胎盤早剝并發(fā)凝血功能障礙診治

1、關(guān)于胎盤早剝并發(fā)凝血功能障礙的診治第一張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月2011年全國孕產(chǎn)婦死亡分析資料死亡率 26.1 /10萬第一位 產(chǎn)科出血可避免 77.4%不可免 22.6%第二張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 產(chǎn)科出血 孕產(chǎn)婦死亡第一位原因 一、病種 孕早期 -異位妊娠 9-13% 孕晚期、產(chǎn)時 - 產(chǎn)前出血 產(chǎn)后 - 產(chǎn)后出血80%二、死因 出血 -失血性休克三、問題 早期識別、有效止血、容量的及時補充。第三張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月產(chǎn)科出血胎盤滯留（53.33%）前置胎盤(17.78%)宮縮乏力(15.56%)凝血功能障礙及軟產(chǎn)道損傷(6.67%

2、)胎盤早剝（4.44%）第四張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月胎 盤 早 剝Placental abruption第五張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月定義孕20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎 兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離。第六張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月第七張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)生率0.4%2.1% 誤診率40%,B超檢出率70%早產(chǎn)9.68%，胎兒窘迫為54.2%，圍產(chǎn)兒死亡率30%，產(chǎn)后出血率為27.1%，子宮卒中12.24%，DIC4.08%孔北華.婦產(chǎn)科學(xué)M.北京:高等教育出版社, 2005: 1201 Ananth CV,

3、OyeleseY, YeoL, eta.l Placental abruption in the United States, 1979 through 2001: temporal trends and otential determinants J. Am J Obstet Gyneco,l 2005, 192 (1): 191-1981第八張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月高危因素妊娠高血壓疾病、創(chuàng)傷；子宮的高張力；胎盤早期剝離的病史；無法解釋的MSAFP升高；胎盤功能異?；虿蛔?；孕婦有血栓形成傾向/代謝異常。第九張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月胎盤早剝的癥狀及體征早剝

4、是一個臨床診斷！ 不應(yīng)以等待超聲結(jié)果而延誤手術(shù)！一、出血 外出血、血性羊水、胎盤后血腫 （20%是隱性的），二、腹痛（無宮縮間歇）三、母兒生命體征變化母心動過速休克指數(shù)子宮體征：高度，壓痛，宮縮無間歇胎兒窘迫早產(chǎn)？子宮破裂？第十張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月Sher氏分類度：多見于分娩期，胎盤剝離面積小， 癥狀、體征不明顯。產(chǎn)后檢查見胎 盤母體面有凝血塊及壓跡方確診；II度：剝離面1/3左右，癥狀、體征明顯， 子宮肌緊張、壓痛，胎兒存活；III度：剝離面超過1/2，胎兒死亡， IIIa 無凝血功能障礙（2/3） IIIb 有凝血功能障礙（1/3）第十一張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2

5、022年6月第十二張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月夜間發(fā)病者居多，占74.4%孕周36周，占58.9 %第十三張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷一部分癥狀不典型，臨床檢查不能明確者，B超檢查將極有幫助。我院10年資料，胎盤早剝98例，其中癥狀不典型漏診18例(18.4%)。癥狀不典型，特別是后壁胎盤，且剝離面積小，出血不多，是造成胎盤早剝漏診的主要原因。顯性出血，超聲檢不能發(fā)現(xiàn)胎盤后血腫，造成漏診的可能。第十四張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月前壁胎盤B超陽性率最高，后壁胎盤檢出率較低，隨病情加重，B超陽性率亦升高。超聲圖像特征：胎盤與宮壁間液性暗區(qū)、胎盤邊緣腫塊

6、、胎盤與宮壁間突出于羊膜腔內(nèi)的腫塊、胎盤增厚。第十五張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月要重視胎盤早剝的高危因素：異常的陰道流血、腰背痛、不明原因的胎心異常、不明原因的胎心異常伴早產(chǎn)、子宮高張狀態(tài)。不要被“先兆早產(chǎn)”蒙蔽！第十六張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月血常規(guī)、凝血機制檢查及腎功能測定對于胎盤早剝的診斷及處理都是重要的。胎盤早剝時臍動脈血流S/D值升高。血清CA125水平可作為胎盤早剝的一個較早標(biāo)志。第十七張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月治療診斷明確，及時終止妊娠；評估胎兒和母體的狀況；人工破膜：減張； 補充血容量；快速手術(shù)（不主張宮內(nèi)轉(zhuǎn)運，可轉(zhuǎn)運新生兒）或陰道

7、分娩（監(jiān)測并發(fā)癥）；維持尿量在30ml/h以上，HCT30%；做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備。第十八張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月陰道分娩經(jīng)產(chǎn)婦或?qū)m口已開的初產(chǎn)婦；先行破水，降低宮內(nèi)壓力，壓迫胎盤使之不再繼續(xù)剝離；可加強子宮收縮，加速陰道分娩；監(jiān)護母嬰生命體征。第十九張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月剖宮產(chǎn)終止妊娠對重型胎盤早剝；短期內(nèi)不能陰道分娩的輕型的患者；破膜后產(chǎn)程無進展母嬰生命體征異常。第二十張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月對有子宮卒中者，可選用溫生理鹽水和紗布熱敷，按摩子宮，同時應(yīng)用宮縮劑。對胎盤早剝剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血患者施行分段子宮血管結(jié)扎。第二十一張，PPT共五十

8、八頁，創(chuàng)作于2022年6月產(chǎn)后出血的特異治療第二十二張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月縮宮素肌肉或靜脈滴注。缺點是當(dāng)在受體位飽和后，增加藥物劑量將不會起作用。小量持續(xù)給藥比一次大量給藥對預(yù)防產(chǎn)后出血更有效且較安全。 第二十三張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月麥角新堿持續(xù)、強有力的宮縮；有心血管疾病禁用；胎兒未娩出前禁用。 縮宮素和麥角在收縮方式上的差異，縮宮素比麥角更易誘發(fā)胎盤的剝離，而麥角側(cè)更容易發(fā)生胎盤滯留。第二十四張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月前列腺素PGF2或卡前列腺素(Hemabat，欣母沛)，能控制86其他方法無效的出血。子宮肌層內(nèi)或肌注給藥，250ug

9、支，每次用藥一支，7分鐘開始作用，持續(xù)1530分鐘，可重復(fù)給藥。前列腺素第二十五張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月米索前列醇米索前列醇聯(lián)合縮宮素，能較好地預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后出血?？诜o藥、直腸給藥、陰道給藥，預(yù)防產(chǎn)后出血無顯著性差異，但由于陰道給藥易被稀釋和沖出，影響藥物吸收，故選擇口服或直腸給藥為好。第二十六張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十七張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月水 囊替代紗布填塞 注入250-500ml生理鹽水，陰道內(nèi)再填塞紗布固定塑料管， 24-48h后取出。 第二十八張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月髂內(nèi)動脈栓塞（成功率85-90%）第二

10、十九張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月子宮動脈栓塞術(shù)后，病理顯示子宮體肌層 呈散在的、非連續(xù)性凝固性壞死，范圍不 超過肌層的1/4。卵巢輻射量在正常允許耐 受量范圍內(nèi)。第三十張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)止血髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)正確掌握該方法需注意結(jié)扎時部位、深度、寬度、單雙側(cè)等。全子宮或次全子宮切除術(shù)第三十一張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月子宮下段橫切口下13cm下推膀胱子宮返折腹膜， 大圓針可吸收線 前后距子宮側(cè)緣23cm 穿過子宮肌層，后前穿過子宮側(cè)緣 動靜脈外側(cè)闊韌帶無血管區(qū)出針打結(jié) 2-3cm1-3cm第三十二張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作

11、于2022年6月第三十三張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月3cm4cmB-Lynch縫合方法1234567 背 面 觀 正 面 觀8910第三十四張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月正面觀背面觀正面觀第三十五張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月子宮切除子宮雖可貴， 生命價更高！第三十六張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月胎盤早剝導(dǎo)致的凝血功能障礙胎盤早剝時胎盤組織因子等促凝物質(zhì)可通過母胎界面進入母體血液循環(huán)從而引起彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)；是產(chǎn)科DIC的主要原因之一；明確診斷后緊急搶救可明顯改善母嬰預(yù)后；重視胎盤早剝合并DIC的緊急處理。第三十七張，PPT共五十八頁

12、，創(chuàng)作于2022年6月1/3 發(fā)生在III度胎盤早剝中 如果胎兒存活，通常不常見；病因：消耗性、DIC；補充血小板和新鮮冰凍血漿(FFP)；如果嚴(yán)重，可以補充因子VIII或冷沉淀物；根據(jù)血源情況，決定轉(zhuǎn)院時機；評估孕婦血液動力學(xué)狀態(tài)和凝血狀態(tài)；最好陰道分娩，除非有嚴(yán)重的陰道出血。第三十八張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月胎盤早剝合并DIC的診斷主要依據(jù)病史、出血傾向及實驗室檢查結(jié)果進行診斷。實驗室檢查主要包括DIC的篩選試驗，如血小板計數(shù)、凝血酶原時間、纖維蛋白原測定和血漿魚精蛋白副凝試驗(簡稱3P試驗)，以及纖溶確診試驗，如Fi試驗即FDP免疫試驗、凝血酶時間及優(yōu)球蛋白溶解時間等。第

13、三十九張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月DIC的診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)血小板計數(shù)15s或比對照延長3s以上、APTT延長10s以上。(3)血漿纖維蛋白原低于1.5g/L或進行性下降。(4)3P試驗、FDP20mg/L、D二聚體陽性。(5)優(yōu)球蛋白溶解時間縮短120min (2h)或纖溶酶原降低。(6)血涂片可見破碎紅細(xì)胞。其中三項或以上異常方可診斷DIC。第四十張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月急癥患者可行血小板計數(shù)、全血凝塊觀察與溶解試驗，作為簡便的凝血功能監(jiān)測。取25mL靜脈血液放入小試管內(nèi)，將試管傾斜，若血液在6min內(nèi)不凝固，或凝固不穩(wěn)定于1h內(nèi)又溶化，提示血凝異常。若血液在6

14、min凝固，其體內(nèi)的血纖維蛋白原含量通常在1.5g/L以上;血液凝固時間超過6min，且血凝塊不穩(wěn)定，其體內(nèi)的血纖維蛋白原含量通常在1.01.5g/L;若血液超過30min仍不凝，體內(nèi)的血纖維蛋白原含量通常少于1g/L。第四十一張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月胎盤早剝并合DIC的處理原則胎盤早剝并合DIC的處理應(yīng)根據(jù)孕齡、孕婦及胎兒安危狀況綜合決定。處理的重點在于補充血容量、糾正出血造成的休克狀態(tài)的同時，及時行急癥剖宮產(chǎn)手術(shù)或盡快經(jīng)陰分娩終止妊娠。最終目標(biāo)是迅速終止妊娠，娩出胎兒和胎盤，以阻止凝血物質(zhì)繼續(xù)進入血管內(nèi)而發(fā)生消耗性凝血。一旦消除產(chǎn)科誘因，DIC病情可較快得到控制。第四十二

15、張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月處理措施至少2條有效的靜脈通道，最好有鎖骨下或頸內(nèi)靜脈穿刺，方便檢測中心靜脈壓。留置導(dǎo)尿管并記出入量?？焖龠M行孕婦及胎兒狀況評估，密切監(jiān)護孕婦生命體征及胎心情況。并通知血庫合血，盡快聯(lián)系新鮮血或血制品。輸血的需求主要是新鮮全血或新鮮血漿、冷沉淀、血小板及紅細(xì)胞懸液等成分血。第四十三張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月肝素及抗纖溶藥物肝素對預(yù)防靜脈血栓形成有益，但在臨床實踐中準(zhǔn)確抓住高凝期的時機非常困難，且較難掌握肝素的用量。目前，對于胎盤早剝合并DIC患者一般不推薦使用肝素及抗纖溶藥物。第四十四張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月補充凝血因

16、子大出血消耗了大量的凝血因子、血小板和紅細(xì)胞。凝血因子補充到位的標(biāo)準(zhǔn)為：血小板計數(shù)80109/L，凝血酶原時間1.5 g/L。若未達到上述標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)繼續(xù)補充凝血因子和血小板。第四十五張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月(1)新鮮血或血漿及紅細(xì)胞及時、足量輸新鮮血，可補充血容量及凝血因子，庫存血若超過4h，血小板功能即受破壞。若無新鮮血，可輸新鮮血漿。新鮮冰凍血漿(FFP)療效僅次于新鮮血，一般1L新鮮冰凍血漿中含纖維蛋白原3g，且可將、因子提高到最低有效水平。由于目前多數(shù)醫(yī)院成分輸血，因此新鮮冰凍血漿應(yīng)作為首選的血制品。每次輸入FFP 400600mL后，應(yīng)復(fù)查出凝血指標(biāo)，以決定下次輸注量

17、，使出凝血指標(biāo)維持到基本正常，白蛋白到正常低值。出血較多時輸注紅細(xì)胞，以糾正貧血。第四十六張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月(2)冷沉淀纖維蛋白原低或APTT或TT延長，可根據(jù)病情輸入冷沉淀。每袋冷沉淀由200mL血漿制成，含因子80100U，纖維蛋白原250300mg。第四十七張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月(3)纖維蛋白原血纖維蛋白原水平較低，同時伴有活動出血且不凝，經(jīng)輸入新鮮血或血漿等效果不佳時，可輸注纖維蛋白原，每4g纖維蛋白原可提高血纖維蛋白原水平1g/L。血纖維蛋白原1.5 g/L時，可輸入纖維蛋白原24 g。第四十八張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月(4

18、)血小板血小板計數(shù)30109/L，可出現(xiàn)威脅生命的嚴(yán)重出血，應(yīng)緊急輸注濃縮血小板；血小板計數(shù)少于50109/L，正在出血，也應(yīng)給予濃縮血小板輸注；血小板計數(shù)小于50109/L，而病情已穩(wěn)定，無活動性出血時可密切觀察。第四十九張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月終止妊娠一旦確診胎盤早剝合并DIC，應(yīng)及時終止妊娠，直接去除誘因，以阻止促凝血物質(zhì)繼續(xù)進入母體血液循環(huán)而加重DIC。也有學(xué)者認(rèn)為病情穩(wěn)定者可以保守治療。 Bond AL, Edersheim TG, Curry L, et a.l Expectantmanagement of abruptio placentae before 35

19、 weeks gestation J.Am J Per-inato,l 1989, 6(2): 121-1231 OlahKS,GeeH,Needham PG. Themanagement of severe disseminated I intravascular coagulopathy complicating placental abruption in the second trimester ofpregnancy J. Br JObstet Gynaeco,l 1988, 95(4): 419-4201第五十張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月終止妊娠的方法應(yīng)根據(jù)胎次、早剝

20、的嚴(yán)重程度、胎兒宮內(nèi)狀況及宮口開大等情況而定。若胎兒成熟并存活，且不能在短時間內(nèi)經(jīng)陰道分娩，應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠；在胎兒已死亡或胎齡太小而不易存活的情況下，應(yīng)優(yōu)先考慮經(jīng)陰道分娩，出血太多，輸血不能維持生命體征或有其他產(chǎn)科并發(fā)癥不能陰道分娩時才考慮行剖宮產(chǎn)術(shù)。第五十一張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月緊急剖宮產(chǎn)術(shù)對重型胎盤早剝，有胎兒窘迫征象，不能在短時間內(nèi)結(jié)束分娩者；重型胎盤早剝，胎兒已死，產(chǎn)婦病情惡化者；破膜引產(chǎn)后，產(chǎn)程無進展者，均應(yīng)及時行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中注意胎兒及胎盤娩出后，給予宮縮劑宮體注射及靜脈滴注，同時按摩子宮，多數(shù)患者子宮收縮良好，可控制出血。子宮胎盤卒中并非子宮切除的指征，宮縮劑、按摩及熱敷，多數(shù)能保留子宮。子宮仍不收縮，出血多且血液不凝，出血不能控制時，則應(yīng)積極糾正DIC的同時行子宮切除術(shù)。第五十二張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月陰道分娩經(jīng)產(chǎn)婦，一般情況較好，出血以顯性為主，宮口已開大，估計短時間內(nèi)能迅速分娩者。胎兒已