脊髓損傷的專(zhuān)題

1、脊髓損傷的專(zhuān)題發(fā)布日期：2008-12-28概 要發(fā)病率每年每百萬(wàn)人口 37- 43 人發(fā)病(Gibson, 1992),全美國(guó)：10, 000人/年(NSCISC, 1999)罹患率全美國(guó)：200,000人(NSCISC, 1999)原因車(chē)禍：37.2%；暴力：26.8%；墜落：21%；運(yùn)動(dòng)：7.1%；其它：7.9%脊髓損傷的殘疾后果完全性四肢癱32.3%；不完全性四肢癱30.2%；完全性截癱26.1%；不完全性截癱6.0%；正常0.6%年齡分布0-15歲： 4.0%16-30 歲： 54.1%31-45 歲：23.3%46-60 歲： 10.9%61-75 歲：6.0%76-歲： 1.7%

2、前言：1998年7月22日，在美國(guó)紐約納蘇郡舉行的第四屆友好運(yùn)動(dòng)會(huì)上，我國(guó)著名體操運(yùn)動(dòng)員桑蘭 不幸摔傷，第6、第7頸椎骨折脊髓損傷、胸以下失去知覺(jué)、運(yùn)動(dòng)面對(duì)突如其來(lái)的災(zāi)難，桑蘭，這們堅(jiān)強(qiáng)的 中國(guó)女孩并沒(méi)有垮掉，她用超越常人的意志和力量同病魔進(jìn)行著頑強(qiáng)的斗爭(zhēng)，譜寫(xiě)了一曲不屈的人生之歌，向 世界展示了中國(guó)青年的風(fēng)采。桑蘭受傷后，美國(guó)醫(yī)務(wù)人員給她提供了最先進(jìn)的頸椎修復(fù)手術(shù)和特級(jí)藥物治療，7 月30日轉(zhuǎn)入西奈山醫(yī)院接受良好而艱苦的、每天6小時(shí)的康復(fù)治療。桑蘭參與了各種各樣的康復(fù)治療活動(dòng)和訓(xùn) 練，努力地與醫(yī)生配合著每一個(gè)康復(fù)行動(dòng)，她的毅力感染了醫(yī)院的其他病人，也給周?chē)墓ぷ魅藛T很大的鼓勵(lì)。 1999年6

3、月，桑蘭回國(guó)被送到我國(guó)規(guī)模最大、醫(yī)療設(shè)施最先進(jìn)的北京中國(guó)康復(fù)研究中心繼續(xù)接受康復(fù)治療。脊髓的功能脊髓神經(jīng)由許多束神經(jīng)和神經(jīng)細(xì)胞組成。它可以將身體的感覺(jué)(如痛覺(jué)、溫度覺(jué)、觸覺(jué))刺激傳導(dǎo) 至中樞(大腦)，也可將大腦的指令傳導(dǎo)到運(yùn)動(dòng)肌群而產(chǎn)生隨意的運(yùn)動(dòng)。另外，還負(fù)責(zé)一些神經(jīng)反射，以控制 大小便括約肌的神經(jīng)功能。脊髓損傷的后果脊髓損傷會(huì)造成損傷平面以下的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙，反射異常以及大小便失禁等相應(yīng)的病理改變，這 就是常說(shuō)的“四肢癱”（指頸部脊髓損傷）和“截癱”（指胸、腰段脊髓損傷）。脊髓損傷可造成終生殘疾，很多人因此而生活不能自理，需要有人照料，并且可由此而產(chǎn)生許多合 并癥。例如長(zhǎng)期臥床，局部皮膚受壓

4、產(chǎn)生的壓瘡（俗稱(chēng)褥瘡），由于小便失禁造成的泌尿系感染，長(zhǎng)期不站立 引起的骨質(zhì)疏松以至骨折，骨關(guān)節(jié)長(zhǎng)期不運(yùn)動(dòng)引起的攣縮固定、肌肉萎縮，以及脊髓神經(jīng)破壞導(dǎo)致的痙攣（俗 稱(chēng)“抽筋”）和疼痛、髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)周?chē)漠愇还腔?、下肢靜脈血栓等等。另外，由于脊髓損傷的治療目前醫(yī) 學(xué)尚無(wú)有效辦法，上述嚴(yán)重后果會(huì)造成病人極大的心理創(chuàng)傷，導(dǎo)致心理失衡，悲觀、失望、焦慮、憂郁均有可 能產(chǎn)生?！炯顾钃p傷的病因】一、西醫(yī)病因開(kāi)放性損傷多見(jiàn)于戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期，多伴有脊椎的損傷，主要見(jiàn)于槍彈、刀刺、爆炸性損傷使刀刃、 砸傷、撞傷等直接作用于脊椎，使其發(fā)生骨折或脫位，進(jìn)而使脊髓受到損害，損傷與外力作用的 部位一致，損傷程度與外力的大小成

5、正比?？砂l(fā)生于任何脊髓部位，以胸髓最為多見(jiàn)。閉合性損傷多見(jiàn)于和平時(shí)期，主要見(jiàn)于車(chē)禍傷、墜落傷、運(yùn)動(dòng)性扭傷、脊柱扭傷、過(guò)重負(fù)荷等， 使脊柱發(fā)生過(guò)度伸展、屈曲、扭轉(zhuǎn)，造成脊柱骨折、脫位，脊椎附件的損傷或韌帶及脊髓供血血 管的損傷，進(jìn)而造成閉合性損傷。病理上按損傷的輕重可分為脊髓震蕩、脊髓挫裂傷、脊髓壓迫或橫斷、椎管內(nèi)血腫?！炯顾钃p傷的臨床診斷】一、診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合病人的脊柱外傷史和致傷機(jī)制，綜合分析臨床表現(xiàn)及體征，進(jìn)行相應(yīng)的輔助檢查（X線、 CT、MRI、脊髓造影等），不難做出診斷。脊髓損傷范圍、程度及不同損傷部位的臨床表現(xiàn)如下：脊髓震蕩各種感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)及括約肌功能障礙，多表現(xiàn)為不完全喪失。檢查時(shí)，可有

6、部分感覺(jué)、 運(yùn)動(dòng)和括約肌功能殘存，癥狀存在短者數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘，最長(zhǎng)數(shù)小時(shí)，即可完全恢復(fù)正常。完全性脊髓損害表現(xiàn)為損傷脊髓節(jié)段平面以下各種感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和括約肌功能完全喪失。經(jīng)24 周，脊髓休克過(guò)后，損傷平面以下的肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽(yáng)性，但各種感覺(jué)無(wú)恢 復(fù)，并可早期出現(xiàn)總體反射，即當(dāng)損傷以下的皮膚或黏膜受到刺激時(shí)，髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，踝關(guān)節(jié) 趾屈，兩下肢內(nèi)收，腹肌收縮，反射性排尿和陰莖勃起等，但運(yùn)動(dòng)和各種感覺(jué)及括約肌功能無(wú)恢 復(fù)?？勺鳛榧顾柰耆詸M斷的依據(jù)，總體反射多見(jiàn)于胸6以上脊髓節(jié)段的完全性橫斷病人，而在 胸6以下則較少見(jiàn)到。此外，脊椎骨折脫位嚴(yán)重，如椎體移位程度超過(guò)椎體自身前后徑的

7、1/3甚至1/2時(shí)，亦可作 為脊髓完全性橫斷的參考。不完全性脊髓損傷如為脊髓不完全性損害，脊髓休克期過(guò)后，可見(jiàn)有部分感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和括約肌 功能的恢復(fù)，并表現(xiàn)出各自損傷的特點(diǎn)：脊髓中央性損傷：可產(chǎn)生脊髓損傷節(jié)段的分離性感覺(jué)障礙，即痛覺(jué)、溫度覺(jué)消失而觸覺(jué)基本存 在。損傷以下的肢體呈痙攣性癱瘓，因脊髓運(yùn)動(dòng)纖維的排列是上肢位于脊髓的內(nèi)側(cè)，下肢靠外側(cè)， 所以在頸段脊髓中央損傷時(shí)，一般上肢癱瘓比下肢重，且恢復(fù)慢。脊髓前部損傷：表現(xiàn)為損傷平面以下完全性癱瘓，痛覺(jué)、溫度覺(jué)遲鈍或消失，而深感覺(jué)存在。脊髓半側(cè)損傷：也稱(chēng)為Brownsequard綜合征，表現(xiàn)為損傷側(cè)平面以下肢體痙攣性癱瘓及深 感覺(jué)喪失，損傷平面以下對(duì)

8、側(cè)的痛、溫度覺(jué)喪失。脊髓后部損傷：因損傷在脊髓后索，而前索和側(cè)索尚完整，表現(xiàn)為損傷平面以下的深感覺(jué)障礙， 而淺感覺(jué)遲鈍或完整，肌力正常。【脊髓損傷的臨床表現(xiàn)】各種原因造成脊髓直接或間接性損傷，而產(chǎn)生一系列的癥狀，但其臨床表現(xiàn)早期與晚期有所不 同。脊髓橫貫損害時(shí)，由斷面以下所支配的肌肉麻痹，隨意運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和括約肌的功能障礙。脊 髓完全性損害或表現(xiàn)為脊髓休克，或表現(xiàn)為完全性痙攣性四肢癱或截癱，前者為急性發(fā)生，后者 為逐漸發(fā)展起來(lái)形成的。也可表現(xiàn)為脊髓的不完全性橫貫性損害：一、脊髓休克見(jiàn)于急性脊髓橫貫性損害，脊髓損傷后，在受損平面以下，立即出現(xiàn)肢體的弛緩性癱瘓，肌張 力低下或消失，各種反射均減退或消

9、失，病變水平以下深淺感覺(jué)完全喪失，膀胱無(wú)張力，尿潴留， 大便失禁，呈無(wú)張力性(充盈性)尿便失禁。脊髓休克時(shí)期的長(zhǎng)短除與脊髓損傷本身的各種因素有關(guān)外，與患者的年齡，是否感染(如褥瘡、 尿路感染)，是否有嚴(yán)重貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等也有關(guān)，特別是褥瘡引起的蛋白質(zhì)喪失，以及膀胱與直 腸功能不全等，均可延長(zhǎng)休克期限。通常為34天至68周，平均24周。二、完全性脊髓損害脊髓休克過(guò)后，損傷平面以下的肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽(yáng)性，但各種感覺(jué)無(wú)恢復(fù)， 并可早期出現(xiàn)總體反射，即當(dāng)損傷以下的皮膚或黏膜受到刺激時(shí)，髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，踝關(guān)節(jié)跖屈， 兩下肢內(nèi)收，腹肌收縮，反射性排尿和陰莖勃起等，但運(yùn)動(dòng)和各種感覺(jué)及括約肌功

10、能無(wú)恢復(fù)。這 種屈曲性截癱通常是脊髓完全性橫貫損害的指征。而伸直性截癱現(xiàn)時(shí)為脊髓非完全性橫貫損害。三、不完全性脊髓損害脊髓病變呈完全性橫貫損害者比較少見(jiàn)，更多見(jiàn)者是脊髓不完全性橫貫損害，其發(fā)生可以是急 性的，也可以是慢性的。如為急性病變，其損害雖然是不完全性的，但在早期其生理功能卻處于 完全抑制狀態(tài)，即脊髓休克，故在早期與脊髓完全性橫貫損害很難區(qū)分，必須經(jīng)過(guò)一段時(shí)間待脊 髓休克逐漸消除后，真正的病灶與體征方可顯現(xiàn)出來(lái)，其脊髓休克時(shí)間通常較完全性損害要短。 如為慢性病變，則無(wú)脊髓休克表現(xiàn)，隨著病變的發(fā)展，脊髓損害的表現(xiàn)逐漸出現(xiàn)并加重：運(yùn)動(dòng)障礙運(yùn)動(dòng)障礙的范圍與程度決定于病變的性質(zhì)和部位，肢體癱瘓的

11、程度通常比完全性橫貫 損傷要輕，肌張力增高的程度和病理反射的出現(xiàn)亦不如完全性橫貫損害顯著，腱反射的亢進(jìn)亦較 輕，早期即可出現(xiàn)回縮反射。感覺(jué)障礙脊髓不完全性橫貫損害時(shí)多數(shù)在病灶以下出現(xiàn)感覺(jué)障礙，感覺(jué)障礙的類(lèi)別、程度則根 據(jù)感覺(jué)傳導(dǎo)束受損的情況而定，肛門(mén)周?chē)杏X(jué)常為完好，并可出現(xiàn)疼痛癥狀。膀胱和直腸功能障礙其出現(xiàn)與脊髓病變程度有關(guān)，通常與肢體癱瘓的輕重相平行。輕者可無(wú)膀 胱直腸功能障礙，但常有排尿困難，重者則常有尿頻、尿急甚至尿失禁，膀胱不能排空，大便常 秘結(jié)，失禁者較少。四、脊髓半橫切損害的表現(xiàn)脊髓半橫切損害的表現(xiàn)即BrownSeqtlard綜合征，典型者極為罕見(jiàn)，臨床多為不典型者。1 .典型的

12、BrownSequard綜合征(1)病灶側(cè)癥狀和體征：傳導(dǎo)束癥狀和體征：在病灶側(cè)出現(xiàn)皮質(zhì)脊髓側(cè)束和后索損害的表現(xiàn)，在 病灶側(cè)出現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)障礙，同側(cè)下肢或上下肢呈上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性麻痹，出現(xiàn)病理反射，病灶側(cè)水 平以下出現(xiàn)深層感覺(jué)和識(shí)別觸覺(jué)障礙，因有后索及脊髓小腦束的損害。同側(cè)尚有共濟(jì)失調(diào)。病 灶髓節(jié)癥狀和體征：因損害了進(jìn)入病灶水平髓節(jié)的后根纖維，在此髓節(jié)的后角支配區(qū)出現(xiàn)痛覺(jué)、 溫度覺(jué)及粗大觸覺(jué)的障礙，在病灶水平上緣出現(xiàn)痛覺(jué)過(guò)敏，由于病灶側(cè)側(cè)角的損害，在相應(yīng)區(qū)出 現(xiàn)皮膚溫度降低，排汗和血管舒縮障礙，由于前角細(xì)胞的損害，受其支配的肌肉出現(xiàn)萎縮，但常 不明顯。(2)病灶對(duì)側(cè)癥狀和體征：由于損害了脊髓丘腦束

13、，表現(xiàn)為病灶對(duì)側(cè)淺感覺(jué)障礙，在病灶實(shí)際水平 低23個(gè)皮節(jié)以下呈痛、溫覺(jué)喪失。2.不典型的Brown-Seqlaard綜合征此型在臨床上比較多見(jiàn)，脊髓的損害以一側(cè)為重，另一側(cè)亦 有部分性損害，可出現(xiàn)雙側(cè)傳導(dǎo)性運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)障礙，例如病灶側(cè)肢體出現(xiàn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性麻痹及 病灶水平以下深層感覺(jué)和識(shí)別觸覺(jué)障礙，對(duì)側(cè)肢體亦可出現(xiàn)輕癱及錐體束征，可以出現(xiàn)雙側(cè)的痛 覺(jué)與溫度覺(jué)障礙。五、脊髓不同節(jié)段損傷的特點(diǎn)上頸段脊髓損傷(C1-4)此段脊髓上端與延髓相連，故損傷后部分病人可合并有延髓甚至腦干損 傷的臨床表現(xiàn)。上頸髓損傷時(shí)，常有頸枕部疼痛，頸部運(yùn)動(dòng)受限。cl2損傷時(shí)病人大多立即死亡， C24節(jié)段內(nèi)有膈神經(jīng)中樞，傷后

14、多出現(xiàn)膈肌和其他呼吸肌麻痹，病人表現(xiàn)有進(jìn)行性呼吸困難， 損傷平面以下四肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性不完全癱瘓。下頸段脊髓損傷(C5-8)此段損傷多引起肋間神經(jīng)麻痹，膈肌麻痹，四肢癱瘓，雙上肢為弛緩性 癱瘓，雙下肢為痙攣性癱瘓，損傷平面以下感覺(jué)喪失，C8T1損傷可出現(xiàn)尺神經(jīng)麻痹的爪形手和 交感神經(jīng)節(jié)受損的Horner征。胸段脊髓損傷常有根性疼痛，病變水平以下各種感覺(jué)減退或喪失，大小便出現(xiàn)障礙，運(yùn)動(dòng)障礙 表現(xiàn)為雙下肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，Te以上損傷可出現(xiàn)呼吸困難。脊髓休克期中可出現(xiàn)交感神經(jīng) 阻滯綜合征，即血管張力喪失，即脈搏徐緩下降，體溫隨外界的溫度而變化，脊髓休克期過(guò)后可 出現(xiàn)總體反射。腰骶段脊髓損傷(L1S2)按其臨床表現(xiàn)分為腰髓、圓錐和馬尾損傷三部分。T10以下椎體損傷 致脊髓損傷時(shí)，表現(xiàn)為雙下肢弛緩性癱瘓，提睪反射、膝腱反射消