臨床診斷步驟與思維方法課件

1、臨 床 診 斷 步 驟 與思 維 方 法第1頁，共70頁。 診斷就是把問診、體檢、實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)檢查所得的資料，經(jīng)過分析、綜合、推理和判斷，對(duì)疾病作出符合客觀實(shí)際的結(jié)論第2頁，共70頁。全面系統(tǒng)翔實(shí)的病史全面系統(tǒng)準(zhǔn)確的體格檢查扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)正確的邏輯思維 正確的診斷需要 第3頁，共70頁。真實(shí)性系統(tǒng)性全面性病史應(yīng)具有第4頁，共70頁。 獲得真實(shí)性病史需做到耐心地、認(rèn)真地聽取病人或家屬對(duì)病情的敘述 切忌先入為主、誘導(dǎo)病人 向自己主觀臆斷的疾病方向敘述，亦避免對(duì)患者所述病史的任意取舍 第5頁，共70頁。獲得系統(tǒng)性病史需做到抓住主要的幾個(gè)病癥，逐一深入詢問邊檢查、邊思維、邊追問第6頁，共

2、70頁。獲得全面性病史需做到時(shí)間上應(yīng)從疾病發(fā)生直到就醫(yī)時(shí)的全過程主要癥狀或綜合征所牽涉之各方面第7頁，共70頁。全面系統(tǒng)準(zhǔn)確的體格檢查第8頁，共70頁。 先考慮常見病、多發(fā)病，亦應(yīng)想少見病合理地利用臨床資料正確的邏輯思維“一元論”原則最好用一個(gè)診斷來解釋全部的臨床征象“概率論”原則第9頁，共70頁。合理地利用臨床資料善于從主要癥狀、體征或?qū)嶒?yàn)室資料入手常為病人的主要痛苦或就醫(yī)的主要原因有特殊臨床診斷價(jià)值，即強(qiáng)烈提示某種或某幾種疾病該資料的客觀可靠性大正確的邏輯思維這些資料的臨床特點(diǎn)第10頁，共70頁。思維的程序從擴(kuò)散性思維到集中性思維所謂擴(kuò)散性思維 醫(yī)生根據(jù)某一主要臨床表現(xiàn)或綜合征為中心，進(jìn)行

3、廣泛推測(cè)性聯(lián)想，提出盡可能多的診斷假設(shè)臨床思維應(yīng)作到第11頁，共70頁。集中性思維從擴(kuò)散性思維到集中性思維 醫(yī)生對(duì)每一個(gè)診斷假設(shè)進(jìn)行深入分析，否定某些假設(shè)診斷，逐步縮小診斷范圍， 最后保留一個(gè)假設(shè)診斷，此稱“排除診斷法”臨床思維應(yīng)作到第12頁，共70頁。類比法（直接診斷）第13頁，共70頁。醫(yī)生應(yīng)熟悉疾病的診斷要點(diǎn)要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn) 醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和對(duì)疾病理論上的認(rèn)識(shí)是診斷的橋梁 代知識(shí)更多地來 源于書本 應(yīng)多讀書，還要善于觀察,積累臨床思維應(yīng)作到第14頁，共70頁。 神經(jīng)官能癥和一些功能性疾病只能在充分確切地排除了器質(zhì)性疾病以后才能診斷臨床思維應(yīng)作到第15頁，共70頁。 臨床診斷是一個(gè)逐步深

4、化的過程，不能一勞永逸，要在深入臨診過程中不斷修正原來的診斷 臨床思維應(yīng)作到第16頁，共70頁。選擇恰當(dāng)?shù)母呒夹g(shù)檢測(cè)這種選擇是以臨床做基礎(chǔ)的， 切不可以這些檢查取代人的邏輯思維 臨床思維應(yīng)作到第17頁，共70頁。檢查的最佳選擇臨床思維應(yīng)作到第18頁，共70頁。突然半身不遂第19頁，共70頁。顱腦CT MRI第20頁，共70頁。RL第21頁，共70頁。RL第22頁，共70頁。 This 54-year-old woman was brought to the Emergency Department approximately 1 hour following a report of granm

5、al seizure. The patient had no prior seizure history. On physical examination, she appeared somewhat confused, but no focal findings were seenRL第23頁，共70頁。Annotated pair of T2 and T1 images 第24頁，共70頁。進(jìn)行性吞咽困難第25頁，共70頁。食道吞鋇胃鏡+活檢縱隔CT第26頁，共70頁。肝臟占位性病變第27頁，共70頁。酶學(xué)（GPT、GOT、GGT）AFP影像（B超、CT）肝穿刺活檢第28頁，共70頁。腎

6、病第29頁，共70頁。尿常規(guī)腎功能腎超腎活檢第30頁，共70頁。泌尿系感染第31頁，共70頁。尿沉渣尿培養(yǎng)腎超腎盂造影第32頁，共70頁。冠心病第33頁，共70頁。發(fā)作時(shí)ECG運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)放射性核素心肌掃描冠脈造影第34頁，共70頁。陰性陽性第35頁，共70頁。心肌核素圖1、201Tl-心肌顯像或兼作負(fù)荷試驗(yàn)2、放射性核素心肌掃描第36頁，共70頁。各種心律失常第37頁，共70頁。常規(guī)ECG動(dòng)態(tài)心電圖心電生理檢查第38頁，共70頁。S L E第39頁，共70頁。LE.C+ANAds-DNA抗體第40頁，共70頁。風(fēng) 心 病第41頁，共70頁。心臟雜音胸片心臟超聲第42頁，共70頁。高 血 壓 病第

7、43頁，共70頁。量血壓排除各種繼發(fā)性高血壓第44頁，共70頁。支氣管哮喘第45頁，共70頁。反復(fù)發(fā)作史聽診廣泛哮鳴音第46頁，共70頁。A M I第47頁，共70頁。ECG酶學(xué)肌鈣蛋白（TnT or I)第48頁，共70頁。 Initially the anterior wall, with green-colored apical and anterior regions, had reduced myocardial perfusion (A, B, C). Three months after cell transplantation the same anterior wall, n

8、ow yellow in color,revealed a significant improvement in myocardial perfusion (D,E, F).第49頁，共70頁。Acute anterior myocardial infarction第50頁，共70頁。病 例 討 論第51頁，共70頁。 男性患者，53歲，上腹痛4小時(shí)，護(hù)士測(cè)血壓報(bào)告 “0”mmHg，急診室主任指示搶救休克，快速靜滴NaHCO3250ml，持續(xù)靜滴多巴胺血壓仍不升，患者上腹痛不止 考慮哪些疾??？你需要哪些資料？第52頁，共70頁。心電圖心肌酶學(xué)血淀粉酶、尿淀粉酶嘔血、黑便情況體溫第53頁，共70

9、頁。 經(jīng)搶救休克、升壓、補(bǔ)液治療血壓仍為“0”，請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診，檢查神智清楚，心界不大，心無雜音，律齊，肺部無羅音，腹平軟，肝脾不腫大，右撓動(dòng)脈無搏動(dòng)，左撓動(dòng)脈可觸及明顯脈搏，指示護(hù)士測(cè)左臂血壓，160/95mmHg 應(yīng)診斷什么？還需要哪些檢查？第54頁，共70頁。B超檢查診斷第55頁，共70頁。主動(dòng)脈夾層分離第56頁，共70頁。 男性、24歲、發(fā)熱、心前區(qū)及胸骨后劇烈悶壓痛二天、咳嗽、深吸氣、轉(zhuǎn)動(dòng)體位均使疼痛加重，發(fā)熱前有寒戰(zhàn)、體溫39.8應(yīng)考慮那些?。旱?7頁，共70頁。血象 X線 ECG 體征 B超 診斷時(shí)需要哪些資料？第58頁，共70頁。WBC: 18.5X109/LN90%L10%血象第59頁，共70頁。心影普大型，肺野清晰X 線第60頁，共70頁。竇性心律，正常心電圖ECG第61頁，共70頁。心包摩擦音，心界擴(kuò)大體 征第62頁，共70頁。 心包腔有液性暗區(qū)，并可見纖維帶狀物，心腔不大，瓣膜正常，心肌活動(dòng)增強(qiáng)B 超第63頁，共70頁。