新診斷未化療患兒隨訪狀態(tài)問卷_第1頁
新診斷未化療患兒隨訪狀態(tài)問卷_第2頁
新診斷未化療患兒隨訪狀態(tài)問卷_第3頁
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文檔簡介

1、新診斷未化療患兒隨訪狀態(tài)問卷1. 患兒姓名 填空題 *_2. 患兒性別 單選題 *男女3. 患兒門診號(hào) 填空題 *_4. 初次就診時(shí)間 填空題 *_5. 初次就診時(shí)候孩子的體重（Kg) 填空題_6. 初次就診時(shí)孩子的身高(cm) 填空題_7. 首次就診時(shí)候特檢尿VMA/HVA（香草酸扁桃酸/高香草酸）填空題 *_8. 初次就診時(shí)AFP(甲胎蛋白） 填空題 *_9. 病初是否做MIBG檢查(如有，請(qǐng)?zhí)顚懴鄳?yīng)結(jié)果，無則填寫否） 填空題 *_10. 病理MYCN基因擴(kuò)增情況 單選題 *無MYCN基因擴(kuò)增（陰性/無）MYCN基因獲得MYCN基因擴(kuò)增11. 手術(shù)病理是否存在1p36的缺失 單選題 *存在

2、1p36的缺失或者獲得（陽性）不存在1p36的缺失或者獲得（陰性）未做12. 手術(shù)病理是否存在腫物11q23缺失或者獲得 單選題 *11q23缺失或者獲得無（陰性）未做13. 最后一次隨訪時(shí)間（年/月/日） 填空題 *_14. 最后一次隨訪醫(yī)院 單選題 *北京兒童醫(yī)院其他醫(yī)院15. 最后一次隨訪NSE(神經(jīng)元烯醇化酶 ）值 填空題 *_16. 最后一次隨訪LDH(乳酸脫氫酶）值 填空題 *_17. 最后一次隨訪腹部B超 單選題 *未見異常異常18. 最后一次隨訪頸部B超 單選題 *未見異常異常未做19. 最后一次隨訪縱隔B超 單選題 *未見異常異常未做20. 最后一次隨訪胸部CT 單選題 *未見異常異常未做21. 最后一次隨訪是否做MIBG檢查 單選題 *未見異常異常未做22. 孩子現(xiàn)在

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