(yī)學-泌尿系統(tǒng)影像

1、腎 圖 1原理 靜脈“彈丸”注射能被腎實質(zhì)攝取并迅速隨尿排出的顯像劑，用腎圖儀或照相機連續(xù)采集，以獲得腎內(nèi)聚集和排出顯像劑過程的時間-放射性活度曲線，即腎圖曲線。了解雙腎血流灌注、攝取、通過及排泄等腎功能，尿路通暢情況。2放射性藥物 腎小球濾過型顯像劑：99mTc-噴替酸（99mTc-DTPA, 二乙三胺五醋酸）。腎小管上皮分泌型顯像劑： 99mTc-EC(雙半胱氨酸)； 99mTc-MAG3(巰基乙酰基三甘氨酸)； 131I-OIH（鄰碘馬尿酸）。 3病人準備檢查前30min飲水300ml，檢查前排空尿液檢查前2天停服利尿劑4檢查方法腎圖儀的探測器對準兩側(cè)腎臟彈丸注射示蹤劑立即開啟腎圖儀自動

2、描記1520min，得腎圖曲線5正常腎圖 正常腎圖可分為a、b、c三段1、示蹤劑出現(xiàn)段（a段） 高度在一定程度上反映腎臟的血流灌注量。60%來自腎外血管床10%來自腎內(nèi)血管30%來自腎小管上皮細胞的攝取6正常腎圖2、聚集段（b段） 上升的斜率和高度，反映腎小管上皮細胞從血中攝取示蹤劑的速度和數(shù)量。主要與腎有效血漿流量和腎小管功能有關3、排泄段（c段） 下降的斜率反映示蹤劑從腎盂、輸尿管排出的速度，主要與尿流量和尿路通暢情況有關。7正常腎圖曲線 8腎圖曲線分析示意圖 945%(平均60%)指標計算方法正常值目的腎臟指數(shù)（RI）(b-a）2+(b-c15)2/b2100%尿路通暢時觀察腎功能半排時

3、間（C1/2）從高峰下降到峰值一半的時間8min（平均4min）高峰時間（tb）從注射到高峰的時間4.5min（平均23min）15分殘留率 （c15/b）100%6%(平均18%) 尿路不暢時觀察腎功能腎臟指數(shù)差RI左-RI右/RI觀察兩側(cè)腎功能之差 峰時差tb左- tb右1min峰值差tb左- tb右/b100%30%腎圖分析指標及正常值 45%：正常30%45%：腎功能輕度受損20%30%：腎功能中度受損20% ：腎功能嚴重受損分濃縮率是尿路梗阻時判斷腎功能的參考指標11腎圖的定量分析正常老年人的腎功能有自然衰退現(xiàn)象，應用定量分析指標時要適當放寬。12異常腎圖及其臨床意義分側(cè)腎圖自身異常

4、1、持續(xù)上升型 出現(xiàn)在單側(cè)者，多見于急性上尿路梗阻；雙側(cè)同時出現(xiàn)，多見于急性腎性腎功能衰竭和繼發(fā)于下尿路梗阻所致的上尿路引流不暢。2、高水平延長型 多見于上尿路不全梗阻、或梗阻性腎盂積水伴腎功能受損者。3、拋物線型 主要見于脫水、腎缺血、腎功能受損和上尿路引流不暢伴輕、中度腎盂積水。13異常腎圖及其臨床意義分側(cè)腎圖自身異常4、低水平延長型 常見于腎功能嚴重受損,慢性上尿路嚴重梗阻，急性腎前性腎功能衰竭。當梗阻原因解除，腎圖有可能很快恢復正常。5、低水平遞降型 見于腎臟無功能、腎功能極差、腎缺如或腎切除。6、階梯狀遞降型 見于尿返流和因疼痛、精神緊張、尿路感染、少尿或臥位等所致尿路不穩(wěn)定性功能痙

5、攣。14異常腎圖及其臨床意義雙側(cè)對比異常兩側(cè)腎圖形態(tài)差別顯著 兩側(cè)腎功能或尿路通暢情況有明顯差異。15異常腎圖及其臨床意義小腎圖一側(cè)曲線上升幅度明顯低于另一側(cè),兩側(cè)峰值相差20%以上曲線圖形正常見于腎動脈狹窄或先天性小腎。16臨床價值腎血管性高血壓 單側(cè)腎血管性高血壓的篩選腎圖呈兩側(cè)對比異常?；紓?cè)呈小腎圖或拋物線狀腎圖Captopril試驗可進一步提高診斷的靈敏度和特異性。 17臨床價值分腎功能的判斷慢性腎炎、腎盂腎炎、腎病綜合征多為雙側(cè)性改變，腎圖呈拋物線狀C1/2、tb、RI均正常腎功能衰竭雙腎圖曲線呈低水平延長線18臨床價值分腎功能的判斷GFR和ERPF測定可精確定量總腎功能和分腎功能。

6、19臨床價值尿路梗阻的診斷及追蹤觀察 c段曲線下降不良，半排時間及高峰時間延長鑒別機械性尿路梗阻與單純腎盂積水，可進行利尿試驗。20臨床價值c段曲線下降緩慢的因素腎內(nèi)滯留腎功能受損，原尿生成減少，放射性滯留在腎實質(zhì)，腎實質(zhì)通過時間延長上尿路梗阻放射性滯留在腎盂、腎盞內(nèi)，排出明顯減慢腎動態(tài)顯像可以區(qū)分放射性滯留的部位21臨床價值半排時間延長缺乏特異性輸尿管痙攣常呈階梯狀下降腎缺血和腎功能受損22臨床價值移植腎成活與排異反應觀察移植腎功能正常腎圖正常或基本正常30min時膀胱/腎區(qū)放射性比值423臨床價值移植腎成活與排異反應觀察可能發(fā)生排異反應或急性腎小管壞死的情況高峰延遲c段下降緩慢膀胱/腎區(qū)放

7、射性比值下降24臨床價值移植腎成活與排異反應觀察移植腎壞死排異反應反復發(fā)作低水平延長線型腎圖膀胱/腎區(qū)放射性比值125臨床價值移植腎成活與排異反應觀察尿路梗阻或尿漏c段曲線持續(xù)上升膀胱區(qū)無放射性出現(xiàn)26優(yōu)缺點操作簡便、價格低廉缺乏特異性不能顯示腎臟的位置、形態(tài)等探測器對位誤差可造成20%的偽差顯像法克服了以上缺點27注意事項檢查前注意兩個探測器的效率必須相互匹配適量飲水飲水不足機體缺水，腎血漿流量減少，尿流量減低，正常腎表現(xiàn)攝取和排泄均緩慢飲水過量腎血漿流量增加，影響輕度腎功能障礙的檢出28注意事項及時調(diào)整對位探頭對位偏離使腎圖幅度減低腎臟攝取高峰到達之前進行29腎小球濾過率及腎有效血漿流量測

8、定30腎清除率的概念腎臟在單位時間內(nèi)(每分鐘)能將若干毫升血漿中所含的某種物質(zhì)完全清除出去，這個被完全清除了某種物質(zhì)的血漿毫升數(shù)就稱為該物質(zhì)的腎清除率。31腎清除率腎清除率可用于測定腎小球濾過率測定腎有效血漿流量推測腎小管的功能32腎小球濾過率測定33原理GFR指單位時間內(nèi)從腎小球濾過的血漿流量(ml/min)99mTc-DTPA主要經(jīng)腎小球濾過，不被腎小管從吸收。腎臟對99mTc-DTPA的攝取率與GFR成正比。利用腎臟對99mTc-DTPA的攝取率可計算GFR34方法病人準備三天內(nèi)停服利尿藥物，不得進行靜脈腎盂造影檢查檢查前30min飲水300500ml，檢查前排尿測身高和體重35顯像程序

9、測量99mTc-DTPA的總計數(shù)率“彈丸”注射99mTc-DTPA注射即刻啟動采集程序動態(tài)采集15min采集結(jié)束空注射器計數(shù)率36GFR的計算采用Gates法啟動處理程序，勾畫雙腎ROI，由計算機測定注藥物后23min雙腎計數(shù)率，自動計算雙腎攝取率及GFR。根據(jù)左右腎靜計數(shù)率比值，計算分腎GFR。37公式式中：=0.153，為99mTc在組織內(nèi)的衰減系數(shù)YL和YR分別為左、右腎臟深度YL =13.2W/H+0.7YR =13.3W/H+0.7W為體重(kg)，H為身高(cm)38腎有效血漿流量測定39原理腎小管分泌型示蹤劑絕大部分被腎小管上皮細胞攝取并分泌入管腔。腎臟只能清除隨血液流經(jīng)腎臟的部

10、分腎小管分泌型示蹤劑，其從血液清除的速率主要取決于ERPF。40原理131I-OIH的化學量很小，腎小管上皮細胞的數(shù)量和攝取功能對清除速度影響甚微。只有在腎小管數(shù)量嚴重減低和功能嚴重損害時才會影響到清除速度，因此可用131I-OIH的腎攝取率來定量計算ERPF。41測定方法測定方法同GFR測定通常通過Schlegel公式計算ERPF根據(jù)雙腎凈計數(shù)率比值，計算分腎ERPF如果使用99mTc-EC或99mTc-MAG3，應對Schlegel公式作相應修正并建立有關參考值42注意事項“彈丸”注射及精確ROI勾畫是準確的測定結(jié)果的保證43臨床價值臨床工作中許多情況下需要對腎功能作出正確的評估。 以菊粉

11、測定菊粉清除率是被廣泛接受的評估腎功能的金標準。但是這種方法比較復雜，在臨床工作中很難實行。99mTc-DTPA GFR測定比較準確，方便易行，能反映分腎功能44臨床價值臨床常用Cr、BUN反映腎功能受損情況血Cr只有在腎功能失代償?shù)那闆r下才會升高，且影響因素較多，因而不能準確反映腎功能飲食、性別、種族、體重、肌肉量等血Cr不能反映分腎功能45臨床價值血Cystatin C比血Cr穩(wěn)定，反映腎功能受損情況方面比血Cr好有人根據(jù)Cr推導出一些腎功能估算公式，其應用價值也相當有限46腎功能估算公式推算值與GFR符合情況47腎動態(tài)顯像 48原理 靜脈“彈丸”注射的顯像劑快速由腎小球濾過或由腎小管分泌

12、，即刻行連續(xù)動態(tài)顯像，了解雙腎血流灌注、攝取、通過及排泄等腎功能，尿路通暢情況。 49放射性藥物 腎小球濾過型顯像劑：99mTc-噴替酸（99mTc-DTPA, 二乙三胺五醋酸）。腎小管上皮分泌型顯像劑： 99mTc-EC(雙半胱氨酸)； 99mTc-MAG3(巰基乙?；拾彼?； 131I-OIH（鄰碘馬尿酸）。 50放射性藥物99mTc-DTPA血漿蛋白結(jié)合率小于2%。100%從腎小球濾過，隨尿液排出。主要用于測定GFR、腎血流灌注以及腎攝取、通過和排泄功能。腎血流灌注顯像可觀察腎血供及局部血流情況。 51放射性藥物 分泌型顯像劑131I-OIH 血漿蛋白結(jié)合率60%70%。其中20%由

13、腎小球濾過，80%由腎小管分泌。內(nèi)照射吸收劑量大，使用劑量受限制，圖像質(zhì)量差52放射性藥物分泌型顯像劑99mTc-MAG3血漿蛋白結(jié)合率90%，98%由腎小管分泌，少量由膽道分泌。99mTc-EC 100%由腎小管分泌。53顯像方法檢查前飲水300500ml，排空膀胱。靜態(tài)“彈丸”注射99mTc標記顯像劑111370MBq后即刻動態(tài)采集。劃出雙腎和本底ROI，得出雙腎圖曲線，求出分腎功能、高峰時間、半排時間等腎功能參數(shù)。54正常圖像灌注相:“彈丸”注射后915s腹主動脈顯影。腹主動脈顯影23s后雙腎顯影，至46s清晰顯示腎影輪廓，并逐漸增濃清晰。兩腎大小及放射性分布相似。兩腎灌注曲線:兩腎峰時

14、差小于12s，峰值差小于25%。肝脾灌注影也清晰可見。55正常圖像功能相:顯像劑注入24min后腎實質(zhì)內(nèi)放射性活度達到高峰，腎影形態(tài)完整,呈蠶豆形，放射性分布均勻。1520min兩腎放射性基本消退，膀胱影明顯濃聚，有時可見輸尿管顯影。所生成腎圖正常為:左右腎峰時均小于5min，相對清除率左右腎各50%。56異常圖像異常血流灌注圖像灌注延遲、灌注分布稀疏甚至缺損，a段幅度減低，體積縮小，邊緣欠清等。57異常圖像異常腎功能圖像放射性攝取減低、分布稀疏或不均勻,顯像劑排泄延緩或呈梗阻影像。異常腎圖:分為功能受損型、無功能型、排出不良型和小腎圖型腎圖。58臨床應用59腎血管病的診斷單側(cè)腎動脈主干狹窄灌

15、注相：患腎顯影延遲，體積縮小，放射性分布低，邊緣欠清晰；功能相：腎影小，放射性減低，攝取和消退均遲緩。腎圖曲線雙側(cè)差異顯著，典型者呈小腎圖。嚴重者患腎不顯影，呈無功能腎圖。注意與先天性腎缺如相鑒別60腎血管病的診斷腎動脈栓塞灌注相可清楚顯示血管損傷范圍，表現(xiàn)為腹主動脈顯像后，一側(cè)腎臟不顯影或延遲顯影或部分腎顯影。61尿路梗阻的診斷腎外梗阻：動態(tài)相見腎實質(zhì)顯影清晰，并隨時間逐漸消退，腎盞、腎盂或輸尿管擴張，大量放射性濃聚，腎圖呈梗阻型。某些急性上尿路梗阻可引起腎小球出球動脈反射性痙攣，腎實質(zhì)影顯示極差，呈無功能或低水平腎圖曲線。62尿路梗阻的診斷腎內(nèi)梗阻：腎顯影遲緩，影淡，排泄明顯延遲，腎圖呈持

16、續(xù)上升型。慢性梗阻：可伴有腎功能嚴重受損，腎血流灌注及功能均呈異常?；寄I殘余功能的判斷有助于制定治療方案。63腎功能評價靈敏、簡便、無創(chuàng)，優(yōu)于IVP；定量、半定量分析，GFR測定；急性腎炎少尿期可表現(xiàn)為急性尿路梗阻的影像特征。64腎移植術后監(jiān)測好的移植腎，血流灌注、攝取、排泄等與正常腎臟相似。超急性排異反應：術后數(shù)小時內(nèi)血流灌注相和腎實質(zhì)相均不顯影腎圖呈低水平拋物線形65腎移植術后監(jiān)測急性排異反應：24小時內(nèi)血流灌注僅輕度減少，腎實質(zhì)攝取顯著低下，膀胱內(nèi)長時間無放射性。腎圖表現(xiàn)為C段下降延緩的腎功能受損圖形。66腎移植術后監(jiān)測慢性排異反應：術后數(shù)月至數(shù)年腎血流灌注和腎實質(zhì)攝取均減少，顯影延遲，

17、腎影縮??；腎圖呈不同程度功能受損圖形。67介 入 試 驗 利 尿 試 驗：鑒別診斷機械性尿路梗阻 和非梗阻性尿路擴張 疏甲丙脯酸試驗：診斷腎動脈狹窄68利 尿 試 驗原理機械性尿路梗阻和非梗阻性尿路擴張均表現(xiàn)為梗阻征象。 非梗阻性尿路擴張：應用利尿劑后，短期內(nèi)尿量增多，加速排出示蹤劑，腎圖表現(xiàn)為C段或原有C段下降增快。機械性梗阻時：尿液雖增加，腎圖和動態(tài)影像不能改善。69利 尿 試 驗方法一次法：先行腎動態(tài)顯像，發(fā)現(xiàn)梗阻時，靜注速尿0.5mg/kg，以1幀/20s再采集20min。二次法：先行腎動態(tài)顯像，發(fā)現(xiàn)梗阻時，示蹤劑排出后，注入利尿劑，3min后注入顯像劑，行腎動態(tài)顯像。 70圖像分析非

18、梗阻性尿路擴張：注入利尿劑23min后腎影放射性迅速降低，腎圖表現(xiàn)為C段迅速下降。機械性梗阻：動態(tài)圖像及腎圖無明顯改善。約85%可疑性尿路梗阻可用此法明確診斷71注意事項腎功能不全可以不發(fā)生明顯利尿而影響顯像結(jié)果。腎功能明顯受損時，不宜進行此試驗尿路梗阻較輕者對利尿劑的反應可以與單純性尿路擴張相似。72右側(cè)單純上尿路擴張利尿腎動態(tài)影像 73右側(cè)機械性梗阻利尿腎動態(tài)影像74疏甲丙脯酸試驗原理腎動脈輕度狹窄時，入球小動脈血流減低，但因腎代償作用，腎素-血管緊張素生成增多，使出球小動脈收縮，使GFR正常。疏甲丙脯酸抑制血管緊張素I轉(zhuǎn)化為血管緊張素，使出球小動脈舒張，GFR降低。75疏甲丙脯酸試驗原理

19、正常腎，腎動態(tài)顯像影像和腎圖曲線在服用疏甲丙脯酸前后無明顯變化。76疏甲丙脯酸試驗方法檢查前停用利尿劑5d。常規(guī)腎動態(tài)顯像或腎圖檢查后腎區(qū)放射性基本排完時進行疏甲丙脯酸試驗?？诜﨏aptopril 50125mg，并飲水300ml。60min后靜脈注射99mTc-DTPA。采集方法同動態(tài)顯像。77疏甲丙脯酸試驗方法比較兩次檢查結(jié)果及相應腎圖疏甲丙脯酸試驗前48h停用所有降壓藥。服疏甲丙脯酸前、后需監(jiān)測患者血壓，必要時對癥處理。78圖像分析 健腎：口服Captopril前后腎動態(tài)影像和腎圖均無明顯變化。腎動脈狹窄：可見顯影延遲，GFR降低。腎影小且放射性分布減低。 腎圖見峰值降低、峰時后延、c段

20、下降緩慢79臨床應用 腎動脈狹窄的診斷和鑒別診斷：靈敏度80%左右。特異性95%以上。但也有假陽性和假陰性結(jié)果。對雙側(cè)腎功能狹窄的有效性尚有爭論。腎動脈狹窄90%以上時，對Captopril不會有明顯反應，出現(xiàn)假陰性結(jié)果80臨床應用腎動脈狹窄手術的預后判斷以及病程觀察：試驗陽性：手術治療有效；陰性：療效差。指導用藥：陰性：Captopril在降壓的同時不影響腎臟血流，同時能起到保護腎臟的作用。陽性，禁用血管緊張素抑制劑。81腎靜態(tài)顯像82原理慢速通過腎臟的顯像劑能被選擇性濃聚并暫時停留在腎小管上皮細胞內(nèi)。靜脈注射后可獲得雙腎腎實質(zhì)影像。借此可了解腎的形態(tài)、位置、大小，占位病變和功能。83顯像劑

21、99mTc-DMSA（99mTc-二巰丁二酸）99mTc-GH（99mTc-葡庚糖酸鹽）84顯像方法注射顯像劑111185 MBq（35 mCi）12 h后，用照相機探頭從后腰部對位于雙腎區(qū)行靜態(tài)采集。85圖像分析正常所見 雙腎呈蠶豆狀，輪廓清晰，邊緣整齊。兩腎縱軸呈“八”字形，中心平12腰椎。成人一般右腎位置低于左腎，右腎多比左腎寬，大小約11 cm 6 cm，兩腎縱徑差1.5 cm、橫徑差1 cm。腎影外帶放射性較濃，中心和腎門區(qū)稍淡，兩側(cè)基本對稱。86正常腎靜態(tài)影像（后位）87異常圖像腎臟位置、形態(tài)、數(shù)目異常游走腎，先天性畸形，腎盂積水等局限性稀疏或缺損腫瘤，囊腫等腎臟不顯影腎功能喪失或

22、先天性單腎腎局部放射性增高先天性變異，局部引流不暢等88臨床應用由于超聲和CT的發(fā)展，腎靜態(tài)顯像在成人應用較少；由于其輻射劑量小，對兒童特別適用。劑量僅為靜脈腎盂造影的千分之一89腎畸形和位置、大小異常的判斷先天性單腎缺如 患側(cè)腎不顯影，對側(cè)常代償性增大馬蹄腎前位影像雙腎下極相連融合腎兩個腎影重疊并融合90馬蹄腎91腎畸形和位置、大小異常的判斷腎下垂坐位時腎門中心部位下降超過3cm異位腎位置不能恢復正常，常位形態(tài)失?；蝮w積縮小游走腎位置隨體位改變而變動92診斷腎臟占位性病變單發(fā)或多發(fā)的局限性放射性稀疏缺損區(qū)腫瘤、囊腫、多囊腎、膿腫等93泌尿系感染急性腎盂腎炎單腎或雙腎單發(fā)/多發(fā)放射性缺損區(qū)或彌

23、漫性放射性減低與臨床結(jié)合診斷靈敏度90%，特異性近100%慢性腎盂腎炎腎影變小，瘢痕部位放射性分布稀疏不均94泌尿系感染瘢痕征表現(xiàn)為腎影中單個或多個局部放射性減低缺損區(qū)，常發(fā)生在腎上、下極近邊緣處，多見于泌尿系感染。瘢痕征往往僅為局部血流減少X線及超聲無法證實瘢痕征表明腎實質(zhì)已受累。95右腎瘢痕征 96膀胱顯像97原理膀胱輸尿管返流可引起反復泌尿系感染。 放射性核素膀胱顯像通過觀察腎臟、輸尿管、膀胱的放射性變化判斷有無膀胱輸尿管返流及其程度。 98方法直接法：將3774 MBq 99mTcO4-或99mTc標記的藥物注入膀胱，灌入生理鹽水，觀察膀胱充盈情況?；颊叱霈F(xiàn)明顯不適或尿意時，讓受檢者用力排尿。觀察輸尿管或腎內(nèi)有無放射性。99方法間接法：方法同腎動態(tài)顯像，膀胱明顯顯影而腎影基本消退后，令受檢者憋尿，然后排尿，觀察有無尿返流。100右側(cè)膀胱輸尿管反流影像（后位）101優(yōu)缺點直接法的優(yōu)點：較X線膀胱造影靈敏且輻射劑量小，結(jié)果又不受腎功能的影響。缺點：需經(jīng)尿道插管，易造成感染；分辨率較低，尤其對膀胱內(nèi)結(jié)構異常、反應不敏感者；也難以清晰顯示腎內(nèi)返流。102優(yōu)缺點間接法的優(yōu)點：不插尿管，同時能提供腎的動態(tài)影像。缺點：長時間的憋尿，對于兒童和有尿失禁的患者難以接受，且受腎功能的影