衛(wèi)生服務(wù)人員激勵機(jī)制國際經(jīng)驗(yàn)綜述

1、衛(wèi)生效勞人員鼓勵機(jī)制國際經(jīng)歷綜述袁蓓蓓宋奎勐孟慶躍摘要:如何將衛(wèi)生投入轉(zhuǎn)變?yōu)橛行У男l(wèi)生效勞提供,是我國醫(yī)療衛(wèi)生改革及實(shí)現(xiàn)根本衛(wèi)生效勞均等化的重要問題。合理的鼓勵機(jī)制能引導(dǎo)衛(wèi)生效勞人員的行為,促進(jìn)從投入到有效效勞提供的成功轉(zhuǎn)化。本文基于國外衛(wèi)生效勞人員鼓勵機(jī)制經(jīng)歷的分類總結(jié),為我國衛(wèi)生效勞人員鼓勵方式的設(shè)計提供建議。關(guān)鍵詞:衛(wèi)生效勞人員;鼓勵機(jī)制;支付方式abstrat:httransfrthehealthinputfrtheeffetivehealthserviedeliveryisaniprtantissuefruruntryedialhealthrefrandtheahieveentfth

2、eequalizatinfbasihealthservies.reasnableinentivesanguidethebehavirfhealthserviestaff,andprteeffetivehealthserviedeliveryfrtheinputtthesuessftransfratin.basednverseasexpe-rienefhealthserviestaffinentiveslassifiatinsuary,prvidethesuggestinsfrthedesignfhealthserviesstaffinentivesinuruntry.keyrds:health

3、serviestaff;inentives;payent新“醫(yī)改方案提出“中央和地方政府都要增加對衛(wèi)生的投入,確立政府在支持公共衛(wèi)生系統(tǒng)和城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中的主導(dǎo)地位,目的是實(shí)現(xiàn)“為群眾提供平安、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生效勞。然而,增加投入并不能保證衛(wèi)生系統(tǒng)績效進(jìn)步到預(yù)期程度、實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生效勞提供的高質(zhì)高效和公平。假設(shè)沒有良好的制度安排進(jìn)展鼓勵約束和監(jiān)管,增加投入反而有負(fù)面作用。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)是衛(wèi)生技術(shù)人員密集型行業(yè),衛(wèi)生系統(tǒng)的績效很大程度上取決于衛(wèi)生技術(shù)人員的工作動力和行為。所以,增加投入到有效效勞提供的成功轉(zhuǎn)化,需要充分調(diào)動衛(wèi)生效勞人員的工作動力和積極性,以有利于政策目的的實(shí)現(xiàn)。國外在衛(wèi)生

4、效勞人員鼓勵機(jī)制方面開展了大量研究,有許多理論經(jīng)歷。一、經(jīng)濟(jì)鼓勵機(jī)制1.進(jìn)步收入此機(jī)制包括進(jìn)步人員的收入、津貼等貨幣待遇1。不少研究驗(yàn)證了進(jìn)步經(jīng)濟(jì)待遇對留住和鼓勵衛(wèi)生技術(shù)人員的效果。2022年加納衛(wèi)生部提出通過工資、津貼和加班費(fèi)等形式,增加牙醫(yī)、藥劑師、內(nèi)科醫(yī)生、注冊護(hù)士的收入;同時允許衛(wèi)生效勞人員在退休時獲得一筆社會保障資金,這項(xiàng)方案的正面效果一直延續(xù),衛(wèi)生技術(shù)人員流失率持續(xù)降低1。在肯尼亞,公立醫(yī)院醫(yī)生津貼的進(jìn)步導(dǎo)致公立醫(yī)院職位申請人數(shù)的增加。安哥拉政府為了留住和鼓勵當(dāng)?shù)匦l(wèi)生技術(shù)人員,進(jìn)步了護(hù)士和醫(yī)生的待遇,醫(yī)生每月假設(shè)能多工作24小時,就可多獲得原來工資程度的一倍,并明確規(guī)定護(hù)士夜班加班

5、費(fèi)的程度2。2.改善非貨幣經(jīng)濟(jì)待遇非貨幣經(jīng)濟(jì)待遇包括提供住房、交通補(bǔ)貼、退休保障等3。加納對醫(yī)生購置機(jī)動車提供稅收免除,并且購車費(fèi)用可用醫(yī)生57年的工資分期支付1。馬拉維一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),提供更高程度的養(yǎng)老保險,對于吸引助產(chǎn)士在公立醫(yī)院工作有明顯的效果;馬拉維另一項(xiàng)衛(wèi)生效勞方案中為衛(wèi)生技術(shù)人員提供子女教育津貼。贊比亞更是可以為每位醫(yī)療技術(shù)人員提供4個孩子的教育資助4。3.支付方式設(shè)計支付方式是用來改變衛(wèi)生效勞提供者行為的最重要鼓勵因素。關(guān)于各類支付方式的使用及其理論和理論效果有很多的研究。(1)工資制。根據(jù)衛(wèi)生效勞人員的工作時間支付工資,通常對醫(yī)生采用這種支付方式。理論上,工資制不會引導(dǎo)醫(yī)生多提供

6、效勞,也不會導(dǎo)致醫(yī)生過少地提供效勞,管理本錢也較低5。但假設(shè)工資標(biāo)準(zhǔn)過低,會導(dǎo)致醫(yī)生工作效率降低和非法收入的產(chǎn)生;并且工資制也無法鼓勵醫(yī)生節(jié)約本錢和使用最有本錢效用的治療方案。有研究發(fā)現(xiàn),工資制下醫(yī)生開的檢查和轉(zhuǎn)診都較少、治療程序更少,但病人的問診時間更長6。(2)按人頭支付。此方式下,按效勞對象的數(shù)量支付費(fèi)用,補(bǔ)償在一定時期內(nèi)提供某些效勞的消耗5。英國、丹麥、荷蘭等歐洲國家對初級衛(wèi)生效勞的支付方式即是按人頭支付。理論上,按人頭支付有利于防止過度提供效勞,控制本錢,引導(dǎo)衛(wèi)生效勞提供者多提供預(yù)防性效勞。一個對照實(shí)驗(yàn)比擬按人頭支付和按工程付費(fèi)對兒童口腔保健效勞的影響,結(jié)果說明按人頭付費(fèi)下的醫(yī)生提供

7、了更多預(yù)防性建議以防止口腔疾病的發(fā)生7。印度尼西亞為了吸引醫(yī)生到基層提供公共衛(wèi)生效勞,提出一項(xiàng)按人頭支付醫(yī)生提供的管理保健方案,包括預(yù)防性效勞、根本醫(yī)療效勞、上門效勞和部門住院效勞8。(3)按效勞工程付費(fèi)。衛(wèi)生效勞人員根據(jù)其提供效勞工程的數(shù)量獲得相應(yīng)的補(bǔ)償。按效勞工程付費(fèi)最大的鼓勵效果是鼓勵提供過度效勞,導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的增長9;但也有優(yōu)點(diǎn),如操作簡單,能準(zhǔn)確反映工作量,有助于進(jìn)步效勞的覆蓋率和利用率等。按效勞工程付費(fèi)方式下,可以對有本錢效果的效勞設(shè)置高的支付價格,比方根本醫(yī)療效勞、方案免疫等公共衛(wèi)生效勞,從而促進(jìn)這類效勞工程的提供。許多國家的社會醫(yī)療保險用按效勞工程付費(fèi)來促進(jìn)預(yù)防性效勞的提供,如

8、英國的子宮頸抹片檢查、產(chǎn)前保艦預(yù)防接種等,都是按效勞工程付費(fèi)10。日本政府對醫(yī)療效勞加緊價格控制的同時,也為預(yù)防性效勞制定較高的價格,以促進(jìn)初級衛(wèi)生保健效勞的提供11。(4)按績效支付。此方式下,支付額度取決于衛(wèi)生效勞提供者的績效和奉獻(xiàn)5。印度尼西亞對公立醫(yī)院醫(yī)生的支付方式從工資制改為按績效支付,其績效指標(biāo)鼓勵醫(yī)生從事公共衛(wèi)生效勞、效勞偏遠(yuǎn)地區(qū),按效勞數(shù)量、效勞偏遠(yuǎn)地區(qū)的次數(shù)、教學(xué)數(shù)量、在衛(wèi)活力構(gòu)中的職位等指標(biāo)得分給予支付;但是印度尼西亞的按績效支付沒有將效勞質(zhì)量指標(biāo)納入其中,因此沒有真正考慮醫(yī)生的時間投入和努力程度,改革并不成功也沒有持續(xù)很長時間12。在績效指標(biāo)的設(shè)計上,有研究發(fā)現(xiàn),醫(yī)療效勞

9、的特性決定了效勞提供者對控制過程更有信心,因此他們更容易對過程績效指標(biāo)做出反響,比方對提供飲食咨詢的數(shù)量和成功減重病人的數(shù)量兩個績效指標(biāo),醫(yī)生更容易對前者做出反響;另外,績效指標(biāo)設(shè)計中,目的的明確性和可實(shí)現(xiàn)性也很重要13。(5)合同支付。衛(wèi)生效勞購置者與提供者通過合同形式,確定效勞提供者需要完成的目的以及購置者的支付額度。很多研究將其歸為按績效支付的一種形式5。柬埔寨將5個衛(wèi)生地區(qū)的公立醫(yī)院委托給私人部門經(jīng)營,私人部門和政府部門共同管理公立醫(yī)院,醫(yī)院醫(yī)生仍然屬于政府雇員,但與私人部門簽訂合同,醫(yī)生的根本收入占總收入的55%,其他15%取決于工作準(zhǔn)時性、30%取決于在特定衛(wèi)生效勞上的工作表現(xiàn),包

10、括醫(yī)生所在部門收入指標(biāo)的完成程度、接種率、結(jié)核住院病人數(shù)量、診斷治療的準(zhǔn)確性等;和其它地區(qū)的比照研究說明,這種合同支付進(jìn)步了當(dāng)?shù)氐拿庖呓臃N率、產(chǎn)前保健覆蓋率14。非洲某國政府與醫(yī)生護(hù)士簽訂合同,假設(shè)他們能在艾滋病高發(fā)地區(qū)持續(xù)工作3年,可以獲得相當(dāng)于總收入31%的獎金1。印度尼西亞為了鼓勵醫(yī)生到偏遠(yuǎn)地區(qū)效勞,政府會根據(jù)效勞區(qū)域偏僻程度和工作困難程度,和醫(yī)生協(xié)商確定一個雙方都能承受的工資程度,并簽訂效勞合同15。二、非經(jīng)濟(jì)鼓勵機(jī)制1.生活環(huán)境平安和社會支持是影響衛(wèi)生效勞人員流動和工作動力的重要因素,平安、便利、有利于家庭成員開展的環(huán)境更能吸引和鼓勵衛(wèi)生效勞人員。非洲國家萊索托的衛(wèi)生技術(shù)人員主要是外

11、國人,為了留住和鼓勵他們,萊索托政府為他們提供一系列社會支持活動,包括提供電腦、網(wǎng)絡(luò)以方便與外界交流;在工作地點(diǎn)提供平安保障,假設(shè)加班還有平安的班車接送;員工支持中心還會幫助國外技術(shù)人員和當(dāng)?shù)厣鐣蝗?防止出現(xiàn)工作中的民族歧視1。2.工作環(huán)境(1)硬件環(huán)境。硬件環(huán)境包括醫(yī)院的根底設(shè)施、設(shè)備、藥品等資源的供給。硬件資源的充足和及時供給,對衛(wèi)生效勞人員的工作積極性有影響1。很多非洲國家,如贊比亞、萊索托,為了吸引和留住醫(yī)療工作者,都正在積極改善他們的醫(yī)療設(shè)施1。(2)管理環(huán)境。機(jī)構(gòu)管理環(huán)境包括很多層次,從工作職責(zé)設(shè)置、工作表現(xiàn)考核反響到獎懲機(jī)制等各個環(huán)節(jié),都會對人員的工作積極性產(chǎn)生影響。研究發(fā)現(xiàn),

12、明確每個工作職位的工作目的16、明確到達(dá)目的的獎勵措施和不能實(shí)現(xiàn)目的的懲罰措施、及時進(jìn)展績效考核和反響17、經(jīng)常強(qiáng)化獎懲管理13、行政管理部門的管理過程和機(jī)構(gòu)內(nèi)局部配制度透明公開18、管理人員與員工及時充分溝通19、建立彈性的工作安排1、授予員工一定的工作自主權(quán)20等制度安排,都有利于鼓勵員工。在菲律賓,公共衛(wèi)生管理者用20項(xiàng)可觀測的行為指標(biāo)來評價偏遠(yuǎn)省份的衛(wèi)生工作者,被納入評價的機(jī)構(gòu)員工的績效要明顯好于沒有納入評價的機(jī)構(gòu)員工21。美國、澳大利亞為了讓醫(yī)療工作者有適宜的工作量,強(qiáng)迫規(guī)定了住院部門的員工-病人比率1?？夏醽啚榱擞行Ч膭钚l(wèi)生技術(shù)人員,專門成立人力資源管理咨詢組來進(jìn)步組織的管理程度,

13、咨詢組發(fā)現(xiàn),為護(hù)士提供心理咨詢、與社區(qū)合作減輕護(hù)士工作負(fù)擔(dān),對進(jìn)步護(hù)士的工作動力非常重要4。芬蘭非常重視重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士的工作自主權(quán),研究發(fā)現(xiàn)她們的工作積極性和滿意度都非常高22。還有研究發(fā)現(xiàn),被高度賦權(quán)的持證助理護(hù)士有高度的自尊感并對工作安排很滿意,她們很少過度疲勞,對工作更有責(zé)任感,很少有辭職的想法23。(3)組織文化。使員工具有和組織同樣的目的和開展愿景,有實(shí)現(xiàn)組織目的的使命感,能鼓勵員工更努力地工作。例如玻利維亞的研究發(fā)現(xiàn),假設(shè)員工相信他們的醫(yī)院是有創(chuàng)造性、對病人負(fù)責(zé)、有效率的組織,并能為病人提供比其它機(jī)構(gòu)更好的效勞,他們就會更關(guān)注自身提供效勞的質(zhì)量16。3.培訓(xùn)培訓(xùn)對人員有較好的鼓勵效

14、果,這已被不少實(shí)證研究所驗(yàn)證4,19。培訓(xùn)可以同時滿足個人和機(jī)構(gòu)的目的,通過進(jìn)步醫(yī)師技能為患者提供更有效的效勞,也可通過增強(qiáng)醫(yī)師在勞動力市場的價值給醫(yī)師個人帶來滿足感和持久利益24。一個非洲國家為了留住醫(yī)療工作者,和當(dāng)?shù)匮芯可逃龣C(jī)構(gòu)結(jié)合,定期給醫(yī)生、護(hù)士、理療師進(jìn)展培訓(xùn)和學(xué)歷教育,在此機(jī)制下衛(wèi)生效勞人員不僅獲得了教育資助,還能同時兼顧工作1。非洲馬拉維的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)人員可免費(fèi)獲得研究生學(xué)位或?qū)W歷教育;馬拉維還有一項(xiàng)農(nóng)村衛(wèi)生效勞人員培訓(xùn)方案,培訓(xùn)村醫(yī)的臨床技術(shù)、社區(qū)衛(wèi)生、管理和溝通技術(shù),研究發(fā)現(xiàn)大局部參與培訓(xùn)的醫(yī)生有較高的工作滿意度。有研究認(rèn)為,培訓(xùn)是一項(xiàng)有鼓勵效果的內(nèi)部機(jī)制,能進(jìn)步衛(wèi)生效

15、勞人員的自信和自尊25。4.職業(yè)開展給衛(wèi)生效勞人員平等提升的時機(jī)也是進(jìn)步衛(wèi)生效勞人員工作積極性的一個途徑17。烏干達(dá)政府為了留住更多的技術(shù)人員,在提供科研經(jīng)費(fèi)培養(yǎng)技術(shù)人員的同時,也提供更多職業(yè)資格認(rèn)證和更多職位提升的時機(jī)4。5.激發(fā)個人內(nèi)在工作動力心理學(xué)家發(fā)現(xiàn),每個人都有既定的內(nèi)在工作動機(jī),如職業(yè)感和利他主義等個性特征,這個內(nèi)在工作動時機(jī)影響他們的工作表現(xiàn)和對外在鼓勵機(jī)制的反響26。個人價值的實(shí)現(xiàn)、個人榮譽(yù)感和自豪感都是很重要的內(nèi)在工作動力,通過鼓勵措施可開掘和進(jìn)步這些內(nèi)在工作動力。促進(jìn)個人價值實(shí)現(xiàn)的途徑包括同事認(rèn)同、指導(dǎo)肯定、承受挑戰(zhàn)性工作、社會尊重、為別人提供幫助等17。泰國通過引進(jìn)“年度

16、最正確鄉(xiāng)村醫(yī)生的公眾榮譽(yù)來進(jìn)步鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作滿意度;另外,泰國還成立鄉(xiāng)村醫(yī)生社團(tuán),開展多項(xiàng)管理培訓(xùn)工程,舉辦鄉(xiāng)村醫(yī)生報紙和雜志,對績效優(yōu)秀醫(yī)生予以公開表彰等,以此激發(fā)了村醫(yī)的熱情,使他們以身為鄉(xiāng)村醫(yī)生為榮27。印度尼西亞采取了一種廉價、可行且易于操作的方式進(jìn)步女性社區(qū)衛(wèi)生志愿者的工作滿意度和積極性:本來志愿者對她們的工作并不滿意,也沒有感覺到被尊重,導(dǎo)致離任率較高;后來電臺播送了一個農(nóng)村老者對志愿者的努力工作表示感謝,以及一個母親講述志愿者如何救她的孩子,三個月后的跟蹤調(diào)查顯示,志愿者的工作滿意度和留下工作的意愿得到了進(jìn)步28。三、結(jié)論與建議文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)濟(jì)鼓勵中的進(jìn)步收入、福利多用于開展中

17、國家,可能的解釋是在工資較低的情況下,進(jìn)步收入的鼓勵作用特別顯著29。支付方式和非經(jīng)濟(jì)鼓勵制度在興旺國家和開展中國家都有廣泛應(yīng)用。在我國政府逐步加大對基層衛(wèi)生效勞投入的背景下,要引導(dǎo)基層衛(wèi)生效勞技術(shù)人員實(shí)現(xiàn)公平提供公共衛(wèi)生效勞和根本醫(yī)療效勞的政策目的,支付方式的合理設(shè)計非常重要。國外研究和理論經(jīng)歷發(fā)現(xiàn),按績效支付和合同支付,可以通過設(shè)計與政策目的一致的績效指標(biāo),促進(jìn)根本衛(wèi)生效勞的提供。在績效指標(biāo)的設(shè)計上,過程指標(biāo)比安康產(chǎn)出指標(biāo)的鼓勵效果更好,同時要注意績效目的的明確性和可實(shí)現(xiàn)性。非經(jīng)濟(jì)鼓勵機(jī)制的作用也不容無視,在物質(zhì)投入既定的前提下,為衛(wèi)生技術(shù)人員創(chuàng)造良好的生活和工作環(huán)境、更多的培訓(xùn)、平等的職

18、業(yè)開展時機(jī)、激發(fā)人員的成就感和自豪感,能鼓勵衛(wèi)生效勞人員更大的工作熱情,從而促進(jìn)衛(wèi)生改革目的的實(shí)現(xiàn)。參考文獻(xiàn):1ellerb.guidelines:ernatinalunilfnurses,internatinalhspitalfederatin,internatinalpharaeutialfederatin,rldnfederatinfrphysialtherapy,rlddentalfed-eratin,rldedialassiatin,2022.2nnr,rajktiay,et.anglahealthsysteas-s

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