優(yōu)選ERAS快速康復(fù)理念專家共識(shí)課件

1、優(yōu)選ERAS快速康復(fù)理念專家共識(shí)加速康復(fù)外科 加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery）指為使患者快速康復(fù)，在圍手術(shù)期采用一系列有效的優(yōu)化處理措施，以減輕患者心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，從而減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低再入院風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用。現(xiàn)狀ERAS理念在全球的應(yīng)用已逐步拓展至骨科、心胸外科、婦產(chǎn)科、泌尿外科、普外科等領(lǐng)域，均取得了良好的效果。術(shù)前宣教口頭或書面形式向患者及家屬介紹圍手術(shù)期治療的相關(guān)知識(shí)及促進(jìn)康復(fù)的各種建議。緩解患者緊張焦慮情緒，以使患者理解與配合，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)。營(yíng)養(yǎng)不良的篩查和治療 （1）6個(gè)月內(nèi)體重下降10%15%

2、或更高；（2）患者進(jìn)食量低于推薦攝入量的60%，持續(xù)10 d；（3）體重指數(shù)18.5 kg/m2；（4）清蛋白30g/L（無(wú)肝腎功能不全）。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持的方式優(yōu)先選擇經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。禁食及口服碳水化合物 長(zhǎng)時(shí)間禁食使患者處于代謝的應(yīng)激狀態(tài)，可致胰島素抵抗；無(wú)胃腸道動(dòng)力障礙患者術(shù)前6 h禁食固體飲食，術(shù)前2 h禁食清流質(zhì)；若患者無(wú)糖尿病史，推薦手術(shù)2 h前飲用400 ml含12.5%碳水化合物的飲料，可減緩饑餓、口渴、焦慮情緒，降低術(shù)后胰島素抵抗和高血糖的發(fā)生率；預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物I類切口通常不需要應(yīng)用，在下列情況時(shí)考慮預(yù)防用藥：手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)多，手術(shù)涉及重要臟器（心臟、顱腦等

3、），異物植入，存在高危因素（高齡、糖尿病、免疫力低下、營(yíng)養(yǎng)不良等）II類和III類切口需要應(yīng)用；IV類切口術(shù)前已治療性應(yīng)用抗菌藥物；預(yù)防性抗血栓治療惡性腫瘤、復(fù)雜性手術(shù)、化療和長(zhǎng)時(shí)間臥床是靜脈血栓的危險(xiǎn)因素。手術(shù)前2-12小時(shí)開始預(yù)防性抗血栓治療，并持續(xù)用藥至出院或術(shù)后14天。呼吸系統(tǒng)管理及并發(fā)癥預(yù)防術(shù)前肺功能評(píng)估：呼吸困難程度、氣道炎癥、肺功能檢查、吸煙指數(shù)等。肺康復(fù)鍛煉：術(shù)前戒煙至少2周，指導(dǎo)有效咳嗽、體位引流、拍背等；藥物治療：抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張劑、粘液溶解劑等，通過(guò)靜脈、口服、霧化等方式給藥。對(duì)于高?；颊撸ǜ啐g、肥胖、吸煙史、支氣管哮喘和慢阻肺）推薦術(shù)前一周至術(shù)后三個(gè)月行

4、霧化。麻醉管理與優(yōu)化術(shù)前麻醉評(píng)估：心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、肝腎功能不全、是否貧血。麻醉前用藥：減輕緊張焦慮情緒，使用短效抗焦慮與鎮(zhèn)痛藥物。麻醉選擇麻醉方法：全身麻醉、區(qū)域阻滯及兩者聯(lián)合使用均可，要求既滿足手術(shù)要求，又有效減少手術(shù)應(yīng)激。麻醉藥物：盡可能選用短效藥物。麻醉管理：合適的麻醉深度、肌松程度。術(shù)中管理術(shù)中保溫：提高手術(shù)室溫度，使用保溫毯、暖風(fēng)機(jī)，術(shù)中沖洗液加溫等，維持患者術(shù)中中心體溫大于36攝氏度。液體治療：避免容量不足或容量過(guò)負(fù)荷。血糖控制：術(shù)中使用胰島素泵控制血糖。術(shù)中建議使用下肢加壓裝置預(yù)防深靜脈血栓。預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐等。疼痛管理預(yù)防性鎮(zhèn)痛；多模式鎮(zhèn)痛：各種方法和藥物聯(lián)合使用。包括

5、：神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛、靜脈鎮(zhèn)痛、口服給藥、皮下或肌肉注射給藥、切口局部浸潤(rùn)等；手術(shù)管理減少手術(shù)應(yīng)激是ERAS理念的核心原則，也是患者術(shù)后康復(fù)得以加速的基礎(chǔ)。減少手術(shù)應(yīng)激的原則是：精準(zhǔn)、微創(chuàng)及損傷控制。手術(shù)管理術(shù)前診斷明確，確定合理的手術(shù)方式，盡量采用微創(chuàng)技術(shù)；手術(shù)中精細(xì)操作、愛護(hù)組織、減少術(shù)中創(chuàng)傷與出血；縮短手術(shù)時(shí)間；引流管的留置與拔出選擇性的使用各種導(dǎo)管，應(yīng)盡量減少使用或盡早拔除，有助于減少感染、減少對(duì)術(shù)后活動(dòng)的影響。手術(shù)后不推薦常規(guī)使用鼻胃管，僅在發(fā)生胃排空延遲時(shí)選擇性使用。避免使用導(dǎo)尿管或盡早拔出，其可能影響患者術(shù)后活動(dòng)、增加感染風(fēng)險(xiǎn)，通常術(shù)后1-2天即可拔除。引流管的留置與拔出不推薦

6、常規(guī)放置引流管，在手術(shù)創(chuàng)面存在感染，吻合口存在血運(yùn)不佳、張力過(guò)大及其他可能導(dǎo)致愈合不良的因素存在的情況下，建議放置引流管。胰腺手術(shù)需常規(guī)放置引流管。切口管理注意切口的清潔與監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理切口的并發(fā)癥，如血腫、感染、裂開等。促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)多模式鎮(zhèn)痛，減少阿片類藥物用量；控制液體入量；實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)；不留置胃管；咀嚼口香糖；早起進(jìn)食與下床活動(dòng)；早期下床活動(dòng)鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，可降低下肢靜脈血栓、胰島素抵抗、肺功能損害等風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后充分鎮(zhèn)痛是早期下床的重要保障。營(yíng)養(yǎng)支持盡快恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，可降低感染風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，且不增加吻合口瘺發(fā)生率。直腸或盆腔手術(shù)后4小時(shí)開始進(jìn)食；結(jié)腸及胃切除術(shù)后1天開始進(jìn)食進(jìn)水，并根據(jù)自身情況逐漸增加；胰腺術(shù)后根據(jù)情況第3-4天逐漸恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食；營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良的患者，建議補(bǔ)充口服營(yíng)養(yǎng)制劑。管飼營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)不作為常規(guī)推薦，但在合并感染、吻合口瘺、胰瘺等情況下應(yīng)考慮實(shí)施。出院標(biāo)準(zhǔn)