醫(yī)學(xué)專題甲亢性心臟病病例討論

1、甲亢性心臟病 病例討論中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院黃埔院區(qū)心血管內(nèi)科出版主編：巫春意、古遠(yuǎn)玉、莊俊桂選用教材Hyperthyroid heart disease12021/7/19 星期一 病人，老年女性， 66歲，反復(fù)腹脹10余年，再發(fā)伴雙下肢浮腫1周。 10余年反復(fù)出現(xiàn)腹脹伴雙下肢浮腫，曾多次入我院就診診斷為“甲亢性心臟病”，出院后規(guī)律服用藥物治療。1周前患者無明顯誘因再次出現(xiàn)腹脹、納差伴雙下肢浮腫，無心悸胸痛，無夜間陣發(fā)性呼吸困難。 病例導(dǎo)入22021/7/19 星期一體檢：病人消瘦，神志清楚，煩躁， BP：130 / 60mmHg，HR：80次/分，甲狀腺無腫大，頸靜脈怒張。聽診雙肺呼吸音清，

2、雙肺可聞及少量散在濕羅音。心尖搏動(dòng)彌散，劍突下可觸心尖搏動(dòng)，叩診心界向左擴(kuò)大，心率128次/分，房顫律，心尖搏動(dòng)彌漫，心尖區(qū)可聞及SM2-3/6吹風(fēng)樣雜音。肝肋下兩橫指。 32021/7/19 星期一初步診斷 甲亢性心臟病 心臟擴(kuò)大 心房纖顫 心功能III級(jí)42021/7/19 星期一結(jié)合上述病例請(qǐng)思考：1、為什么診斷為甲亢性心臟?。?、何為甲亢？3、甲亢心如何診治？3、甲亢心為什么以右心衰為主？ 病例導(dǎo)入52021/7/19 星期一概念甲狀腺功能亢進(jìn)（簡(jiǎn)稱甲亢）：是指由多種病因?qū)е录谞钕傧袤w本身產(chǎn)生甲狀腺激素（TH）分泌過多而引起的甲狀腺毒癥。甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）：指組

3、織暴露于過量甲狀腺激素的條件下發(fā)生的一組臨床綜合癥。62021/7/19 星期一 其中以Graves?。ㄓ址Q彌漫性毒性甲狀腺腫）最為多見。 72021/7/19 星期一甲 亢 病 因一.甲狀腺性 包括：彌漫性毒性甲狀腺腫(Graves病)；自主性高功能甲狀腺結(jié)節(jié)；多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢；新生兒甲亢；碘甲亢；濾泡性甲狀腺癌二.垂體性 有垂體瘤(TSH細(xì)胞瘤)致甲亢和非垂體瘤致甲亢。三、甲狀腺炎性四、藥源性82021/7/19 星期一 一、Graves病的定義 Graves?。ê?jiǎn)稱GD）又稱毒性彌漫性甲狀腺腫或Basedow病，是一種伴TH分泌增多的器官特異性自身免疫性疾病特點(diǎn)甲狀腺毒癥甲狀腺腫大

4、眼征92021/7/19 星期一二、臨床表現(xiàn)甲狀腺毒癥1.高代謝綜合征：基礎(chǔ)代謝率 （BMR）增高糖代謝：糖耐量減低和糖尿病加重脂肪：總膽固醇降低蛋白質(zhì)：分解增強(qiáng)，消瘦；尿肌酸排出增多102021/7/19 星期一2.精神、神經(jīng)系統(tǒng)：興奮性增高，易激動(dòng)，煩躁多慮，注意力分散。震顫，腱反射亢進(jìn)二、臨床表現(xiàn)甲狀腺毒癥112021/7/19 星期一3.心血管系統(tǒng)：癥狀：心悸、氣短體征： 心率快 S1亢進(jìn) 心臟大甲亢心 心律失常（心房纖顫） BP：脈壓差大，周圍血管征二、臨床表現(xiàn)甲狀腺毒癥122021/7/19 星期一 6.生殖系統(tǒng)：女性月經(jīng)減少甚至閉經(jīng)，男性陽痿，偶見乳房發(fā)育 7.造血系統(tǒng)：WBC降

5、低，LC增多，BPC壽命縮短（紫癜 ）， 輕度貧血（血容量大 ） 8.內(nèi)分泌系統(tǒng)：早期血ACTH 及尿17羥皮質(zhì)類固醇上高，繼而下降 4.消化系統(tǒng)：食欲亢進(jìn)，體重減輕 ，大便次數(shù)增多（不出現(xiàn)便秘）， 肝大及功能損害。 5.肌肉骨骼：主要是甲亢性周期性癱瘓、肌?。o力和肌萎縮）、 骨質(zhì)疏松、肢端粗厚等。二、臨床表現(xiàn)甲狀腺毒癥132021/7/19 星期一甲狀腺腫大（腫大程度與病情不成正比）彌漫性、對(duì)稱性腫大，質(zhì)軟，隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng) 。重要體征： 甲狀腺可聽到血管雜音二、臨床表現(xiàn)甲狀腺腫大142021/7/19 星期一二、臨床表現(xiàn)眼征眼征：約2530伴眼征（突眼的程度與病情不成正比）單純性突眼

6、：152021/7/19 星期一眼征：約2530伴眼征浸潤性突眼：占5。二、臨床表現(xiàn)眼征162021/7/19 星期一172021/7/19 星期一三、特殊臨床表現(xiàn)及類型甲狀腺危象 1.主要誘因：應(yīng)激狀態(tài)嚴(yán)重軀體疾病口服過量TH制劑嚴(yán)重精神創(chuàng)傷手術(shù)中過度擠壓甲狀腺182021/7/19 星期一三、特殊臨床表現(xiàn)及類型2. 臨床表現(xiàn)： （1）高代謝：高熱（39以上），大汗淋漓。 （2）心血管：脈率快（140240次/min） 常有心房撲動(dòng)或纖顫 （3）消化系統(tǒng)：畏食、惡心、嘔吐、腹瀉， 或因大量失水導(dǎo)致虛脫、休克。 （4）神經(jīng)系統(tǒng)：病人極度煩躁、最終昏迷。3實(shí)驗(yàn)室檢查： 白細(xì)胞增多，T3、T4升高

7、，血TSH明顯降低。192021/7/19 星期一三、特殊臨床表現(xiàn)及類型甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟?。ê?jiǎn)稱甲亢心） 約占甲亢的1022，多見于男性。 主要表現(xiàn)：心臟增大、房顫和心力衰竭。 特點(diǎn)：增大的心臟隨治療好轉(zhuǎn)，心臟可恢復(fù)正常大小。202021/7/19 星期一三、特殊臨床表現(xiàn)及類型脛前粘液性水腫 多見于脛骨前下13部位 早期皮膚增厚、變粗后期皮膚增厚如橘皮或樹皮樣皮損有感覺過敏或減退，或伴癢感212021/7/19 星期一四、實(shí)驗(yàn)室和其它檢查 1血清甲狀腺激素的測(cè)定（與病情成正比）2. TSH免疫放射測(cè)定分析（sTSHIRMA）3促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮試驗(yàn) 4甲狀腺攝131I率 5

8、甲狀腺刺激性抗體（TSAb）測(cè)定 6基礎(chǔ)代謝率（BMR）： BMR（）清晨靜息狀態(tài)下【脈率脈壓差（mmHg）】111222021/7/19 星期一1.抗甲狀腺藥：抑制T3、T4合成硫脲類：甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶咪唑類：他巴唑、甲亢平2.放射碘治療：如放射性131I等 3.手術(shù)治療：甲狀腺次全切除術(shù)4.輔助用藥：受體阻滯劑，復(fù)方碘口服液。又稱PTU，阻止T4 轉(zhuǎn) T3，甲狀腺危象首選破壞 甲狀腺五、治療232021/7/19 星期一何為甲亢心？甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病是指在甲狀腺功能亢進(jìn)癥時(shí)，甲狀腺激素對(duì)心臟的直接或間接作用所致的心臟擴(kuò)大、心功能不全、心房纖顫、心絞痛甚至心肌梗死、病態(tài)竇房結(jié)綜

9、合征和心肌病等一系列心血管癥狀和體征的一種內(nèi)分泌代謝紊亂性心臟病。242021/7/19 星期一甲亢性心臟病的發(fā)病機(jī)理一、甲狀腺激素對(duì)心臟作用的生化基礎(chǔ)心臟是甲狀腺激素(T3、T4)作用的主要靶器官，T3所引起的心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能改變可以是T，直接或間接作用的結(jié)果。二、甲亢與心律失常甲亢時(shí)心律失常常見，甲狀腺激素的毒性作用和交感神經(jīng)興奮性增高以及迷走神經(jīng)興奮性損害。252021/7/19 星期一三、甲亢與心臟增大 高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài) RASS系統(tǒng)和ANP的作用262021/7/19 星期一甲亢性心臟病右心衰為主為什么？甲狀腺激素的作用快速型房顫右心室的解剖結(jié)構(gòu)（右心室室壁較薄，順應(yīng)性較差，代償能

10、力較差）272021/7/19 星期一甲亢性心臟病的臨床表現(xiàn) 甲亢性心臟病多發(fā)生于病程較久，年齡較大，病情未能很好控制的甲亢患者中。甲亢表現(xiàn)：高代謝表現(xiàn)（三多一少）。心臟表現(xiàn)：最常見的心血管癥狀有心悸、呼吸困難、心動(dòng)過速和收縮期或舒張期高血壓，少數(shù)患者可發(fā)生心絞痛與心力衰竭（較少見）；心前區(qū)搏動(dòng)增強(qiáng)等。 心律失常：以陣發(fā)性或持續(xù)性心房纖顫最常見，其次是過早搏動(dòng)，也可出現(xiàn)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、房窒傳導(dǎo)阻滯。282021/7/19 星期一甲亢性心臟的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括：確診為甲亢；甲亢伴有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上的心臟異常；（包括心律失常、心臟擴(kuò)大、心力衰竭、二尖瓣脫垂伴心臟病理性雜音）；排除其他原因引起的心臟

11、??；正規(guī)抗甲亢治療后，心血管癥狀和體征基本消失292021/7/19 星期一甲亢性心臟病的治療1、 根治甲亢甲亢性心臟病的治療關(guān)鍵是有效地控制甲亢，同時(shí)對(duì)心臟疾病做相應(yīng)的處理。甲亢性心臟病一旦確診，應(yīng)及早、有效地給予抗甲狀腺藥物治療、碘131治療或條件允許下也可行甲狀腺次全切除術(shù)控制甲亢。甲亢性心臟病早期患者的心臟病變是可以完全逆轉(zhuǎn)的。在積極控制甲亢的同時(shí)，還應(yīng)給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管及抗心律失常等治療。302021/7/19 星期一甲亢心的預(yù)后有文獻(xiàn)報(bào)道甲亢性心臟病中心律失常、心臟增大對(duì)甲亢的痊愈有影響，而心力衰竭對(duì)甲亢的痊愈無影響。有心臟增大的患者甲亢不痊愈的危險(xiǎn)性比無心臟增大者高4倍，提示對(duì)甲亢性心臟病患者應(yīng)及早進(jìn)行治療，以免影響愈后。312021/7/19 星期一322021/7/19 星期一 病例分析1診斷分析 該病人有甲亢病史10余年，一直服藥治療；甲狀腺腫大并可聞及血管雜音，F(xiàn)T3升高，TSH降低，符合甲亢診斷；此外病人右心衰、心動(dòng)過速、房顫、偶發(fā)室早，故初步診斷：甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病332021/7/