住院病歷書寫規(guī)范規(guī)范

1、住院病歷書寫規(guī)范TAIHE 1965 HOSPITAL醫(yī)務(wù)處：張 毅病歷的檔案作用 1、醫(yī)務(wù)人員診療活動的工作記錄 2、患者疾病轉(zhuǎn)歸的檔案 3、直接反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)及管理水平 4、為醫(yī)院管理提供寶貴信息 5、為醫(yī)教研提供基礎(chǔ)資料病歷的證據(jù)作用 1、病情發(fā)展的原始記錄; 2、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的重要證據(jù); 3、醫(yī)療人身傷害民事訴訟的原始證據(jù); 4、醫(yī)療費(fèi)用支付及賠償?shù)闹匾罁?jù); 5、提出疾病診斷書和病情證明的重要依據(jù); 病歷質(zhì)量問題 1、病歷失實 （1）前后矛盾，出入很大,主要表現(xiàn)為將其他人員的病程記錄直接粘貼過來,導(dǎo)致相關(guān)信息沖突； （2）任意修改, 涂改仍存在,電子打印完后隨意劃線更正

2、； （3）事故發(fā)生后補(bǔ)記或加記；病歷質(zhì)量問題 2、病歷記錄不完整 （1）填寫項目不全，缺乏醫(yī)囑、護(hù)理記錄或有搶救醫(yī)囑，無相應(yīng)搶救記錄； （2）診斷填寫不準(zhǔn)確，不嚴(yán)密或遺漏； （3）病歷資料收集不實，未將有關(guān)檢查報告、知情同意書等收入；病歷質(zhì)量問題 （4）病歷書寫不一致，實習(xí)醫(yī)生與住院醫(yī)生有矛盾、醫(yī)生與護(hù)士記錄生命體征有出入、同一醫(yī)生前后有矛盾； （5）病歷描述不準(zhǔn)確，出現(xiàn)錯別字、漏字、筆誤、標(biāo)點(diǎn)符號不規(guī)范等； （6）病歷書寫人簽名不規(guī)范，漏簽、代簽、補(bǔ)簽等現(xiàn)象。 病歷書寫總體要求要訣 一個中心：留下證據(jù) 兩個基本點(diǎn)： 法律意識自我保護(hù)意識 四項基本原則： 真實、客觀、完整、準(zhǔn)確國務(wù)院醫(yī)療事故處

3、理條例（國務(wù)院第351號令）衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 （衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002193號）衛(wèi)生部住院病案首頁 （衛(wèi)醫(yī)發(fā)2001286號） 省衛(wèi)生廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理的通知 （鄂衛(wèi)發(fā)200855號）省衛(wèi)生廳湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范（2008版） （鄂衛(wèi)函2008249號）衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范 （衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號 ）相關(guān)法規(guī)及規(guī)范性文件寫好病歷的基本要求原則內(nèi)容客觀真實準(zhǔn)確及時完整書寫文字工整字跡清晰表達(dá)準(zhǔn)確語言通俗標(biāo)點(diǎn)正確總體評價病歷書寫質(zhì)量總體評價診斷準(zhǔn)確完整輔助檢查恰當(dāng)治療及時合理病情告知及時處方書寫規(guī)范費(fèi)用合適 TAIHE 1965 HOSPITAL細(xì)則寫好病歷的基本要求 病歷書寫

4、應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語通用的外文縮寫和無正式譯名的癥 狀、體征、疾病名稱等可以使用外文語言 English 中文寫好病歷的基本要求細(xì)則墨水取消醫(yī)囑：紅墨水其它：藍(lán)黑墨水寫好病歷的基本要求細(xì)則修改錯字：應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，在空白處加以 改正添加：保持原記錄清晰可辨認(rèn)，在空白處書寫要簽名、注明修改時間、修改次數(shù)不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的 字跡寫好病歷的基本要求細(xì)則簽名實習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并手加簽名寫好病歷的基本要求細(xì)則時效（1）入院記錄：24小時內(nèi)完成首次病程記錄：8小時內(nèi)完成上級醫(yī)師首次查房記錄：48小時內(nèi)完成主治醫(yī)師查房記錄：

5、每周至少2次副主任醫(yī)師查房記錄：每周至少1次轉(zhuǎn)出記錄：出科室前完成 轉(zhuǎn)入記錄：24小時內(nèi)完成2011-02-21 10:00時效（2）寫好病歷的基本要求細(xì)則病危：隨時記錄或至少每天1次病重：至少每2天1次搶救記錄：在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成病情穩(wěn)定：至少每3天1次寫好病歷的基本要求細(xì)則時效（3）術(shù)前小結(jié)和術(shù)前討論：術(shù)前完成術(shù)前：前一天應(yīng)有病程記錄術(shù)后：連續(xù)3天，每天至少一次病程記錄 術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者查看患者的記錄寫好病歷的基本要求細(xì)則時效（4）出院前病程記錄：前一天和當(dāng)天均應(yīng)有病案首頁：出院（或死亡）后24小時內(nèi)完成出院（死亡）記錄：出院后（死亡） 24小 時內(nèi)完成死亡病例討論記錄：死亡一周

6、內(nèi)完成病歷書寫人員資格要求1、病歷書寫應(yīng)當(dāng)由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認(rèn)定后書寫病歷2、疑難病例討論應(yīng)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持TAIHE 1965 HOSPITAL患者簽名要求患者本人簽署同意書法定代理人簽字（患者不具備完全民事行為能力）由近親屬簽字（患者因病無法簽字）患者關(guān)系人簽字（患者因病無法簽字，又沒有近親屬的）醫(yī)院負(fù)責(zé)人或被授權(quán)人簽字（為搶救患者）TAIHE 1965 HOSPITAL病歷管理要求 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的

7、門診病歷的保存期不得少于15年；住院病歷的保存期不得少于30年。(由于重大災(zāi)害等人力不可抗拒因素導(dǎo)致病歷無法完整保存的情況除外。) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)療事故處理條例的有關(guān)規(guī)定，不如實提供病歷及相關(guān)材料或不配合相關(guān)調(diào)查，導(dǎo)致醫(yī)療事故技術(shù)鑒定不能進(jìn)行的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)醫(yī)療事故的責(zé)任。TAIHE 1965 HOSPITAL 不能復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料，包括組織穿刺活檢涂片、手術(shù)病理切片、X光片等，確因疾病診斷需要借閱的，由患者或其代理人辦理借出手續(xù)后方可借閱，并在規(guī)定時間內(nèi)歸還。 TAIHE 1965 HOSPITAL住院病歷入院記錄(住院志)病程記錄特殊記錄知情同意書輔助檢查申請單和報告單醫(yī)囑單體溫單和護(hù)理

8、記錄等部分構(gòu)成（略）TAIHE 1965 HOSPITAL住院病歷內(nèi)容 入院記錄（住院志） （八部分組成） 一般項目 病史 體格檢查 ?？茩z查 輔助檢查病史小結(jié) 初步診斷 醫(yī)師簽名TAIHE 1965 HOSPITAL【一般項目】 書寫注意事項：各項目填寫應(yīng)準(zhǔn)確，姓名與患者身份證一致。年齡在1月以內(nèi)者記錄至天，在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天，10歲以內(nèi)者記錄至歲或幾歲零幾個月， 10歲以上者記錄為歲。入院時間和病史采取時間的記錄應(yīng)準(zhǔn)確到小時。病史敘述者分為患者、患者親屬和患者關(guān)系人，如非患者本人需注明其姓名和與患者關(guān)系。可靠程度是指敘述病史的可信度，分為可靠、不可靠。應(yīng)在顯著位置標(biāo)明過敏史

9、，無過敏史注明“無”，若有過敏史，需寫明過敏藥品及食品名稱，幷描述過敏癥狀。TAIHE 1965 HOSPITAL【病史】 1、主訴（chief complaints ）：促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間。包括1-3個主要的癥狀或體征的發(fā)展經(jīng)過要求按時間的順序，重點(diǎn)地分條列舉，文字簡明扼要，一般不宜超過15個字，最多20個字反映病情輕重與急緩，對某系統(tǒng)疾患的診斷線索對無癥狀或體征表現(xiàn)，可用檢查發(fā)現(xiàn)+時間再入院患者或無上述資料而診斷明確者，方可用病名+時間TAIHE 1965 HOSPITAL【病史】 1、主訴 書寫注意事項：書寫應(yīng)簡明扼要。有多個癥狀時按時間的先后順序書寫。病史復(fù)雜時要進(jìn)

10、行歸納，必須使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。 TAIHE 1965 HOSPITAL 【病史】 現(xiàn)病史 history of present illness 患者患病后的全過程，即發(fā)生、發(fā)展，演變和診治經(jīng)過。包括從發(fā)病前的誘因、疾病的發(fā)生、直至本次就診時疾病的發(fā)展及其變化的全過程1、起病情況 包括起病時的狀態(tài)或環(huán)境及發(fā)病具體時間，發(fā)病緩急、發(fā)病有關(guān)的病因與誘因，發(fā)病緩急。誘因應(yīng)包括病人的思想情況和病前精神因素?；疾r間指起病到就診或入院的時間。按時間順序記錄病史 TAIHE 1965 HOSPITAL病史】 （二） 現(xiàn)病史 history of present illness 2、主要癥狀的特點(diǎn) 癥狀出現(xiàn)的部位

11、、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間，緩解或加劇的因素，了解這些特點(diǎn)對探索疾病所在的系統(tǒng)或器官以及病變的部位、范圍和性質(zhì)很有幫助3、病情的發(fā)展與演變 過程中主要癥狀變化或新癥狀的出現(xiàn)，包括主要癥狀性質(zhì)的改變，病情呈持續(xù)性或間歇發(fā)作，是進(jìn)行性加重還是逐漸好轉(zhuǎn)，及促使惡化或緩解的因素TAIHE 1965 HOSPITAL【病史】 （二） 現(xiàn)病史 history of present illness 4、伴隨癥狀 主要癥狀外同時出現(xiàn)一系列的其他癥狀，伴隨癥狀常常是鑒別的依據(jù)。要注意伴隨癥狀出現(xiàn)的時間，特點(diǎn)（部位、性質(zhì)）及其演變過程，并了解其與主要癥狀之間的相互關(guān)系。按一般規(guī)律在某一疾病應(yīng)該出現(xiàn)的伴隨癥狀而實際上沒

12、有出現(xiàn)時，也應(yīng)將其記述于現(xiàn)病史中，以備進(jìn)一步觀察，因為這種陰性表現(xiàn)往往具有重要的鑒定診斷意義 TAIHE 1965 HOSPITAL【病史】 （二） 現(xiàn)病史 history of present illness 5、診治經(jīng)過 包括發(fā)病后的診斷及治療經(jīng)過，患病后的已經(jīng)接受過其他醫(yī)療單位檢查、治療及結(jié)果和療效，應(yīng)注明醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、檢查項目及結(jié)果，治療方案、已進(jìn)行治療則應(yīng)問明用過的藥物名稱、劑量、時間和療效，不良反應(yīng)等， 為本次診治提供參考。 6、病程中的一般情況 包括發(fā)病后的 精神、體力狀態(tài)，食欲、睡眠、大小便的情況 TAIHE 1965 HOSPITAL3、既往史 past history 既往

13、的健康狀況過去曾經(jīng)患過的疾?。禾貏e是與現(xiàn)患病有密切關(guān)系的疾病名稱、診斷依據(jù)、治療經(jīng)過、目前情況 外傷史手術(shù)史預(yù)防注射史對藥物、食物和其他接觸物的過敏史傳染病接觸史等 【病史】TAIHE 1965 HOSPITAL家 族 史 1、家庭中有無遺傳性疾?。貉巡。ㄅ赃z傳，男性患病）、哮喘、高血壓病、腫瘤等。 2、直系親屬死亡的原因 TAIHE 1965 HOSPITAL生命體征： 體溫 脈搏 次/分 （1規(guī)則 2不規(guī)則 ） 呼吸 次/分 （1規(guī)則 2不規(guī)則 ） 血壓 / mm Hg一般情況： 發(fā)育：1正常2不良 3超常 營養(yǎng)： 1良好2中等3不良4惡病質(zhì) 神志：1清楚 2嗜睡 3 模糊 4昏睡 5

14、淺昏迷 6中度昏迷 7深昏迷 8譫妄 表情：1自如 2其他 檢查合作：1是 2否 體型：1無力型2正力型3 超力型 步態(tài)：1正常2不正常 體位：1自動體位 2被動體位 3 強(qiáng)迫體位 體 格 檢 查 【體格檢查】 按照身體各個系統(tǒng)和器官順序書寫。 書寫內(nèi)容體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況、皮膚、黏膜、全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門、外生殖器，脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)。TAIHE 1965 HOSPITAL【體格檢查】 按照身體各個系統(tǒng)和器官順序書寫。 書寫注意事項生命體征單獨(dú)一行書寫。詳細(xì)記錄與診斷和鑒別診斷有關(guān)的陽性體征和重要陰性體征

15、。注意用詞準(zhǔn)確TAIHE 1965 HOSPITAL【?？魄闆r】 各專科可根據(jù)需要記錄?？铺厥馇闆r外科記錄與手術(shù)疾病相關(guān)的疾病診斷依據(jù)和病變范圍及手術(shù)相關(guān)情況婦科記錄女性生殖器相關(guān)情況兒科新生兒疾病記錄患兒生產(chǎn)過程、母親妊娠情況和所患疾病神經(jīng)科記錄病變的定位定性和病變范圍其他科如無?？菩枰?，可以不寫專科情況TAIHE 1965 HOSPITAL【輔助檢查】 入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果書寫注意事項：寫明檢查日期。其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作的檢查需注明機(jī)構(gòu)名稱。注意對原始檢查資料的描述和動態(tài)變化情況，不要僅寫出檢查結(jié)論入院時無輔助檢查資料時，可寫空缺TAIHE 1965 HOSPITAL【摘

16、要】將病史、體格檢查、實驗室及特殊檢查等資料摘要綜合，提示診斷的依據(jù)。其他醫(yī)師通過摘要能了解基本的病情TAIHE 1965 HOSPITAL【摘要的內(nèi)容】患者的一般資料：姓名、性別、年齡主訴主要的現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史體格檢查：主要的陽性和陰性體征實驗室及特殊檢查（主要的陽性及 陰性結(jié)果）TAIHE 1965 HOSPITAL【初步診斷】 經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析做出的診斷。書寫內(nèi)容：診斷盡可能包括病因診斷、病理解剖診斷和病理生理診斷（如冠心病、急性前壁心肌梗死、頻發(fā)室性早搏、心功能3級）。診斷不明時，可寫某某癥狀或某某體征待查（如發(fā)熱待查），其下方另起行排列可能的疾病。書

17、寫注意事項：疾病的診斷盡可能完整。幾種疾病并存時按主要疾病、并發(fā)病、伴發(fā)病排列。診斷不明時按疾病可能性的大小排列，將可能性最大的疾病排在第一項。TAIHE 1965 HOSPITAL【醫(yī)師簽名】 包括書寫病歷的醫(yī)師和審核病歷的醫(yī)師簽名。簽名位置貼近右側(cè)。書寫注意事項：進(jìn)修、實習(xí)醫(yī)師簽名者，其下方應(yīng)有上級醫(yī)師的審核和簽名。醫(yī)師簽名應(yīng)清晰易辨認(rèn)，如為打印的姓名或加蓋的印章，其后需附有簽名。TAIHE 1965 HOSPITAL病程記錄書寫 首次病程記錄 日常病程記錄 上級醫(yī)師查房記錄 穿刺操作記錄（略） 交（接）班記錄（略） 轉(zhuǎn)科記錄 （略） 階段小結(jié) 術(shù)前小結(jié) 術(shù)后記錄（略） 搶救記錄和死亡情況

18、記錄(十一)出院記錄和死亡記錄TAIHE 1965 HOSPITAL 首次病程記錄 經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，需在患者入院8小時內(nèi)完成。書寫內(nèi)容：第一行左頂格書寫記錄日期和時間，居中書寫“首次病程記錄”。第二行起始空兩格記錄患者姓名、性別、年齡，主訴和與診斷和鑒別相關(guān)的癥狀、體征、輔助檢查及院外治療的結(jié)果，其后書寫初步診斷和診斷依據(jù)、鑒別診斷及依據(jù)、診療計劃。醫(yī)師在末行右頂格簽名。TAIHE 1965 HOSPITAL 日常病程記錄 對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由實習(xí)醫(yī)師和試用期醫(yī)師書寫，但須由本院經(jīng)治醫(yī)師審核簽字。書寫內(nèi)容：第一行左頂格記錄日

19、期，另起行空兩格記錄具體內(nèi)容。記錄重點(diǎn)顯示確定診斷的時間和依據(jù)，治療用藥依據(jù)和療效的判定，病情變化情況，臨床觀察指標(biāo)，預(yù)測可能出現(xiàn)的病情變化和處理方法，疑難病例討論摘要和會診意見及實施方案。每段末端同行右頂格由記錄醫(yī)師簽名TAIHE 1965 HOSPITAL 日常病程記錄 書寫注意事項：入院3天內(nèi)每日記錄一次，包括首次病程記錄；入院3天后病危患者至少每日記錄一次；病重患者至少2天記錄一次，病情變化隨時記，并注明時間；病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次；出院前應(yīng)書寫病程記錄，內(nèi)容包括出院時患者狀況和出院注意事項。TAIHE 1965 HOSPITAL 上級醫(yī)師查房記錄 上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷

20、、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施、療效分析及下一步診療意見的記錄。上級醫(yī)師首次查房的記錄于患者入院48小時內(nèi)完成。書寫內(nèi)容： 第一行左頂格記錄日期和時間，居中記錄查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)（如某某主任醫(yī)師查房記錄）。 另起行空兩格記錄補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷、當(dāng)前治療措施和療效分析、下一步診療意見，末行右頂格記錄醫(yī)師的簽名。TAIHE 1965 HOSPITAL 上級醫(yī)師查房記錄 書寫注意事項：主治醫(yī)師查房記錄的同時有科主任、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師的查房記錄。（三級查房）上級醫(yī)師每周查房記錄不少于2次。上級醫(yī)師查房記錄由住院醫(yī)師或查房醫(yī)師書寫，由住院醫(yī)師書寫簽名時，需上級醫(yī)師審核簽名并注明

21、時間。TAIHE 1965 HOSPITAL 穿刺操作記錄進(jìn)行胸腔穿刺、腹腔穿刺、心包穿刺、骨髓穿刺、腰椎腦脊液穿刺等各項操作的記錄，應(yīng)于穿刺操作后12小時內(nèi)書寫完成。書寫內(nèi)容：首行左頂格記錄日期和時間，居中記錄穿刺操作的名稱。另起行空兩格記錄穿刺操作原由和操作醫(yī)師與指導(dǎo)醫(yī)師的姓名、職稱，患者穿刺時的體位和注意事項，穿刺部位及定位依據(jù)，消毒的方法、步驟和范圍，麻醉藥品種、濃度、用量和麻醉方法，穿刺進(jìn)針的方向和深度，抽取的標(biāo)本量、外觀性狀和送檢項目，退出穿刺針后的處理，穿刺操作后的生命體征觀察以及向患者交代的注意事項。記錄者和指導(dǎo)醫(yī)師簽名并注明職稱。TAIHE 1965 HOSPITAL 交（接

22、）班記錄 患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更時，由交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)書寫的記錄。1、交班記錄：原經(jīng)治醫(yī)師在交班之前書寫的記錄。書寫內(nèi)容：第一行左頂格記錄交班日期和時間，居中標(biāo)明交班記錄。另起行空兩格書寫患者姓名、性別、年齡、入院日期，入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷，交班注意事項，最后由交班醫(yī)師簽名。TAIHE 1965 HOSPITAL 轉(zhuǎn)科記錄患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。1、轉(zhuǎn)出記錄：患者住院期間需要轉(zhuǎn)出科室，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師書寫的記錄。轉(zhuǎn)出記錄在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成。書寫內(nèi)容：第一

23、行左頂格書寫轉(zhuǎn)出日期和時間，其后居中標(biāo)明轉(zhuǎn)出記錄。另起行空兩格書寫患者姓名、性別、年齡、入院日期，入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項，最后由醫(yī)師簽名。TAIHE 1965 HOSPITAL2、轉(zhuǎn)入記錄：患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師書寫的記錄。書寫內(nèi)容：第一行左頂格書寫轉(zhuǎn)入日期和時間，其后居中標(biāo)明轉(zhuǎn)入記錄。另起行空兩格書寫患者姓名、性別、年齡、入院日期，入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過，目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)入診療計劃，最后由醫(yī)師簽名。TAIHE 1965 HOSPITAL 階段小結(jié)患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。書寫內(nèi)容：第一行左

24、頂格書寫日期和時間，其后居中標(biāo)明階段小結(jié)。另起行空兩格書寫患者姓名、性別、年齡、入院日期，入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷和診療計劃，最后由醫(yī)師簽名。書寫注意事項：交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小 結(jié)。TAIHE 1965 HOSPITAL 術(shù)前小結(jié)患者手術(shù)前由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。書寫內(nèi)容：第一行左頂格書寫日期和時間，其后居中標(biāo)明術(shù)前小結(jié)。另起行空兩格書寫簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施行手術(shù)名稱和方式、擬施行麻醉方式和注意事項，最后由醫(yī)師簽名。TAIHE 1965 HOSPITAL 搶救記錄和死亡情況記錄 1、搶救記錄：患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。書

25、寫內(nèi)容：第一行左頂格書寫搶救的日期和時間，其后居中標(biāo)明搶救記錄。另起行空兩格書寫病情變化情況，搶救時間及措施，參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱，記錄醫(yī)師簽名。書寫注意事項：記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。TAIHE 1965 HOSPITAL 搶救記錄和死亡情況記錄 2、死亡情況記錄：是患者搶救和死亡情況的記錄。書寫內(nèi)容：第一行左頂格書寫記錄日期和時間，其后居中標(biāo)明死亡情況記錄。另起行空兩格書寫病情變化和上級醫(yī)師指示或指導(dǎo)搶救情況，對病人家屬的病情告知，搶救措施和搶救時間，死亡診斷和死亡直接原因，最后由記錄醫(yī)師簽名。書寫注意事項：重點(diǎn)記錄搶救的經(jīng)過和確認(rèn)死亡的證據(jù)，有條件時可在其后附心電圖記錄。記錄應(yīng)

26、在患者死亡后6小時內(nèi)完成。TAIHE 1965 HOSPITAL(十一)出院記錄和死亡記錄 1、出院記錄：出院時對整個診療過程所作的總結(jié)。書寫內(nèi)容：第一行左頂格書寫記錄日期，其后居中標(biāo)明出院記錄。另起行空兩格書寫患者姓名、性別、年齡、入院日期、出院日期及住院天數(shù)，分段記錄入院時情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院醫(yī)囑，最后由醫(yī)師簽名TAIHE 1965 HOSPITAL 入院日期：年月日 出院日期；年月日 住院天數(shù)： 入院時情況： 入院診斷： 住院經(jīng)過：診斷和治療 出院時情況： 出院診斷： 治療效果： 出院醫(yī)囑： 1、注意事項 2、治療措施 3、復(fù)診要求TAIHE 1965 HOSPITA

27、L(十一)出院記錄和死亡記錄1、出院記錄書寫注意事項經(jīng)治醫(yī)師簽名。入院診斷應(yīng)與初步診斷相同。出入院診斷不一致時，在診療經(jīng)過中注明確診方法或病情變化的原因?；颊呷朐翰蛔?4小時出院時書寫24小時內(nèi)入出院記錄，不寫入院記錄和出院記錄。TAIHE 1965 HOSPITAL(十一)出院記錄和死亡記錄 2、死亡記錄：患者死亡后對整個診療過程所作的總結(jié)。書寫內(nèi)容：第一行左頂格書寫記錄日期，其后居中標(biāo)明死亡記錄。另起行空兩格書寫患者姓名、性別、年齡、入院日期、死亡日期及住院天數(shù)分段記錄入院時情況、入院診斷、診療和搶救經(jīng)過、死亡診斷和死亡原因，最后由醫(yī)師簽名TAIHE 1965 HOSPITAL(十一)出院

28、記錄和死亡記錄 2、死亡記錄書寫注意事項：死亡診斷包括患者死亡前診斷的各種疾病，死亡原因指致患者死亡的直接原因?；颊呷朐翰蛔?4小時死亡時書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄，不寫入院記錄和死亡記錄。TAIHE 1965 HOSPITAL三、特殊記錄書寫 會診記錄 藥師查房記錄 術(shù)前討論記錄 麻醉記錄 手術(shù)記錄 手術(shù)護(hù)理記錄 疑難病例討論記錄 死亡病例討論記錄 住院病案首頁 TAIHE 1965 HOSPITAL 疑難病例討論記錄 由科主任或主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師召集、主持有關(guān)醫(yī)務(wù)人員，對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。書寫內(nèi)容討論日期、時間、地點(diǎn)，主持人及參加人員姓名、職稱，經(jīng)治醫(yī)師匯報的病情摘要，

29、各位醫(yī)師的具體討論意見和主持人小結(jié)，記錄者和主持討論醫(yī)師簽名并注明職稱。TAIHE 1965 HOSPITAL 疑難病例討論記錄書寫注意事項：每位醫(yī)師討論意見和主持人小結(jié)應(yīng)分段記錄，在每位醫(yī)師討論意見起始處注明醫(yī)師姓名和職稱，會診意見應(yīng)簡明扼要和條理化。討論形成的綜合意見應(yīng)記錄在討論當(dāng)日或次日的病程記錄內(nèi)。TAIHE 1965 HOSPITAL 死亡病例討論記錄 患者死亡一周內(nèi)，由科主任或主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師主持對死亡病例進(jìn)行討論分析的記錄。書寫內(nèi)容：討論日期、時間和地點(diǎn)，主持人及參加人員姓名、職稱，經(jīng)治醫(yī)師匯報的病情經(jīng)過，各位醫(yī)師的討論意見，討論認(rèn)可的死亡診斷及死亡原因，記錄者和主持討論醫(yī)師

30、簽名并注明職稱。書寫注意事項：討論認(rèn)可的死亡診斷及死亡原因與住院病案首頁填寫的死亡診斷及死亡原因一致。TAIHE 1965 HOSPITAL 住院病案首頁按照衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2001286號）的規(guī)定內(nèi)容逐項書寫。書寫注意事項：注意在住院期間詢問和記錄患者的出生日期。填寫完整的診斷，區(qū)分各項主要疾病、并發(fā)病、伴發(fā)病。明確記錄病理或病原學(xué)診斷及取材方法。簽名各欄目不空項，如無住院醫(yī)師時其欄目由上級醫(yī)師代簽。TAIHE 1965 HOSPITAL知情同意內(nèi)容確認(rèn)信息 住院志簽名 入院告知了解病情 疑難 危重 方案 內(nèi)固定材料 新技術(shù)知情同意 名稱 目的 優(yōu)缺點(diǎn) 風(fēng)險 放棄

31、或拒絕的風(fēng)險知情同意書知情同意書 知情同意書簽字要求 手術(shù)同意書 麻醉協(xié)議書 病危通知書 特殊檢查治療同意書 病情告知書TAIHE 1965 HOSPITAL知情同意的主體患者及家屬 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法26條：醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實向患者或者其家屬介紹病情，但應(yīng)當(dāng)避免對患者產(chǎn)生不利后果； 醫(yī)療事故處理條例11條：在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如是告知患者，及時解答其咨詢。 病歷書寫基本規(guī)范10條； 三者執(zhí)業(yè)醫(yī)師法效力最高 ；醫(yī)方的告知對象原則上首先應(yīng)當(dāng)是患者本人，特別是涉及個人生活方式和觀念的問題應(yīng)尊重患者意見。 知情同意書簽字要求TAIHE 1965 HOSPITAL特

32、殊檢查治療的定義特殊檢查治療是指具有下列情形之一的診斷治療活動（醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則第88條1994年8月29日衛(wèi)生部令35號）：1、有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療。3、臨床試驗性檢查和治療。4、收費(fèi)可能對患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。TAIHE 1965 HOSPITAL 特殊檢查治療同意書書寫內(nèi)容：特殊檢查或治療項目名稱、目的、必要性、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、檢查或治療的風(fēng)險、所需的費(fèi)用估計、患者簽名、醫(yī)師簽名。特殊檢查項目包括：胸腔穿刺、腰椎腦脊液穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、心包穿刺、內(nèi)窺鏡檢查、經(jīng)皮

33、肺穿刺、胸膜活檢、胸腔引流等。特殊治療項目包括：輸血或血液制品、抗癌化學(xué)藥物治療、介入治療、放射治療、氣管插管、氣管切開等。輸血治療同意書和輸血申請單要求用中文“陽性”或“陰性”填寫血液傳染病的化驗結(jié)果。TAIHE 1965 HOSPITAL 病情告知書當(dāng)患者疾病確診或病情出現(xiàn)變化時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者親屬或關(guān)系人告知確診疾病的危害和預(yù)后、病情變化及所需要采取的措施、并由患者親屬或關(guān)系人簽署知情的醫(yī)學(xué)文書。病情告知書可另頁書寫，亦可書寫于病程記錄內(nèi)，書寫于病程記錄內(nèi)時在首行居中標(biāo)明病情告知。TAIHE 1965 HOSPITAL 病情告知書書寫內(nèi)容：確診疾病的危害和預(yù)后，病情變化或病人

34、搬動可能出現(xiàn)的危險，拒絕檢查或治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險，患者親屬或關(guān)系人確認(rèn)對風(fēng)險的認(rèn)知，病情告知的日期和時間，患者親屬或關(guān)系人知情簽名并注明其相關(guān)關(guān)系，經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師簽名。書寫注意事項：確診疾病或病情變化以及拒絕檢查或治療的風(fēng)險應(yīng)及時告知。住院期間至少有一次病情告知。如患者家屬或關(guān)系人拒絕簽字，可由醫(yī)師寫明拒絕簽字情況并由兩位以上醫(yī)護(hù)人員簽字證明。TAIHE 1965 HOSPITAL【知情同意書的質(zhì)量評價】書寫有各種必要的知情同意書。知情同意書各項內(nèi)容清楚明白?；颊呋蚣覍偌瓣P(guān)系人簽字清楚。醫(yī)師簽名清楚。無不恰當(dāng)語言。TAIHE 1965 HOSPITAL申請單輔助檢查包括采取人體標(biāo)本進(jìn)行的檢

35、驗和對人體進(jìn)行的檢查，前者包括血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、體腔內(nèi)液體化驗、細(xì)胞和組織病理檢查等，檢查包括X線檢查、CT檢查、磁共振檢查、心電圖檢查、超聲檢查、核素掃描、肺功能檢查等。檢驗報告單應(yīng)左對齊按順序粘貼，檢查報告單按順序附在病程記錄和特殊記錄之后。TAIHE 1965 HOSPITAL 檢驗申請單 由經(jīng)治醫(yī)師填寫的患者住院期間需要做檢驗的申請。書寫內(nèi)容（完整性）患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、疾病名稱、送檢標(biāo)本、檢查項目、申請和送檢日期、申請醫(yī)師簽名 TAIHE 1965 HOSPITAL醫(yī)囑醫(yī)囑書寫醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的書面醫(yī)學(xué)指令。長期醫(yī)囑為有效時間在