沈波--質量安全保障體系的構建與運行

1、醫(yī)療質量安全保障體系 的構建與運行實踐 2017年11月1醫(yī)院概況13目錄醫(yī)療質量安全管理運行實踐2醫(yī)療質量安全保障體系的構建2醫(yī)療質量安全保障體系的構建3醫(yī)療大質控平臺醫(yī)療大數(shù)據(jù)平臺基 本 要 素 1.完善的組織和人員架構。 2.規(guī)范的制度和操作流程。3.科學的評價標準和指標體系。4.有效的質量監(jiān)控和懲罰措施。信息化平臺醫(yī)療質量安全保障體系的構建4醫(yī)院三級質量管理組織架構醫(yī)療質量安全保障體系的構建組織架構院級醫(yī)療質量管理委員會 科室質量管理小組一級二級質量控制與評估職能部門三級健全的三級質量 管理組織體系5 醫(yī)療質量安全保障體系的構建組織架構省級專業(yè)質控中心醫(yī)療大質控平臺醫(yī)療質量管理委員會臨

2、床用血管理委員會臨床路徑管理委員會醫(yī)療風險評估委員會醫(yī)院感染管理委員會人體器官移植倫理委員會重癥醫(yī)學質量與安全管理委員會放射診療管理委員會藥事管理與藥物治療學委員會各科室質量與安全管理小組藥學部護理質量安全管理委員會護理部醫(yī)院質量與安全管理委員會病案質量管理委員會醫(yī)療部強調醫(yī)療質量是醫(yī)院的生命線，持續(xù)開展醫(yī)療質量控制活動。加強院科兩級質量管理體系內涵建設。根據(jù)指標變化隨時進行事前和事后干預、監(jiān)督考核。 醫(yī)院大質控平臺：實時動態(tài)管理數(shù)據(jù)監(jiān)控，促進醫(yī)療質量持續(xù)提升。6印發(fā)醫(yī)療管理制度匯編分醫(yī)療管理工作制度、技術人員準入工作制度、醫(yī)療質量管理工作制度、感染控制管理工作制度、放射管理工作制度、藥學管理

3、工作制度、門診管理工作制度等醫(yī)院管理制度趨于規(guī)范化醫(yī)療質量安全保障體系的構建規(guī)范的制度和流程制定 審核 批準 發(fā)布 修訂/廢除7醫(yī)療質量安全保障體系的構建規(guī)范的制度和流程以醫(yī)療制度為基礎，規(guī)范醫(yī)療運行流程，保障醫(yī)療質量安全8醫(yī)療質量安全保障體系的構建評價標準和指標體系醫(yī)療指標評價體系 開展日常醫(yī)療質 量督導評價工作內科系統(tǒng)醫(yī)療質量指標體系外科系統(tǒng)醫(yī)療質量指標體系醫(yī)技科室醫(yī)療質量指標體系實現(xiàn)醫(yī)院質量常態(tài)化監(jiān)控建立醫(yī)院質量數(shù)據(jù)庫住院死亡類指標重返類指標感染類指標手術并發(fā)癥類指標患者安全類指標合理用藥指標DRG指標院內醫(yī)療指標公示9完成項目三質量效率安全1234DRG組數(shù)：治療病例所覆蓋疾病類型的范

4、圍總權重：住院總產出病例組合指數(shù)（CMI）：治療病例的技術難度水平學科均衡性（MDC）：專業(yè)缺失和專業(yè)能力時間消耗指數(shù)：治療同類疾病消耗的時間情況5678費用消耗指數(shù)：治療同類疾病花費的費用情況低風險死亡率：臨床上死亡風險較低病例的死亡率高風險死亡率：急危重癥病例未能搶救成功的概率DRG常規(guī)指標：三個維度八大指標10DRG評價的必要性國家政策導向原衛(wèi)生部在等級醫(yī)院評審中廣泛使用DRG評價系統(tǒng)2017年5月31日，國務院辦公廳印發(fā)關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見（國辦發(fā)（2017）55號）。到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構及醫(yī)療服務2017年6月,國家衛(wèi)生計生委在深

5、圳召開按疾病診斷相關分組(DRG)收付費改革試點啟動會，確定在三明、深圳、克拉瑪依市以及福建省的三家醫(yī)院共計36家醫(yī)療機構開展DRG試點工作。2019年將在試點基礎上擴大到50個城市，2020年擴大到100個城市作為國務院欽點2017年70項醫(yī)改重點工作之一，DRG收付費改革已上升到國家戰(zhàn)略層面DRG改革就是為解決我國醫(yī)療費用不合理增長的突出問題，引導醫(yī)務人員增加高技術含量的手術、操作，同時管控好藥品、耗材等成本，否則將導致多看病卻多賠錢11所有數(shù)據(jù)來源于病案首頁排序科室手術醫(yī)生專業(yè)技術職稱職務手術臺次DRG總權重1器官移植科周江橋主任醫(yī)師主任1671662.21252神外科劉仁忠二級主任醫(yī)師

6、主任2971317.70873泌外科程 帆二級主任醫(yī)師主任9201252.88454心外科王志維一級主任醫(yī)師主任1931112.17395骨科陶海鷹主任醫(yī)師主任5401057.59576婦科洪 莉二級主任醫(yī)師主任9061049.47457婦科洛若愚主任醫(yī)師主任8781029.28228胸外科黃 杰主任醫(yī)師主任306941.94419神外科陳治標主任醫(yī)師主任244939.280210婦科許學先一級主任醫(yī)師主任768899.6167十大手術名家12 臨床科室 醫(yī)技科室住院科室住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個月內再住院、非預期手術例數(shù)患者安全類指標單病種質量監(jiān)測指標合理用藥監(jiān)測指標 甲級病

7、歷率平均住院日手術科室住院重點手術總例數(shù)、死亡例數(shù)、術后非計劃重返、再次手術例數(shù)手術后并發(fā)癥例數(shù)手術后感染例數(shù)圍術期預防性抗菌藥的使用單病種過程（核心）質量管理的病種核對制度執(zhí)行率室內質控原因分析率報告單書寫合格率臨床隨訪率疑難病例討論人員覆蓋率知情同意簽署合格率各科特殊指標的監(jiān)測臨床對醫(yī)技科室滿意度調查 臨床科室質量監(jiān)測指標醫(yī)療質量安全保障體系的構建評價標準和指標體系13泌外三科分析已達標指標14健全三個醫(yī)療質量安全管理體系質量控制體 系臨床風險 防范體系反饋改進體 系 醫(yī)療質量安全保障體系的構建質量監(jiān)控和懲罰措施15泌外二科對異常指標的分析16全面質量控制 按照等級醫(yī)院評審標準設計重點質量

8、控制 按照十大患者安全目標設計階段質量控制 高風險手術評估及管理制度 非計劃再手術/30天再住院管理 臨床應急處置/合理用血管理病歷質量控制 運行病歷形式質控/內涵質控 終末病歷形式質控/內涵質控1、質量控制體系設計醫(yī)療質量安全保障體系的構建質量監(jiān)控和懲罰措施17重點質量控制 重點環(huán)節(jié) 重點對象信息質量控制 全面、準確、 及時、可靠實時質量控制 選擇關鍵要素 分析醫(yī)療過程醫(yī)院層面科室層面?zhèn)€人層面分層控制1、質量控制方式個人崗位為基礎科室管理為核心醫(yī)院督導為常態(tài)醫(yī)療質量安全保障體系的構建質量監(jiān)控和懲罰措施18準入管理行業(yè)、人員、技術資格準入期待值管理決定患方滿意度的重要因素不良隱患管理30天、非

9、計劃再返、用藥安全、危急值等人員資質病歷資料患者知情同意患者期望三個關鍵環(huán)節(jié)四大管理防范點2、風險防控管理醫(yī)療質量安全保障體系的構建質量監(jiān)控和懲罰措施19醫(yī)療質量安全管理運行實踐20運行模式日間手術抗菌藥物管理不良事件管理藥事管理醫(yī)院感染控制醫(yī)療質量管理12345678醫(yī)療質量安全管理運行實踐醫(yī)療技術21終末質量環(huán)節(jié)質量基礎質量管理更加科學數(shù)據(jù)抓取更加便捷統(tǒng)計評價更加客觀醫(yī)療大質控平臺醫(yī)療大數(shù)據(jù)平臺全面監(jiān)控常態(tài)運行閉環(huán)督導兩個平臺，相互依托醫(yī)療質量安全管理運行實踐運行模式22醫(yī)療大質控平臺統(tǒng)一質控內容和標準：由醫(yī)療部統(tǒng)籌，聯(lián)同相關部門，共同系統(tǒng)制定醫(yī)療、藥事、護理、感控質控標準。搭建三級質控架

10、構體系：保障督導體系分工明確，確保督導工作以項目的形式進行閉環(huán)督導。醫(yī)療質量安全管理運行實踐運行模式23醫(yī)療大質控平臺質量督導最高指揮機構，負責制定質量督導工作規(guī)劃，審議年度醫(yī)療質量督導方案，聽取醫(yī)療質量督導情況匯報，分析討論醫(yī)療管理缺陷，科學提出院內整改意見，決定督導專題是否通過。質量督導院級實施機構，負責質量督導具體實施，定期向委員會匯報督導情況，并依據(jù)委員會提出的整改意見跟進整改情況，對委員會認為不能通過的督導項目進行重復督導，直到滿足標準，完成閉環(huán)督導流程。質量督導科室實施機構，在督導專家組和相關職能部門指導下，全面負責科室醫(yī)療質量與安全管理工作，對科室醫(yī)療質量進行實時監(jiān)控，并積極配合

11、醫(yī)院完成各項醫(yī)療質量督導檢查，有效落實各項整改工作。醫(yī)療質量安全管理運行實踐運行模式24醫(yī)療大質控平臺醫(yī)療大數(shù)據(jù)平臺 1.政策配套基本到位 2.準入及評估標準基本規(guī)范3.流程設置基本完善4.約束手段已經(jīng)啟動管理支撐醫(yī)療質量安全管理運行實踐日間手術25 1.政策配套基本到位 管理支撐 預住院模式已在全院順利啟動（2016.6） 解決了日間手術病人院前檢查費用報銷問題。 日間手術工作量經(jīng)濟獎勵政策同步出臺（2016.11） 調動手術科室實施日間手術的積極性。醫(yī)療質量安全管理運行實踐日間手術26 管理支撐 術式準入標準 手術醫(yī)生準入標準 患者準入標準 入 院 評 估 麻 醉 評 估 出 院 評 估

12、2.準入及評估標準基本規(guī)范醫(yī)療質量安全管理運行實踐日間手術27 管理支撐患者出入院流程：入院前（麻醉門診）、住院、出院后流程信息化流程：勾選識別設置、后臺分類統(tǒng)計設置手術預排流程： 門診和住院兩個預約日間手術系統(tǒng)（門診號和住院號目前無法統(tǒng)一） 3.流程設置基本完善醫(yī)療質量安全管理運行實踐日間手術28 管理支撐3.流程設置基本完善醫(yī)療質量安全管理運行實踐日間手術29 管理支撐4.約束手段已經(jīng)啟動建立2017年度科室日間手術年度考核指標任務 醫(yī)療質量安全管理運行實踐日間手術302002年2007年2011年2012年原衛(wèi)生部實施醫(yī)療美容服務管理辦法江蘇印發(fā)醫(yī)院手術分級管理規(guī)范(暫行)醫(yī)療質量安全管

13、理運行實踐手術分級管理制度312002年2007年2011年2012年原衛(wèi)生部印發(fā)醫(yī)療機構手術及高風險有創(chuàng)操作技術分級與分類管理參考規(guī)范（試行）等文件提出手術分級管理思路未給出手術目錄和分級目錄醫(yī)療質量安全管理運行實踐手術分級管理制度322002年2007年2011年2012年原衛(wèi)生部下發(fā)手術分級管理目錄征求意見稿醫(yī)療質量安全管理運行實踐手術分級管理制度332002年2007年2011年2012年原衛(wèi)生部印發(fā)醫(yī)療機構手術分級管理辦法(試行)醫(yī)療質量安全管理運行實踐手術分級管理制度34執(zhí)行原則手術的定義01手術的分級02完善相關制度03制定手術目錄04手術權初次授權05再評價 再授權06醫(yī)療機構

14、手術分級管理辦法(試行)3501 手術的定義手術的范圍開放性手術內窺鏡手術介入診療心、腦血管介入診療/周圍血管介入診療/腫瘤介入治療內窺鏡下治療術醫(yī)療機構手術分級管理辦法(試行)指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員使用手術器械在人體局部進行操作，以去除病變組織、修復損傷、移植組織或器官、植入醫(yī)療器械、緩解病痛、改善機體功能或形態(tài)等為目的的診斷或者治療措施手術的含義3602 手術分級風險性+難易程度一級手術二級手術三級手術四級手術風險較低、過程簡單、技術難度低的手術有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術風險較高、過程較復雜、難度較大的手術風險高、過程復雜、難度大的手術醫(yī)療機構應當開展與其級別和診療

15、科目相適應的手術醫(yī)療機構手術分級管理辦法(試行)湖北省醫(yī)療技術臨床應用管理辦法3703 完善相關制度手術管理相關制度建立健全手術分級管理工作制度手術準入制度手術部位標記制度手術安全核查制度由醫(yī)務部門負責日常管理工作嚴格執(zhí)行日常管理醫(yī)療機構手術分級管理辦法(試行)3804 制度手術目錄參考衛(wèi)生部手術分級管理目錄（2011版）參照 ICD9-CM3國際標準手術名稱根據(jù)醫(yī)院、科室實際手術開展范圍醫(yī)療機構手術分級管理辦法(試行)3905 手術權初次授權依據(jù)手術級別依據(jù)專業(yè)特點依據(jù)專業(yè)技術崗位依據(jù)手術技能醫(yī)療機構手術分級管理辦法(試行)初次授權：視能授權40手術能力再評價手術權限再授權06 再評價 再授

16、權定期評估醫(yī)師技術能力適時調整醫(yī)師手術權限納入醫(yī)師技術檔案管理醫(yī)療機構手術分級管理辦法(試行)41實施情況010203初次授權的實施手術權日常監(jiān)管全面授權管理體系4201 初次授權的實施確定基礎上限專業(yè)技術職稱專業(yè)工作年限評價手術能力手術病案資料投訴糾紛情況學科專家意見允許單項手術突破基礎上限申報實施原則4302 手術權日常監(jiān)管4403 全面授權管理體系全面授權管理醫(yī)院層面科室層面醫(yī)師授權管理護士授權管理藥師授權管理技師授權管理積分年審制醫(yī)師授權管理：處方權、特殊技術處置權、手術權、醫(yī)學報告權護士授權管理：基本執(zhí)業(yè)權、專科上崗權、獨立操作權、會診指導權藥師授權管理：普通藥品調劑權、特殊藥品調劑

17、權、臨床藥師授權45醫(yī)療質量安全管理運行實踐醫(yī)療技術管理管理思路以規(guī)范為基礎，確保醫(yī)療質量安全，使成熟性技術得到規(guī)模開展；以創(chuàng)新為引領，提升醫(yī)療技術水平，使標志性技術得到不斷突破。工作目標培養(yǎng)一批臨床技術領軍人才；提升醫(yī)院學科建設整體水平；打造疑難復雜疾病診療中心；擴大醫(yī)院技術品牌的影響力。醫(yī)療技術管理-思路462009年2015年2016年原衛(wèi)生部印發(fā)醫(yī)療技術臨床應用管理辦法 (衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200918號)醫(yī)療技術分類分級管理相應級別衛(wèi)生行政部門準入審批監(jiān)管醫(yī)療機構自行嚴格管理省級衛(wèi)生行政部門原衛(wèi)生部第一類醫(yī)療技術第二類醫(yī)療技術第三類醫(yī)療技術醫(yī)療質量安全管理運行實踐新技術新項目準入制度47200

18、9年2015年2016年國務院發(fā)布關于取消非行政許可審批事項的決定(國發(fā)201527號)國家衛(wèi)計委取消第三類醫(yī)療技術臨床應用準入審批2015年7月，國家衛(wèi)計委印發(fā)關于取消第三類醫(yī)療技術臨床應用準入審批有關工作的通知(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)201571號)省衛(wèi)計委取消第二類醫(yī)療技術臨床應用準入審批2016年省衛(wèi)計委印發(fā)湖北省醫(yī)療技術臨床應用管理辦法實行限制臨床應用醫(yī)療技術備案公示醫(yī)療質量安全管理運行實踐新技術新項目準入制度482009年2015年2016年湖北省醫(yī)療技術臨床應用管理辦法:實行負面清單管理禁止類技術：禁止在醫(yī)療機構臨床應用（克隆,代孕）臨床應用安全性、有效性不確切，或者存在重大倫理問題，或者衛(wèi)生

19、計生行政部門明令禁止臨床應用以及臨床試驗階段或臨床淘汰的醫(yī)療技術限制類技術：實施備案管理(造血干細胞，離子植入，介入）安全性有效性確切，但是技術難度大、風險高，對醫(yī)療機構的服務能力、人員水平有較高要求，需要限定條件；或者消耗稀缺資源、涉及重大倫理風險，需要嚴格監(jiān)管的技術“負面清單”以外醫(yī)療技術由醫(yī)療機構根據(jù)功能、任務、技術能力自行決定開展，并實施嚴格管理醫(yī)療機構承擔主體責任醫(yī)療質量安全管理運行實踐新技術新項目準入制度49執(zhí)行原則完善管理體系01建立管理制度02制定技術目錄03嚴格論證評估04限制類技術備案公示05建立醫(yī)務人員授權檔案06衛(wèi)生行政部門監(jiān)督管理08湖北省醫(yī)療技術臨床應用管理辦法應立

20、即停止應用的情形0750執(zhí)行原則二級以上醫(yī)院設立醫(yī)療技術臨床應用管理委員會由醫(yī)務、藥學、護理、設備等部門負責人和高級職稱的臨床、倫理等相關專業(yè)人員組成醫(yī)院主要負責人是第一責任人醫(yī)務部門負責日常管理01建立醫(yī)療技術臨床應用管理制度加強醫(yī)療技術臨床應用質量和安全管理按照要求及時、準確、完整地報送相關醫(yī)療技術開展情況數(shù)據(jù)信息02湖北省醫(yī)療技術臨床應用管理辦法51執(zhí)行原則制定本機構醫(yī)療技術臨床應用管理目錄（含手術分級管理、高風險診療技術操作）根據(jù)我省禁止類技術、限制類技術目錄及其臨床應用管理規(guī)范及時調整根據(jù)本機構臨床應用實際情況及時調整對于質量、安全存在重大問題以及落后、淘汰的醫(yī)療技術，應當及時停止臨

21、床應用，并調整出本機構醫(yī)療技術臨床應用管理目錄03嚴格醫(yī)療技術臨床應用論證和評估論證：對已證明安全有效但屬本機構首次應用的醫(yī)療技術，應當組織論證 重點論證本機構技術能力和安全保障能力評估：對已經(jīng)臨床應用的醫(yī)療技術，應當定期進行評估 重點評估技術的適宜性、有效性和質量安全情況0452執(zhí)行原則限制類醫(yī)療技術備案公示接受自我評估及第三方評估醫(yī)院向核發(fā)其醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生計生行政部門提交備案申請書核發(fā)其醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生計生行政部門在該機構許可證副本備注欄注明同時向省級衛(wèi)生計生行政部門備案“限制類技術”目錄納入本機構院務公開范疇，主動向社會公開，接受社會監(jiān)督05為醫(yī)務人員建立醫(yī)療技術臨床應

22、用管理檔案授權：依法準予醫(yī)務人員實施與其專業(yè)能力相適應的醫(yī)療技術培養(yǎng)：為醫(yī)務人員參加醫(yī)療技術臨床應用規(guī)范化培訓創(chuàng)造條件06湖北省醫(yī)療技術臨床應用管理辦法53執(zhí)行原則應當立即停止醫(yī)療技術臨床應用的情形該項醫(yī)療技術被列為“禁止類技術”從事該項技術主要人員、關鍵設備設施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能滿足相關規(guī)范要求或影響臨床應用效果出現(xiàn)醫(yī)療質量、 醫(yī)療安全或倫理問題的，或者發(fā)生嚴重與技術相關的嚴重不良后果的臨床應用效果不確切，或者存在重大質量、安全或者倫理缺陷的省級以上衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的其他情形立即停止及時上報取消備案07湖北省醫(yī)療技術臨床應用管理辦法立即停止及時上報核查備案54執(zhí)行原則衛(wèi)生計生行

23、政部門加強監(jiān)督管理縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門：要求醫(yī)療機構提供醫(yī)療技術臨床應用管理的相關數(shù)據(jù)信息責令醫(yī)療機構立即改正違法違規(guī)行為責令暫停或停止相關技術臨床應用各市級衛(wèi)生計生行政部門：公示本轄區(qū)開展“限制類技術” 的醫(yī)療機構備案名單，接受社會監(jiān)督08湖北省醫(yī)療技術臨床應用管理辦法55存在問題對新技術、新項目管理規(guī)定不熟悉01管理組織不健全、制度不完善02沒有嚴格的全程追蹤管理不熟悉全程管理流程 有立項審核，項目開展后缺乏追蹤監(jiān)管沒有及時總結并轉為常規(guī)項目管理05宣傳動員不夠科室對開展新技術、新項目的審批、管理規(guī)定和流程不熟悉每年申報新技術、新項目例數(shù)不足部分科室每年均申報同一個技術或項目04學

24、科之間協(xié)作不強多學科協(xié)作的新技術、新項目開展不多06對新業(yè)務、新項目概念混淆0356實施情況01020304明確定義嚴格準入管理全程追蹤管理獎懲措施5701 明確定義處于國際、國內、省內先進水平的新的診療方法或技術，具備科學性、創(chuàng)新性和適用性，能夠產生經(jīng)濟效益與社會效益的、新的診療方法或技術新技術新項目雖然不具備新技術的先進性，但對促進學科發(fā)展、提升醫(yī)院聲譽具有重要作用，具有良好的社會效益和經(jīng)濟效益，且在醫(yī)院尚未開展的診療項目5802 嚴格準入管理科室申請倫理審核人員授權備案公示委員會討論討論技術成熟度、風險度、療效、業(yè)內有否爭議、水平與等級等論證實施安全性、有效性、創(chuàng)新性（新技術）（限制類醫(yī)

25、療技術）除醫(yī)院批準或者緊急救援、急診搶救的情形外，不得將獲準試用的新技術在其他醫(yī)療機構應用5903 全程追蹤管理實施前技術討論適應證、技術設備準備、應急預案風險告知倫理討論知情同意開展中過程管理與效果評價：安全 質量 療效 費用發(fā)生意外或條件改變時明確退出機制：技術缺陷出現(xiàn)重大醫(yī)療意外時：立即中止，查明原因，總結教訓，條件成熟后方可恢復技術、設備或設施發(fā)生改變時：如果可能影響到技術安全和質量，立即中止該項技術，再次認證通過后方可開展及時向衛(wèi)生計生行政部門報告6003 全程追蹤管理完成一定例數(shù)或設計時間結束后運用循證醫(yī)學原理評價：治療效果 社會效益 安全性技術成熟后轉為常規(guī)技術管理通過臨床試驗、

26、技術成熟、療效確切、使用安全的新技術/項目新增醫(yī)療服務項目審批對湖北省醫(yī)療服務收費項目目錄有收費標準的診療技術，財務處批準其按標準收費沒有納入目錄的項目，經(jīng)財務處核定收費金額后，報請上級物價部門批準后，方可收費61獎勵評定最終得分：（水平等級分+效益分）完成例數(shù)效益評定：收益好(10分)/收益一般(5分)/收益無(0)科室合作開展的項目：根據(jù)科室貢獻參與度評定，按比例分配獎勵水平等級分：級（10分）/級（8分）/級（3分）04 獎懲措施該年度沒有開展新技術新項目的科室，記入年度考核因新技術新項目而購置的設備，如未能投入使用，由委員會給予相應處罰對于申報資料弄虛作假者，給予項目負責人相應處罰處罰

27、方案62 醫(yī)療部辦公室擬定文件制度培訓制度考核權限管理臨床溝通檢驗科對病源學進行檢測及臨床應用指導藥學部處方點評抗菌藥物臨床應用指導管理指標匯總不良反應監(jiān)測與藥品購銷管理臨床藥師抗菌藥物督導檢查合理用藥監(jiān)測等醫(yī)院感染管理辦公室耐藥菌監(jiān)測、分析、預警、干預院感防控參與合理用藥指導和點評醫(yī)療質量安全管理運行實踐抗菌藥物管理抗菌藥物管理-明確職責明確職責 確?？咕幬镆?guī)范管理632011-2013年2012年2015年原衛(wèi)生部在全國開展“抗菌藥物應用專項治理行動”我國史上最嚴格的抗菌藥物管理政策醫(yī)療質量安全管理運行實踐抗菌藥物管理642011-2013年2012年2015年 發(fā)布抗菌藥物臨床應用管理

28、辦法（衛(wèi)生部令第84號）醫(yī)療質量安全管理運行實踐抗菌藥物管理652011-2013年2012年2015年發(fā)布抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）醫(yī)療質量安全管理運行實踐抗菌藥物管理66執(zhí)行原則抗菌藥物分級01醫(yī)師/藥師準入02加強指標控制03開展監(jiān)測評估04加強微生物送檢05落實處方點評06完善獎懲制度076701 抗菌藥物分級特殊使用級明顯或嚴重不良反應，需要加以保護以免細菌過快產生耐藥新上市不足五年的抗菌藥物，療效或安全性臨床資料尚較少價格昂貴的抗菌藥物 限制使用級與非限制類相比，該類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用非限制使用級經(jīng)臨

29、床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物緊急情況下，醫(yī)師可越級使用抗菌藥物，處方量限于1天未完成信息化建設：請示上級醫(yī)師后使用，次日完成補審批手續(xù)完善的信息化系統(tǒng)：申請臨時開通信息系統(tǒng)的權限抗菌藥物臨床應用管理辦法68抗菌藥物臨床應用管理辦法抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案（2011-201302 醫(yī)師、藥師準入開展專題培訓、考核對象:依法享有資格的醫(yī)師、藥師內容：相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件；抗菌藥物臨床應用及管理制度；常用抗菌藥物的藥理學特點與注意事項；常見細菌的耐藥趨勢與控制方法；抗菌藥物不良反應的防治考核合格后授予相應權限分級授權，動態(tài)管理加強信息系統(tǒng)

30、管控高級職稱醫(yī)師特殊使用級中級以上職稱醫(yī)師限制使用級初級職稱醫(yī)師非限制使用級藥 師抗菌藥物調劑權6903 加強指標控制抗菌藥物使用率60%20%40%40DDDs住院患者抗菌藥物使用率60%門診患者抗菌藥物使用率20%急診患者抗菌藥物處方比例40%抗菌藥物使用強度每百人天40DDDs抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案（2011-2013綜合醫(yī)院口腔、婦產、腫瘤、精神病、兒童等?？漆t(yī)院另作要求70預防使用抗菌藥物時機品種療程比例時長住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至1小時（剖宮產手術除外）預防使用抗菌藥物品種選擇和使用療程合理I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，原則

31、上不聯(lián)合預防使用抗菌藥物I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間原則上不超過24小時03 加強指標控制腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節(jié)鏡檢查手術、頸動脈內膜剝脫手術、顱骨腫物切除手術和經(jīng)血管途徑介入診斷手術患者原則上不預防使用抗菌藥物抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案（2011-2013）7104 開展監(jiān)測評估監(jiān)測全院及各科室抗菌藥物使用情況評估抗菌藥物使用適宜性分析抗菌藥物使用趨勢使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁不合理使用等情況，及時調查并采取有效干預措施有條件的醫(yī)院利用信息化手段抗菌藥物臨床應用監(jiān)測評估抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案（2011-2013）7205 加強微生物送檢微生物送檢率30%接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率30%接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率50%接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率80%50%80%抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案（2011-2013）7306 落實處方點評組織感染、藥學、微生物等相關專業(yè)技術人員進行點