重型顱腦損傷合并胸腹臟器損傷的救治體會(huì)

1、重型顱腦損傷合并胸腹臟器損傷的救治體會(huì) 作者：王剛，田力學(xué)，張紅兵，王長(zhǎng)江【關(guān)鍵詞】 重型顱腦損傷合并上消化道出血重型顱腦損傷病人術(shù)后并發(fā)癥直接影響病人的預(yù)后，上消化道出血是其中常見(jiàn)而且嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率高，嚴(yán)重威脅著患者的生命安全。因此，如何有效地預(yù)防和治療該并發(fā)癥，提高重型顱腦損傷并發(fā)上消化道出血患者的搶救成功率一直是神經(jīng)外科臨床工作的重點(diǎn)之一?，F(xiàn)將2003年1月2006年1月我院搶救治療的重型顱腦損傷術(shù)后并發(fā)上消化 道出血患者92例進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果報(bào)告如下。 1 資料與方法 1.1 一般資料 本組92例，男58例，女34例，年齡175歲，平均43.2歲。致傷原因：車(chē)禍傷63例，摔傷

2、13例，墜落傷10例，打擊傷6例。入院時(shí)GCS計(jì)分35分者23例，68分者69例。經(jīng)入院時(shí)頭顱CT和手術(shù)證實(shí)。腦干損傷及下丘腦損傷26例，硬膜外血腫15例，腦挫裂傷硬膜下血腫52例，腦內(nèi)血腫7例，廣泛腦挫裂傷18例。 1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 患者嘔吐或胃管內(nèi)抽出血紅色或咖啡色液體，大便呈黑色柏油樣，大便或胃液隱血陽(yáng)性均可確診。本組患者顱腦損傷以前有消化道潰瘍或出血史的8例，嘔吐咖啡色液體26例，經(jīng)胃管抽吸出血性胃液58例，均有不同程度的黑便或大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性。 1.3 治療方法 本組病人均為開(kāi)顱手術(shù)治療，其中另行氣管切開(kāi)86例，骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定8例，胸腔閉式引流5例，剖腹探查2例。除配合給予脫水、

3、止血、冬眠、抗生素、鼻飼、維持水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、高壓氧及對(duì)癥處理等治療外，靜脈給予甲氰咪胍0.4g 2次/d，地塞米松1020mg 2次/d。診斷合并消化道出血后患者采?。海?）減少或停用地塞米松；（2）靜注洛賽克40mg 2次/d，連續(xù)用藥710天；（3）冰凍鹽水100ml+云南白藥8g胃管內(nèi)注入，保留1h 4次/d；（4）加強(qiáng)腸外營(yíng)養(yǎng)，支持治療，保證有足夠的熱量供給避免負(fù)氮平衡，必要時(shí)給予輸血治療；（5）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血紅蛋白、血壓、心率等指標(biāo)。 2 結(jié)果 經(jīng)以上治療和處理，60例止血效果滿意，32例顱腦損傷較重加之反復(fù)消化道出血死亡。治療顯示:腦干及下丘腦部損傷以及GCS評(píng)分較低伴有低血

4、壓、低血氧合并急性上消化道出血的患者，控制出血難度大、死亡率高。 3 討論 重型顱腦損傷術(shù)后合并上消化道出血的患者病情均比較危重，預(yù)后較差、死亡率高1，本組32例（34.8%）。分析其發(fā)生機(jī)制與以下幾種因素相關(guān)：（1）重型顱腦損傷顱內(nèi)壓升高，腦組織移位，內(nèi)臟調(diào)節(jié)中樞受到刺激或破壞，自主神經(jīng)功能紊亂，內(nèi)分泌失調(diào)，體內(nèi)兒茶酚胺類物質(zhì)、糖皮質(zhì)激素及胃泌素增高，導(dǎo)致胃腸黏膜缺血、胃酸增加、黏膜屏障破壞，最終致胃黏膜糜爛、潰瘍出血2。（2）重型顱腦損傷腦疝形成常合并昏迷、高熱、低血容量性休克、泌尿系或呼吸道感染、電解質(zhì)紊亂等多種不良應(yīng)激因素，在這些因素作用下胃的防御機(jī)制減弱，損傷因子增多，從而誘發(fā)或加重

5、胃腸黏膜糜爛、消化道潰瘍出血。（3）臨床常應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療顱腦損傷引起的腦水腫，降低高顱壓。但糖皮質(zhì)激素既能抑制前列腺素的合成、促進(jìn)胃酸分泌，又能抑制蛋白合成，阻礙胃腸上皮細(xì)胞的更新，促使消化道潰瘍的發(fā)生3。（4）重型顱腦損傷患者的凝血機(jī)制障礙是合并消化道出血的重要內(nèi)在因素。（5）腦中線深部及丘腦或腦干部位損傷使胃排空明顯延緩，胃內(nèi)容物滯留，胃酸分泌增加。 GCS計(jì)分是顱腦損傷公認(rèn)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，我們臨床觀察顯示GCS計(jì)分越低，消化道出血發(fā)生率越高。本組GCS計(jì)分35分消化道出血者23例，占同期病人的47.5%，而GCS計(jì)分68分69例，占23.9%。重型顱腦損傷合并反復(fù)上消化道出血伴有低血壓、

6、低血氧的病人病情危重，救治難度很大，病死率高，因其出血量大、有效血循環(huán)量減少，反過(guò)來(lái)使腦供血氧受到影響，加重腦細(xì)胞缺氧、腦水腫加重。另外我們認(rèn)為亞低溫治療在重型顱腦損傷救治中的作用明顯。 通過(guò)對(duì)該組病人的治療分析,我們獲得以下認(rèn)識(shí):(1)以早期預(yù)防為主,積極有效的治療原發(fā)顱腦損傷,盡早消除顱內(nèi)血腫或腦水腫對(duì)腦組織的壓迫,同時(shí)常規(guī)靜脈給予抗酸藥物減少胃酸的分泌,GCS計(jì)分低者尤為重要。本組病人皆在入院后 24h內(nèi)行開(kāi)顱手術(shù)治療且常規(guī)給予甲氰咪胍0.4g 2次/d。(2)無(wú)胃腸功能障礙者，早期經(jīng)胃管行鼻飼進(jìn)食,最好2448h內(nèi)進(jìn)行,以中和胃酸,同時(shí)改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況,提高消化道黏膜及機(jī)體的抗病能力。(3)昏迷病人早期氣管切開(kāi),保持呼吸道通暢。本組病人皆于72h內(nèi)行氣管切開(kāi)手術(shù)。(4)若出現(xiàn)合并上消化道出血時(shí)，應(yīng)積極按上述處理措施治療出血，同時(shí)禁飲食，行胃腸減壓，深靜脈提供營(yíng)養(yǎng)支持,保證有足夠的熱量供給避免負(fù)氮平衡。消化道出血停止,抽出胃液顏色正?；螂[血陰性，停胃腸減壓,改少量鼻飼加靜脈營(yíng)養(yǎng)。(5)積極的治療并發(fā)癥如控制高熱、預(yù)防感染、維持水電解質(zhì)平衡、亞低溫的治療等也具有重要的臨床意義。 【參考文獻(xiàn)】 1 易聲禹，只達(dá)石.顱腦損傷治療學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2000，88