病原生物學(xué)第67章醫(yī)院感染及細(xì)菌感染的檢查與防治課件

1、第6章 細(xì)菌的感染與免疫第1頁，共42頁。 細(xì)菌的致病力機(jī)體的抵抗力環(huán)境因素隱性感染顯性感染潛伏感染感染1、何謂感染？2、引起感染的細(xì)菌：致病菌和條件致病菌（正常菌群）；3、細(xì)菌的致病因素有哪些？其致病機(jī)制如何？4、宿主的抗菌免疫有哪二種類型？各有何特點(diǎn)？5、感染的發(fā)生、發(fā)展與結(jié)局。第2頁，共42頁。感染按其病原體來源不同分為：外源性感染內(nèi)源性感染感染依據(jù)發(fā)生的場所不同分為：社區(qū)感染醫(yī)院感染第3頁，共42頁。1）熟悉醫(yī)院獲得性感染的概念、類型及傳播途徑；2）熟悉醫(yī)院感染的判定標(biāo)準(zhǔn)及常見病原體和特點(diǎn)；學(xué)習(xí)要求第五節(jié) 醫(yī)院感染第4頁，共42頁。第五節(jié) 醫(yī)院感染一、概念、特點(diǎn)及判定標(biāo)準(zhǔn)(一) 概念醫(yī)

2、院感染(hospital infection)/醫(yī)院內(nèi)感染(nosocomial infection)/醫(yī)院內(nèi)獲得性感染(hospital acquired infection)指包括醫(yī)院內(nèi)各類人群在醫(yī)院內(nèi)獲得并產(chǎn)生臨床癥狀的感染。主要指病人在醫(yī)院接受診斷治療期間又患其他感染性疾病者。第5頁，共42頁。1. 感染的對象包括一切在醫(yī)院活動的人群, 但易感對象為免疫功能低下的患者； 2. 感染的地點(diǎn)、時間必須發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)，包括出院不久發(fā)生的感染; 3. 病原體主要是機(jī)會致病性微生物； 4. 感染來源以內(nèi)源性感染為主； 5. 傳播方式以接觸為主； 6. 病原體常為耐藥菌。(二) 特點(diǎn)第6頁，共42頁

3、。1. 對有明顯潛伏期的疾病，自入院時起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染；無明顯潛力期的疾病，規(guī)定入院48h后發(fā)生的感染； 2. 本次感染直接與上次住院有關(guān); 3. 在原有感染的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)其他部位新的感染；或在原感染已知病原體的基礎(chǔ)上又分離出新的病原體； 4. 新生兒在分娩過程中或產(chǎn)后獲得的感染； 5. 由于診療措施激活的潛在性感染； 6. 醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。（三）醫(yī)院內(nèi)感染的判定標(biāo)準(zhǔn)第7頁，共42頁。二、醫(yī)院內(nèi)感染常見病原體及其特點(diǎn)(一) 常見病原體 主要是細(xì)菌，約占90%，包括大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌、克雷伯菌屬 和凝固酶陰性葡萄球菌；其次是病毒、真菌；

4、既有致病性微生物，也有機(jī)會性致病微生物。第8頁，共42頁。(二) 特點(diǎn) 1. 主要是機(jī)會致病菌致病，90%以上毒力較弱獲無毒，多為內(nèi)源性感染，與傳統(tǒng)的傳染病不同。 2. 耐藥菌或多重耐藥菌，如MRSA不僅對甲氧西林耐藥，而且對多種廣譜抗生素耐藥； 3. 新的病原體不斷出現(xiàn)，隨年代不同而發(fā)生變化。 4. 適應(yīng)性強(qiáng)。第9頁，共42頁。三、 醫(yī)院感染的類型(一) 外源性醫(yī)院感染指患者遭受醫(yī)院內(nèi)非自身存在的微生物侵襲而發(fā)生的感染。1. 交叉感染(cross infection)：病原微生物主要來自其他患者或帶菌者；2. 醫(yī)源性感染(iatrogenic infection)： 在診斷、治療和預(yù)防過程中

5、，由于所用器械消毒不嚴(yán)而造成的感染。第10頁，共42頁。（二） 內(nèi)源性醫(yī)院感染自身感染，指患者在醫(yī)院被由于某種原因使自身寄居的正常菌群轉(zhuǎn)變成機(jī)會性致病菌或潛伏的致病微生物大量繁殖而導(dǎo)致的感染。第11頁，共42頁。三、醫(yī)院感染的 傳播途徑: 1. 接觸傳播：最常見的傳播方式之一，分直接接觸傳播和間接接觸傳播（是目前醫(yī)院感染的主要形式）二種； 2. 空氣傳播：空氣飛沫或形成氣溶膠； 3. 血液體液傳播：輸血和血制品的相關(guān)性感染； 第12頁，共42頁。重大醫(yī)院感染案例1991年11月，某縣醫(yī)院發(fā)生新生兒鼠傷寒的暴發(fā)流行，55名嬰兒發(fā)病，23名嬰兒死亡。在對感染原因的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，該院衛(wèi)生設(shè)施條件差，產(chǎn)

6、科消毒、隔離制度不嚴(yán)，在對產(chǎn)房、嬰兒室的56件物品進(jìn)行細(xì)菌檢測時，發(fā)現(xiàn)其中的26件物品，包括嬰兒被褥、尿布、奶瓶等都培養(yǎng)有鼠傷寒沙門氏菌生長。第13頁，共42頁。第7章 細(xì)菌感染的檢查方法與防治原則第14頁，共42頁?！菊莆铡?）臨床常用的病原學(xué)檢測標(biāo)本采集與送檢的原則；2）人工自動免疫、人工被動免疫的概念及常用的生物制品；【熟悉】1）細(xì)菌學(xué)診斷的一般程序；2）常用血清學(xué)試驗(yàn)的原理； 3）獲得性免疫產(chǎn)生的方式；【了解】其它內(nèi)容。學(xué)習(xí)要求第15頁，共42頁。1.標(biāo)本的采集和送檢避免雜菌污染不同期不同標(biāo)本用抗菌素以前采集病變明顯部位標(biāo)本必須新鮮運(yùn)送注意保存第一節(jié) 細(xì)菌感染的實(shí)驗(yàn)室診斷一、細(xì)菌學(xué)診斷

7、檢材容器貼上標(biāo)簽,并填寫好化驗(yàn)單第16頁，共42頁。2.致病菌的檢驗(yàn)程序和常用項目標(biāo)本直接涂片染色鏡檢分離培養(yǎng)形態(tài)特征生化試驗(yàn)血清學(xué)試驗(yàn)動物實(shí)驗(yàn)明確診斷初步診斷血清學(xué)診斷細(xì)菌的快速鑒定形態(tài)學(xué)檢查（常規(guī)培養(yǎng)或特殊培養(yǎng)）（凝集試驗(yàn)、 沉淀反應(yīng)、免疫標(biāo)記技術(shù)等）(微生物數(shù)字編碼分類鑒定法、血培養(yǎng)自動化檢測系統(tǒng)、核酸雜交技術(shù)、PCR技術(shù)、DNA芯片技術(shù)等）藥物敏感試驗(yàn)第17頁，共42頁。藥物敏感試驗(yàn)原 理：測定標(biāo)本中致病菌對藥物敏感程度，可指導(dǎo)臨床選用抗菌藥物。常用方法：紙片瓊脂擴(kuò)散法，以抑菌直徑的大小來反映被測菌對該藥物的敏感程度。第18頁，共42頁。自然免疫人工免疫自然主動免疫:如感染自然被動免疫

8、:如母體IgG通過胎盤人工主動免疫:注射疫苗、類毒素人工被動免疫：注射抗毒素等免疫學(xué)防治的原理：獲得性免疫第二節(jié) 細(xì)菌感染的免疫預(yù)防第19頁，共42頁。 將疫苗或類毒素接種于人體，使機(jī)體獲得免疫力的一種防治微生物感染的措施。一、人工主動免疫（掌握）第二節(jié) 細(xì)菌感染的免疫預(yù)防第20頁，共42頁。主要的生物制品（1）死疫苗：選用免疫原性強(qiáng)的細(xì)菌，經(jīng)人工大量培養(yǎng)后，用理化方法殺死而成。如傷寒、霍亂、狂犬病。（2）減毒活疫苗：用減毒或無毒力的活病原體制成?？ń槊?、脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗。區(qū)別點(diǎn)死疫苗活疫苗制劑特點(diǎn)死，強(qiáng)毒株活減毒株接種劑量與特點(diǎn)量較大，23次量較小，1次保存及有效期易保存，約1年不易保存

9、，4數(shù)周免疫效果較低，維持?jǐn)?shù)月2年較高，維持35年甚至更長第21頁，共42頁。主要的生物制品（3）類毒素：細(xì)菌外毒素經(jīng)0.3%-0.4%甲醛液作用3-4周后，毒性消失但仍保持免疫原性。如白百破三聯(lián)疫苗（4）新型疫苗亞單位疫苗核酸疫苗治療性疫苗轉(zhuǎn)基因植物疫苗第22頁，共42頁?？苟舅兀ū苊釯型超敏反應(yīng)）二、人工被動免疫（掌握） 注射含有特異性抗體的免疫血清或純化免疫球蛋白抗體，或細(xì)胞因子等免疫制劑，使機(jī)體獲得特異性免疫力主要生物制品抗菌免疫血清免疫球蛋白細(xì)胞因子制劑第23頁，共42頁。人工主動免疫與人工被動免疫區(qū)別要點(diǎn)人工主動免疫人工被動免疫免疫物質(zhì)抗原抗體或細(xì)胞因子等免疫出現(xiàn)時間慢，24周快，

10、立即免疫維持時間長，數(shù)年數(shù)月短，23周主要用途預(yù)防治療或緊急預(yù)防比較第24頁，共42頁。第三節(jié) 細(xì)菌感染的治療一、抗菌藥物的種類1.生物來源：細(xì)菌：多黏菌素、桿菌肽真菌：青霉素、頭胞菌素放線菌：鏈、卡那、四、紅、兩性霉素B、放線菌素D2.按化學(xué)結(jié)構(gòu)和性質(zhì)分類-內(nèi)酰胺類：青霉素、頭胞菌素大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素氨基糖苷類：鏈、卡那霉素四環(huán)類：四環(huán)素氯霉素人工合成：喹諾酮類、磺胺類第25頁，共42頁。二、抗菌藥物的殺菌機(jī)制第26頁，共42頁?？咕幬镌诎l(fā)揮殺菌作用的過程中，病原菌又是如何應(yīng)對的？第27頁，共42頁。細(xì)菌的耐藥性：指細(xì)菌對藥物所具有的相對抵抗性。多重耐藥性：指細(xì)菌同時具有對多種作用機(jī)制不同

11、的抗菌藥物具有耐藥性。三、細(xì)菌的耐藥性第28頁，共42頁。（一）細(xì)菌耐藥性的分類1、天然耐藥性/固有耐藥性： 青霉素對G腸道桿菌無效；二性霉素B與真菌細(xì)胞膜麥角固醇結(jié)合膜通透性，細(xì)胞內(nèi)重要物質(zhì)外漏真菌死亡，而細(xì)菌細(xì)胞膜缺乏固醇類物質(zhì)。2、獲得性耐藥：敏感的細(xì)菌中出現(xiàn)了對抗菌藥物有耐藥性的菌株，如金葡菌對青霉素耐藥；第29頁，共42頁。1.基因突變： 耐藥性突變株在接觸藥物前即已出現(xiàn)，抗菌藥的作用只是選擇耐藥株，淘汰敏感株而已；以單一耐藥性為主；相對穩(wěn)定，很少自然丟失。2. 質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥性1955年日本首先分離出對磺胺、氯霉素、鏈霉素和四環(huán)素同時耐藥的志賀菌。耐藥質(zhì)粒R可攜帶多個耐藥基因，以多

12、重耐藥性常見，但容易丟失，可經(jīng)結(jié)合和轉(zhuǎn)導(dǎo)傳遞。3.轉(zhuǎn)座因子介導(dǎo)的耐藥性轉(zhuǎn)座因子能在質(zhì)粒之間或質(zhì)粒與染色體間自行轉(zhuǎn)移位置，是細(xì)菌體內(nèi)可移動的遺傳物質(zhì)。獲得性耐藥產(chǎn)生的分子機(jī)制如下：第30頁，共42頁。1、鈍化酶的產(chǎn)生（1）-內(nèi)酰胺酶水解青霉素或頭孢菌素的內(nèi)酰胺環(huán)（2）氨基糖苷類鈍化酶磷酸轉(zhuǎn)移酶使鏈霉素、卡那等羧基磷酸化，而將抗菌藥物鈍化失活。（3）氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶（4）甲基化酶第31頁，共42頁。2、藥物作用的靶位發(fā)生改變耐藥菌株改變藥物作用靶位，使抗菌藥物不能與其結(jié)合而產(chǎn)生耐藥性。如鏈霉素：核糖體30S亞基上的S12蛋白構(gòu)象改變；紅霉素:核糖體50S亞基上的L12蛋白構(gòu)象改變。3、胞壁通透性的

13、改變和主動外排機(jī)制1.改變細(xì)胞壁通透性：減少藥物吸收；2.主動外排機(jī)制：增加藥物的排出；第32頁，共42頁。（三）抗菌藥物應(yīng)用與耐藥性產(chǎn)生的關(guān)系1.耐藥菌株的出現(xiàn)與抗菌藥物使用無直接關(guān)系；2.耐藥性突變株在接觸藥物前即已出現(xiàn)，抗菌藥的作用只是選擇耐藥株，淘汰敏感株而已；3.臨床不合理用藥形成了抗菌藥物的選擇壓力，這種選擇壓力作用下，原來只占很少比例的耐藥菌株被保留下來，并不斷擴(kuò)大。第33頁，共42頁。（四） 細(xì)菌耐藥性的控制策略1.科學(xué)合理使用抗菌藥物；2.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止耐藥菌交叉感染；3.必須規(guī)定抗菌藥物憑處方供應(yīng)4.研制新型抗菌藥物5.研制質(zhì)粒消除劑6.抗菌藥物的輪休細(xì)菌耐藥性

14、的防治是一項長期、復(fù)雜、艱巨的工作。第34頁，共42頁?？咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則2004年10月9日我國首次制定的全面、系統(tǒng)的針對抗菌藥物合理應(yīng)用的指導(dǎo)性文件抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，對指導(dǎo)我國醫(yī)師抗菌藥物的應(yīng)用，規(guī)范我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的用藥行為，進(jìn)一步提高抗菌藥物的治療效果，降低不良反應(yīng)、減少藥源性疾病發(fā)生率，合理應(yīng)用抗菌藥物，提升臨床藥物治療水平，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，同時降低不合理醫(yī)藥費(fèi)用具有十分重要的意義。第35頁，共42頁。小 結(jié)醫(yī)院感染：概念、類型及傳播途徑；醫(yī)院感染的判定標(biāo)準(zhǔn)及常見病原體和特點(diǎn)；病原學(xué)檢測標(biāo)本采集與送檢的原則；細(xì)菌學(xué)診斷的一般程序；人工自動免疫、人工被動免疫的概念及常用的生物制品；常用抗菌藥物的殺菌機(jī)制。第36頁，共42頁。直接涂片染色鏡檢適用于具有特征性形態(tài)和染色性的病原菌,如葡萄球菌、腦膜炎奈瑟菌、抗酸染色陽性的結(jié)核分枝桿菌等。第37頁，共42頁。 大多數(shù)細(xì)菌的形態(tài)與染色并無顯著特異性，因此需要分離培養(yǎng)。如腸道桿菌均為G-桿菌，菌落形態(tài)亦相同。培養(yǎng)特征：化膿性鏈球菌-小而透明、溶血環(huán)。分離培養(yǎng)第38頁，共42頁。生化試驗(yàn)：如腸道桿菌進(jìn)行乳糖發(fā)酵試驗(yàn)。血清學(xué)試驗(yàn)：已知抗體測抗原或已知抗原測病人血清中相應(yīng)的抗體。如玻片凝集，鑒定菌種和型。動物試驗(yàn)：測定細(xì)菌