人壽保險、健康保險與人身意外傷害保險

1、第六章第一節(jié)人身保險基本條款（169-179）一、人身保險預備知識二、人身保險合同的特殊條款一、人身保險預備知識（一）人身保險學科體系及特點（二）人身保險標的、保險事件比較（三）人身保險合同的特殊法律特征（四）人身保險合同投保人條件2、人身保險特點（1）人身保險事故的特點（2）人身保險產(chǎn)品的特點（1）人身保險事故的特點壽險事故發(fā)生具有必然性健康險、意外險事故發(fā)生具有偶然性死亡風險隨被保險人年齡增長而增長（2）人身保險產(chǎn)品的特點人們不愿意正視意外事故與死亡人身保險基本為自愿保險儲蓄型壽險產(chǎn)品替代性強人身保險產(chǎn)品設有猶豫期（二）人身保險標的與保險事件比較（三）人身保險合同的特殊法律特征1、人身保險

2、合同是普通民事合同2、人身保險合同是實踐合同。3、人身保險合同大多屬于定額給付合同，醫(yī)療費用保險合同屬于補償性合同。（四）人身保險合同投保人條件1、具有完全民事權利能力和行為能力2、對被保險人具有保險利益3、按約定繳納保險費二、人壽保險合同的基本條款（一）有關保險人責任的常見條款1、不可抗辯條款投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權解除合同。自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。2、年齡誤告條款投保人

3、申報的被保險人年齡不真實，并且其真實年齡不符合合同約定的年齡限制的，保險人可以解除合同，并按照合同約定退還保險單的現(xiàn)金價值。保險人行使合同解除權。投保人申報的被保險人年齡不真實，致使投保人支付的保險費少于應付保險費的，保險人有權更正并要求投保人補交保險費，或者在給付保險金時按照實付保險費與應付保險費的比例支付。投保人申報的被保險人年齡不真實，致使投保人支付的保險費多于應付保險費的，保險人應當將多收的保險費退還投保人。3、自殺條款以被保險人死亡為給付保險金條件的合同，自合同成立或者合同效力恢復之日起二年內(nèi)，被保險人自殺的，保險人不承擔給付保險金的責任，但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外。保

4、險人不承擔給付保險金責任的，應當按照合同約定退還保險單的現(xiàn)金價值。4、保費自動墊繳條款在保單具有現(xiàn)金價值且投保人不反對條件下，投保人按期繳納保費滿一定期限后，因故未能在寬限期內(nèi)交付保險費時，保險人可以把保單的現(xiàn)金價值作為借款，自動墊繳投保人所欠保費，使保單繼續(xù)有效。5、戰(zhàn)爭除外條款是保險人的免責條款。該條款規(guī)定：將戰(zhàn)爭和軍事行動作為人身保險的除外責任。（二）有關保單持有人權益常見條款1、所有權條款所有權條款：是規(guī)定保單的所有權屬，保單所有人的權利的條款。保單所有人擁有的權利：（1）變更受益人，（2）領取退保金或保單紅利；（3）以保單作為抵押進行借款；（4）在保單現(xiàn)金價值的一定限額內(nèi)申請貸款；（

5、5）放棄或出售保單的一項或多項權利；（6）指定新的保單所有人。2、寬限期條款合同約定分期支付保險費，投保人支付首期保險費后，除合同另有約定外，投保人自保險人催告之日起超過三十日未支付當期保險費，或者超過約定的期限六十日未支付當期保險費的，合同效力中止，或者由保險人按照合同約定的條件減少保險金額。被保險人在中止期限內(nèi)發(fā)生保險事故的，保險人應當按照合同約定給付保險金，但可以扣減欠交的保險費。3、復效條款合同效力中止，經(jīng)保險人與投保人協(xié)商并達成協(xié)議，在投保人補交保險費后，合同效力恢復。但是，自合同效力中止之日起滿二年雙方未達成協(xié)議的，保險人有權解除合同，但保險人應當按照合同約定退還保險單的現(xiàn)金價值。

6、4、保單貸款條款保單貸款條款：允許投保人在壽險合同生效1-2年后，以保單為抵押向保險人申請貸款。貸款額度低于該項保單項下積累的責任準備金或退保金，投保人應按期還款付息。5、保單轉讓條款只要不是出于道德或非法考慮，在不侵犯受益人的權利的情況下，保單可以轉讓。但對于不可變更的受益人，未經(jīng)受益人同意保單不能轉讓。6、受益人條款規(guī)定以下內(nèi)容：（1）受益人指定（2）受益人變更（3）受益人喪失7、共同災難條款受益人與被保險人在同一事件中死亡，且不能確定死亡先后順序的，推定受益人死亡在先。如有第二受益人，則由其領取，依此類推，若無其他受益人，保險金將作遺產(chǎn)處理。（三）有關保單選擇權的常見條款1、不喪失價值選

7、擇權條款壽險保單投保人繳滿一定期間（一般為2年）的保費后，如果合同滿期前無力或不愿意繼續(xù)繳納保險費維持保險合同效力或其他原因解約或終止合同，保單所具有的現(xiàn)金價值并不喪失，投保人或被保險人有權選擇有利于自己的方式來處理保單所具有的現(xiàn)金價值。（1）作為退保金以現(xiàn)金返還；（2）作為躉繳保險費將原來保險單改為繳清保險單或展期保險單。（減額）繳清保單：以保險單的現(xiàn)金價值作為躉繳保險費投保一張新保單，新保單的保險責任與保險期限均和原保單相同，但是保險金額相應發(fā)生變化。展期保單：是指將原來的生死兩全保單改為與原保單保險金額相同的死亡保單。保險期限依原保單“現(xiàn)金價值”大小而定，但不能超過原保險期限。如果在投保

8、與原保單同等期限的新保單后，“現(xiàn)金價值”仍有剩余，保險公司則以現(xiàn)金方式返還給投保人。2、紅利選擇權條款：紅利選擇權：是指購買分紅保險的被保險人有權力享有分紅保單的紅利。紅利選擇權：（1）被保險人可以領取紅利現(xiàn)款（現(xiàn)金給付）；（2）抵免下一期保費；（抵繳保費）（3）存在保險公司按保證利率升息；（生息增值）（4）作為躉交保費購買繳清保單、展期保單。3、保險金給付選擇權條款：為了達到為受益人提供經(jīng)濟保障目的，保單通常列出多種保險金給付方式供投保人自由選擇：（1）一次性領取現(xiàn)金（2）利息選擇權（3）固定期間選擇權（4）固定金額選擇權（5）終身年金選擇權第二節(jié)人壽保險普通人壽保險：是以被保險人的生命作為

9、保險標的，以被保險人的生存或死亡作為保險事故（事件），并在保險期限內(nèi)發(fā)生保險事故時，依照保險合同給付一定保險金額的一種人身保險。一、定期壽險（一）概念定期壽險（定期死亡保險）：以被保險人在約定期限內(nèi)死亡作為保險金給付條件的人壽保險。（二）定期壽險特征1、保險期限固定2、保費低廉3、屬于純保障型壽險4、存在逆選擇（三）定期壽險種類1、定額定期保險（平準式定期保險）：整個保險期限內(nèi)保險金額不變。2、減額定期保險：整個保險期限內(nèi)保險金額不斷遞減。（抵押貸款償還保險、信用人壽保險、家庭收入保險）（1）抵押貸款償還保險：概念：抵押貸款償還保險是指保險金額與遞減的未償還抵押貸款對應相等的減額定期壽險。特征

10、：保險金額與貸款余額一致。在整個保險期間內(nèi)繳納保費不變。被保險人死亡后，受益人可以將領取的保險金繼續(xù)償還貸款余額，也可以將死亡保險金先作為他用，然后在期限內(nèi)繼續(xù)償還貸款余額。債權人仍然承擔一定的違約風險。（2）信用人壽保險：保險期限由貸款期限決定，在整個保險期間內(nèi)，續(xù)期保費不變。保險金額與貸款余額相等，債權人是保險合同的當事人，受益人要用受益金償還貸款。（3）家庭收入保險：以家庭戶主為被保險人。如果被保險人在保險期限內(nèi)死亡，保險人對其遺屬支付10或15或20年受益金，滿期停止支付。被保險人在約定期限內(nèi)活得越久，保險人對其遺屬支付的受益金就越少。3、增額定期壽險：整個保險期限內(nèi)保險金額逐期遞增5

11、%，保險費隨保險金額增加而增加。終身壽險的附加險（四）定期壽險的特有條款1、可續(xù)保條款：定期壽險保單滿期前，投保人如果續(xù)保，無需提供新的可保性證明，就可以在規(guī)定時間內(nèi)重新購買保額和期限保險責任與原來相同的保險。2、可轉換權益條款“可轉換權益”：是指按照合同條件，投保人可將現(xiàn)有的保險合同轉換為其他更需要的保險合同。被保險人身故后，受益人可將其身故保險金以躉繳方式申請轉換當時保險人認可的定期、終身、兩全、年金保險合同。二、終身壽險（一）終身死亡保險（不定期死亡保險）：保險期限到生命表的終極年齡為止，如果被保險人在生命表的終極年齡之前死亡，保險金給付受益人；如果被保險人生存到生命表的終極年齡，保險人

12、向被保險人給付保險金。（二）終身壽險特點1、提供終身保障2、既提供保險保障，又具有儲蓄性，保單生效一定時期后具有現(xiàn)金價值。3、保費比定期壽險高三、定期生存保險（一）定期生存保險：生存保險是以被保險人于保險期間屆滿仍然生存時，保險公司依照契約所約定的金額給付保險金。（二）定期生存保險特點1、保險期限固定。以被保險人在一定時期內(nèi)生存為給付條件。保險期間內(nèi)被保險人死亡不負保險責任。2、具有儲蓄性。一定時期之后被保險人可以領取一筆保險金，以滿足其生活等方面的需要。四、兩全保險（一）兩全保險含義兩全保險：被保險人在保險合同期內(nèi)死亡或至保險合同滿期生存，保險公司均支付保險金的保險。（二）兩全保險的特點：1

13、、兩全保險是定期死亡和定期生存保險的綜合險。2、保險金給付是必然的，因而兩全保險純保費率高于定期死亡和定期生存保險。3、兩全保險費中的危險保費隨投保時間延長而逐年遞減，直至為零。（三）兩全保險業(yè)務險種（1）普通兩全保險，即無論被保險人在保險有效期死亡或生存至保險期滿，保險人都給付相同數(shù)額保險金。（2）雙倍兩全保險，即被保險人如果在保險期間屆滿時生存，保險人給付一倍的保險金，若被保險人在保險有效期內(nèi)死亡，保險人給付兩倍的保險金。（3）養(yǎng)老附加定期保險，即被保險人如果在保險期間屆滿時生存，保險人給付一倍保險金額的保險金；如果被保險人在保險期間內(nèi)死亡，保險人按照生存保險金的若干倍給付保險金。（4）聯(lián)

14、合兩全保險，即由兩人或兩人以上聯(lián)合投保的兩全保險。在保險期內(nèi)，聯(lián)合被保險人中的任何一人死亡時，保險人給付全部保險金；在保險期限內(nèi)，聯(lián)合被保險人中無一人死亡，保險期限屆滿時保險人也給付保險金，保險金由全體被保險人共同受領。四、年金保險（一）年金保險含義1、年金概念：年金是指在相等的時間間隔上具有相同的收、付款項的一種方法。2、年金保險概念：年金保險：指在被保險人生存期間，保險人按照合同約定的金額、方式、在約定期間內(nèi)，有規(guī)則、定期給付一定金額給被保險人的保險。（二）年金保險特點1、被保險人生存期間，每年、每季、每月領到一筆保險金，達到養(yǎng)老目的。故稱養(yǎng)老金保險。2、在年金保險中，投保人要在開始領取之

15、前，交清所有保費。（三）年金保險的分類1、按年金繳費方式分躉繳年金：將應繳年金保費一次全部繳清給保險人，然后從約定的年金給付開始日期，被保險人按期領取保險金。期繳年金：被保險人開始受領年金之前，分期繳納保險費。2、按年金給付起始時間分即期年金：凡被保險人符合一定條件時立即開始支付年金，稱為即期年金或即時年金。（躉繳保費）延期年金凡被保險人到達一定年齡或經(jīng)過一定期間后，保險人才開始支付的年金，稱為遞延年金或延期（付）年金。3、按年金領取人數(shù)分個人年金：個人購買年金，以生存為給付條件，稱為個人年金保險（單生年金）。聯(lián)合年金：即購買年金是以數(shù)個（通常為兩個）為要件者稱為連生年金，當年金受領人中有一人

16、死亡時，則停止年金給付。4、按年金給付終止時間分（1）確定（定期、有限）年金：被保險人符合一定給付要件時，保險人支付確定年金（15年或20年）給被保險人；若其死亡，則由其受益人繼續(xù)領取其余額到確定屆滿期間為止。2）生存（永久、終身）年金約定期限被保險人生存，按期給付年金；一旦被保險人死亡立即停止支付，其年金支付期間無法事先確定。四）年金保險與壽險的比較確定年金生存年金與年金受領人生死無關、定期定額給付。以年金受領人生存為條件。但不一定都給付（多種生存年金）。死亡停止支付。給付期間、給付次數(shù)事先可以確定。給付期間、給付次數(shù)事先無法確定。只考慮利率?？紤]利率、生存率，是一種不確定年金。5、按年金給

17、付數(shù)額變動與否分類定額年金：此種年金的每期給付金額或給付金額計算方式，在購買時即已決定，給付期間內(nèi)不予變更。亦即每期的年金給付額是確定的，不隨貨幣購買力的變動而變動。變額年金：年金的每期給付金額可以變動。購買此種年金時，保費與給付額均以每一單位為計算標準，年金給付的單位數(shù)，決定于年金開始時，而每一單位的實際價值，即給付金額，則按實際投資收益值的變動而變動。四）年金保險與壽險的比較壽險年金保險1、防范風險不同防范被保險人早逝導致收入損失防范被保險人因壽命過長而缺乏生活保障2、給付條件不同以被保險人死亡為給付條件以被保險人生存為給付條件3、逆選擇結果不同身體較差，預期死亡率高于平均水平者購買身體健

18、康,預期死亡率低于平均水平者購買4、使用生命表不同使用壽險生命表使用年金生命表5、生命表安全邊際影響不同隨著預期壽命延長，壽險生命表安全邊際提高隨著預期壽命延長，年金生命表安全邊際降低五、創(chuàng)新型人壽保險（一）分紅保險1、分紅保險含義分紅保險：是指保險公司將其實際經(jīng)營成果優(yōu)于定價假設的盈余，按一定比例向保單持有人進行分配的人壽保險新產(chǎn)品。2、分紅保險的紅利來源死差益=（預定死亡率-實際死亡率）X風險保額風險保額=保險金額-責任準備金額費差益=（預定費率-實際費率）X保險費利差益=（實際收益率-預定收益率）乂責任準備金總額退保益=（退保、失效保單的責任準備金-退保金）（二）變額壽險1、投資連接保險

19、投資連結保險：是指包含保險保障功能并至少在一個投資帳戶擁有一定資產(chǎn)價值的人身保險。2、投資連接保險特征（1）設有保障和投資兩大賬戶。（2）保障賬戶保證給付被保險人的最低保障；保險金額和現(xiàn)金價值與投資賬戶的投資績效有關，沒有投資最低保障。（3）投資賬戶通常設有多種，如穩(wěn)健型、成長型賬戶等。（4）合同生效后，投保人可以申請將投資單位從某一投資帳戶轉到另一投資帳戶。3、投資連結養(yǎng)老保險的運作模式投保投資連結保險的條件凡六十九周歲（含六十九周歲）以下且身體健康的人均可作為被保險人參加本保險。被保險人或對被保險人具有保險利益的人，可作為投保人向本公司投保本保險。保障年齡60天-88周歲投資帳戶資產(chǎn)價格評

20、估公司每月至少對投資連結帳戶中的資產(chǎn)價值評估一次，并公布投資單位的價格。投資單位價格：等于分離帳戶內(nèi)全部證券的總值除以發(fā)行在外的單位數(shù)。投資單位價格=（投資連結帳戶中各項投資資產(chǎn)按計價日收盤價計算的總價值+現(xiàn)金+應計收入-各項稅費-其它扣減項目）/投資連結帳戶投資單位總數(shù)確定可以購買的投資單位購買投資單位=繳費金額除以當日的單位價值。決定保單的價值變額保險保單在某一時點的價值，等于總累積單位數(shù)乘以評價日結束時的單位價值。退保保單年度收取費用1退保金額的5%2退保金額的4%3退保金額的3%4退保金額的2%5退保金額的1%4、投資連接保險優(yōu)缺點投資連接保險是一種融保險與投資于一身的險種，在投資連接

21、養(yǎng)老保險中，被保險人的養(yǎng)老金與投資帳戶相連結，投資帳戶的投資收益將直接影響?zhàn)B老金的金額。優(yōu)點：（1）從長期看，收益率會高于通脹率，可以防止通脹對保險現(xiàn)金價值的影響（2）有助于保持保單現(xiàn)金價值的購買力缺點：投保人承擔投資風險（三）萬能壽險1、萬能壽險含義萬能人壽保險：是包含保障功能并在投資賬戶擁有一定資產(chǎn)價值，繳費靈活，保單面額可調(diào)整，運作透明度高的壽險。萬能壽險的保險費分成兩部分：一部分用于購買每年可續(xù)保的定期壽險，大部分保險費則進入獨立的個人投資賬戶。2、萬能險的運作模式（1）萬能壽險大部分保費用來購買“投資賬戶單位”。（2）保單現(xiàn)金價值與保險公司獨立運作的投保人投資帳戶資金的業(yè)績聯(lián)系起來。

22、（3）由投資專家負責賬戶內(nèi)資金的調(diào)動和投資決策，并確保投保人享有投資帳戶最低保障。3、萬能壽險特點繳費靈活、保險金額也可調(diào)整。保單運作透明性，保單利率不確定。萬能保單的靈活性，易產(chǎn)生高管理費用。現(xiàn)金流量的不確定性，增加了管理難度。萬能壽險死亡給付有A計劃與B計劃兩種。變額萬能壽險1、變額萬能壽險含義變額萬能壽險：是將變額壽險的投資彈性與萬能壽險的靈活性相結合的產(chǎn)物。又稱為彈性保費變額壽險。2、變額萬能壽險特點變額萬能壽險支持一個或多個分離帳戶?，F(xiàn)金價值的運作與萬能壽險相同，完全取決于保單所有人擁有的分離帳戶中的比例資產(chǎn)份額隨投資績效波動，但不保證現(xiàn)金價值的最低收益率和本金。投資收益可以延期納稅

23、甚至免稅。多數(shù)北美保險公司每年免費4次轉換權益。沿用萬能壽險死亡給付的A計劃與B計劃模式，但沒有最低死亡給付。3、變額萬能壽險的運用和限制需要交納大量保費，有足夠資金維持保單效率。適用把保單現(xiàn)金價值看成是投資而不是儲蓄的消費者。六、各類型壽險產(chǎn)品比較險種比較傳統(tǒng)壽險傳統(tǒng)分紅壽險變額壽險萬能壽險變額萬能壽險保費繳納方式固定固定固定不固定不固定保單利率固定預定利率固定預定利率不固定不固定有一較低保證利率不固定現(xiàn)金價值固定依固定預定利率，超過以紅利發(fā)放不固定不固定，但通常有一保證最低現(xiàn)金價值不固定投資收益固定按公司產(chǎn)生之盈余分配，并無保證紅利實際收益由分離帳戶決定，具有波動性有最低保證報酬率,實際收

24、益與公司專門帳戶之投資收益相關實際收益由保戶選擇之分離帳戶決定保險保障缺乏彈性缺乏彈性通常附有最低死亡給付保證，并可依投資效益增加而增加給付較大彈性較大彈性客戶偏好風險厭惡者紅利分配提高客戶興趣客戶承擔投資風險，具有高報酬的大部分有最低保證之報酬率，亦具高報承擔投資風險，具高報可能酬的可能酬的可能第三節(jié)健康保險一、健康保險二、醫(yī)療保險三、重大疾病保險四、健康保險合同的條款五、健康保險與人壽保險比較一、健康保險（一）含義健康保險：是指保險公司通過疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險和護理保險等方式對因健康原因導致的損失給付保險金的保險。（醫(yī)健險）美國的健康保險包括意外傷害保險、意外傷害殘疾保險、

25、疾病保險、醫(yī)療費用保險、失能收入保險。（二）分類1、按組織性質(zhì)分社會醫(yī)療保險（政府社保機構開辦）補充醫(yī)療保險（保險公司開辦，政府給予稅收等政策支持）商業(yè)健康保險（保險公司開辦）2、按保險保障的內(nèi)容分類醫(yī)療（費用）保險；普通醫(yī)療保險住院保險手術保險綜合醫(yī)療保險門診醫(yī)療費用保險高額醫(yī)療費用保險疾病保險重大疾病保險特種疾病保險收入保障保險護理保險3、按投保方式分個人健康保險團體健康保險費率低核保標準寬松稅收優(yōu)惠4、按承保標準分簡單健康保險高齡健康保險次標準體健康保險特殊疾病健康保險5、其他分類主險、附加險有附加利益健康保險、無附加利益健康保險。長期、短期健康保險二、醫(yī)療保險（一）普通醫(yī)療保險（基本醫(yī)

26、療保險）：保障被保險人因疾病或生育需要治療時的直接費用支出。（二）險種簡介1、住院醫(yī)療保險：提供住院費用保障。包括床位費用、醫(yī)藥費用、手術費用醫(yī)院雜費、各種檢查費用。規(guī)定每日給付金額、免賠天數(shù)、最長給付天數(shù)。2、門診醫(yī)療保險：提供門診治療的檢查費用、化驗費、醫(yī)藥費。3、手術保險：提供各種大小手術保障?？蓡为毻侗?，也可附加在住院醫(yī)療保險中。4、綜合醫(yī)療保險：上述三種險的綜合；保障醫(yī)療、住院、手術等費用。三、重大疾病保險（一）重大疾病保險：被保險人在保險期限內(nèi)被確定為患有保單規(guī)定的重大疾病或因疾病身故時由保險人一次性給付保險金的保險（二）重疾險的有關期限規(guī)定1、觀察期：1、3、6個月2、等待期:多

27、次給付的保單，規(guī)定二次補償之間要間隔一段時間（如，90天）3、生存期：確定身患重大疾病后，必須生存一定時間，被保險人才領取保險金。4、責任期限的規(guī)定（1）概念責任期限：被保險人自遭受保險事故發(fā)生之日起的一定時期，通常規(guī)定為90天、180天或360天（出現(xiàn)在醫(yī)療費用保險與意外傷害保險中的特有概念）。（2）保險責任期限與保險期限關系示意圖（3）責任期限的作用對于醫(yī)療費用保險，如果被保險人患病治療超過保險期限，則保險人只負責“責任期限”內(nèi)的醫(yī)療費用開支。四、健康保險合同的條款（一）健康保險合同的一般條款1、體檢條款：允許保險公司指定醫(yī)生對提出索賠的被保險人進行體檢，對索賠的有效性作出鑒定。2、觀察期

28、條款：為了防止帶病投保，國際、國內(nèi)保險公司都在重疾險合同中設置了等待期條款。短期健康險的等待期為90天，長期健康險的等待期為180天。3、免賠額條款絕對免配額：發(fā)生醫(yī)療費用在一個固定范圍內(nèi)，保險公司不賠償。超過此限度，保險公司賠償超過部分相對免配額：當發(fā)生醫(yī)療費用在一個固定范圍內(nèi)，保險公司不賠償。超過此限度，保險公司賠償全部。4、比例（共保）給付條款：保險人與被保險人按一定比例共同分攤被保險人的醫(yī)療費用的方式賠付的方式。5、給付限額條款：保險人給付的醫(yī)療保險金有最高限額規(guī)定。（二）健康保險特有條款1、保證可續(xù)保條款：個人住院費用醫(yī)療保險條款被保險人年齡與享有保證續(xù)保期限關系表：年齡保證續(xù)保期限

29、5周歲40周歲最高至70周歲41周歲55周歲最高至60周歲56周歲70周歲不享有保證續(xù)保2、個險即存狀況條款：在保單簽發(fā)前的特定時期內(nèi)（2年甚至更長）已經(jīng)發(fā)生的傷殘或者首次出現(xiàn)或被證實的疾病，并且未曾在投保單中披露，保險公司可以不承擔責任。在保單生效的約定期間內(nèi)（2年），保險人對被保險人既往疾病不給付保險金?！氨紊赡旰螅瑑H限于欺詐性的不實告知，保險公司才可終止合同；否則，不能以保單生效前的既存狀況而拒絕賠付，除非既存狀況屬于保單列舉的除外責任”3、職業(yè)變更條款：如果被保險人職業(yè)危險性提高，保險人可以在不改變保險費率的前提下降低保險金額。4、超額保險條款由于健康保險具有補償性質(zhì)，因此，為防

30、止被保險人因疾病后進行保險補償獲利，保險公司可減少保險金額，但退還超額部分保費。5、防衛(wèi)原因時間限制條款：保單生效2年后，僅限于欺詐性的不實告知，保險公司才可以終止合同，否則，保險人不得以保單生效前的既存狀況而拒絕賠付。6、止損條款（美國）：當被保險人承擔的免賠額和共保額達到規(guī)定限額（5000$）后，保險人將承擔超過止損額以上的全部醫(yī)療費。（三）團險特有條款1、團險即存狀況條款：參加團險的被保險人在參保前三個月已患疾病，但被保險人如果對某一即存狀況已連續(xù)3個月未因此而接收治療，或參加團險的時間已經(jīng)達到12個月，則該病癥不屬于即存狀況，由此而發(fā)生的費用支出或收入損失可以向保險人提出賠付申請。2、

31、轉換權條款：允許團體被保險人在脫離團體后購買個人醫(yī)療保險，可不提供可保證明。將團體健康保險轉換為個人健康保險時，如果其保障將導致被保險人超額保險時，保險人可以拒簽個人醫(yī)療保險。3協(xié)調(diào)給付條款：當被保險人擁有多份團體健康保險的保障時，通過調(diào)整被保險人獲得的保險金，使被保險人獲得的保險金不超過它實際支付的醫(yī)療費用。五、健康保險與人壽保險的比較人壽保險健康保險保險標的保險事故保障對象費率因素保險期限人的壽命生存、死亡受益人、被保人死亡率、利率長期健康疾病、生育、意外事故被保險人、受益人死亡率、利率、發(fā)病率、殘疾率、疾病持續(xù)時間等大多為一年期第四節(jié)、人身意外傷害保險（一）人身意外傷害保險概念人身意外傷

32、害保險：在保險合同有效期內(nèi)，被保險人由于外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件（意外事故）造成的身體傷害，致使被保險人死亡、殘廢時，由保險人按規(guī)定向被保險人或受益人給付死亡保險金或殘疾保險金或醫(yī)療保險金的一種保險。（二）構成要件1、傷害2、意外1、傷害致害物是指直接造成被保險人傷害的被保險人身體之外的物質(zhì)或物體分為：器械傷害、自然傷害、化學傷害、生物傷害等致害對象只有致害物侵害的對象是被保險人的身體，才構成傷害對被保險人精神上或權利上的傷害，諸如姓名權、肖像權、名譽權等，均不能構成保險所指的傷害致害事實2、意外傷害的發(fā)生是被保險人事先沒有預見到的；或者，傷害的發(fā)生違背了被保險人的主觀意愿，

33、被保險人預見到傷害即將發(fā)生，但在技術上已不可能采取措施避免；被保險人已預見到傷害即將發(fā)生，在技術上也可以采取措施避免，但由于法律上或職責上的規(guī)定，不能躲避。（三）保險責任的判定意外傷害與死亡、傷殘之間因果關系的三種狀態(tài)1、意外傷害是死亡、傷殘的直接原因2、意外傷害是死亡、傷殘的近因3、意外傷害是死亡、傷殘的誘因（參照比例賠償。）（四）意外保險責任期限1、判定殘疾程度。2、判定意外傷害與死亡、殘疾、就醫(yī)之間的因果關系。（五）意外傷害保險的特點1、職業(yè)是計算意外傷害保險費率的重要因素。2、意外傷害保險費率的厘定一般不需要考慮被保險人的年齡、性別等因素。3、承保條件一般較寬，高齡者可以投保，對被保險人也不必進行體檢。4、不負責因疾病所致的死亡和殘疾。5、生命無價，不存在重復保險，保險金額雙方約定。意外傷害保險分類1、按保險責任分意外傷害死亡保險意外傷害醫(yī)療保險意外傷害綜合保險意外傷害停工保險2、按投保動因分自愿意外傷害保險強制意外傷害保險3、按保險危險分普通意外傷害保險特定意外傷害保險4、按保險期限分一年期意外傷害保險極短期意外傷害保險多年期意外傷害保險5、按