頸椎間盤突出癥微創(chuàng)手術(shù)臨床路徑

1、頸椎間盤突出癥微創(chuàng)手術(shù)臨床路徑一、頸椎間盤突出癥（神經(jīng)根型）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流 程（一）適用對象。第一診斷為頸椎間盤突出癥（神經(jīng)根型）（ICD-10 M47.1t G99.2*）行前路經(jīng)皮頸椎髓核椎間盤切除術(shù)、前路經(jīng)皮頸椎突出 椎間盤靶區(qū)射頻、臭氧消融術(shù)（ICD-9-CM-3:81.02-81.03）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著， 人民衛(wèi)生出版社），外科學(xué)（第一版）（北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版 社）病史：有單側(cè)相應(yīng)神經(jīng)根損傷、壓迫的臨床癥狀。體征：有單側(cè)相應(yīng)神經(jīng)根損傷、壓迫的臨床體征。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)頸椎間盤組織退變突出及其引起的 繼發(fā)改變，相應(yīng)神經(jīng)根管狹窄，神經(jīng)根受壓的影

2、像學(xué)表現(xiàn)。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著， 人民衛(wèi)生出版社），外科學(xué)（第一版）（北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版 社）神經(jīng)根型頸椎病。影像學(xué)顯示頸椎無失穩(wěn)改變，且誘發(fā)神經(jīng)根受壓因素 為間盤及髓核的軟性因素。保守治療無效時選擇微創(chuàng)治療。標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-10天。進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷必須符合ICD-10M47.1t G99.2頸椎間盤突出 癥(神經(jīng)根型)疾病編碼。當(dāng)患者同時具有其他疾病，但在住院期間不需要特殊 處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路 徑。病情需手術(shù)治療。術(shù)前準(zhǔn)備2-3天。必須的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖；凝血功能；感染性

3、疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等;)胸片、心電圖；頸椎正側(cè)伸屈位片、CT和MRI。根據(jù)患者病情可選擇：肺功能、超聲心動圖(老年人或既往有相關(guān)病史 者);（2）術(shù)前可能需要肌電圖、誘發(fā)電位檢查；（3）有相關(guān)疾病者必要時請相應(yīng)科室會診。（七）選擇用藥。抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī) 發(fā)2004285號）執(zhí)行。（八）手術(shù)日為入院第2-3天。麻醉方式：局麻手術(shù)方式：行前路經(jīng)皮頸椎髓核椎間盤切除術(shù)、前路 經(jīng)皮頸椎突出椎間盤靶區(qū)射頻、臭氧消融術(shù)，原則上不需使 用內(nèi)植物。（九）術(shù)后住院恢復(fù)5-7天。必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：頸椎正側(cè)位片。術(shù)后處理：（1）抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)

4、 醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行；（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見疼痛的處理專家建議;（3）激素、脫水藥物和神經(jīng)營養(yǎng)藥物；（4）部分患者可根據(jù)病情給予抗凝治療；（5）術(shù)后康復(fù)：支具保護(hù)下逐漸進(jìn)行功能鍛煉。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。體溫正常，常規(guī)化驗(yàn)指標(biāo)無明顯異常。傷口情況良好：無傷口及椎間盤感染征象沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。圍手術(shù)期并發(fā)癥：傷口感染、脊髓等神經(jīng)損傷、血管 損傷、食管損傷、硬膜外血腫和傷口血腫等造成住院日延長 和費(fèi)用增加。內(nèi)科合并癥：老年患者常合并基礎(chǔ)疾病，如腦血管或 心血管病、糖尿病、血栓等，手術(shù)可能導(dǎo)致這些疾病加重而 需要進(jìn)一步治療，從而延長治療時間，并增加

5、住院費(fèi)用。頸椎間盤突出癥并發(fā)癥：由于病情較重，病史較長， 患者并發(fā)頸部軟組織損傷，需要延長住院時間，進(jìn)一步治療。二、頸椎?。ㄉ窠?jīng)根型）臨床路徑表單適用對象：第一診斷為頸椎病（ICD-10： M47.1 f G99.2*）行頸前路椎間盤靶區(qū)椎間盤射頻消融術(shù)、頸椎經(jīng)皮穿刺靶區(qū)椎間盤切除術(shù)（ICD-9-CM-3:81.02-81.03）患者姓名： 性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年_月日標(biāo)準(zhǔn)住院日7-10天時間住院第1天住院第2-3天住院第2-3天（術(shù)前日）主要診療工作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開化驗(yàn)單及相關(guān)檢查單上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估上級醫(yī)師查房根據(jù)化驗(yàn)及相關(guān)檢查結(jié)果對患

6、者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，必要者請相關(guān)科室會診上級醫(yī)師查房繼續(xù)完成術(shù)前化驗(yàn)檢查完成必要的相關(guān)科室會診根據(jù)病史、體檢、平片、CT、MRI等，行術(shù)前討論，確定手術(shù) 方案完成必要的相關(guān)科室會診完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估完成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品 協(xié)議書、輸血同意書向患者及家屬交待病情及圍手術(shù)期注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理飲食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)凝血功能肝腎功能、電解質(zhì)、血糖感染性疾病篩查胸片、心電圖頸椎平片、CT、MRI心肌酶、肺功能、超聲心動圖（根 據(jù)病情需要決定）請相關(guān)科室會診長期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理飲食患者既往基礎(chǔ)用

7、藥臨時醫(yī)囑：根據(jù)會診科室要求安排檢查和化驗(yàn)單臨時醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日在全麻/局麻+強(qiáng)化下行頸前路椎間盤靶區(qū)椎間盤射頻消融術(shù)頸椎經(jīng)皮穿刺靶區(qū)椎間盤切除 術(shù)術(shù)前禁食水抗生素皮試配血一次性導(dǎo)尿包止痛、鎮(zhèn)靜藥主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院宣教入院護(hù)理評估觀察患者病情變化 心理和生活護(hù)理宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備提醒患者明晨禁水病情 變異 記錄口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時間住院第4天 （手術(shù)日）住院第5天 （術(shù)后第1天）住院第6天 （術(shù)后第2天）主 要 診 療 工 作手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄住院醫(yī)師完成術(shù)后病程上級醫(yī)師查房注意神經(jīng)

8、功能變化向患者及家屬交代手術(shù)過程概況及術(shù)后注意事項(xiàng)指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉觀察傷口情況、是否存在滲血及滲血量上級醫(yī)師查房，注意病情變化完成常規(guī)病歷書寫注意引流量注意觀察體溫注意神經(jīng)功能變化觀察傷口情況、是否存在滲血及滲血量上級醫(yī)師查房完成常規(guī)病歷書寫根據(jù)引流情況明確是否拔除引 流管注意觀察體溫注意神經(jīng)功能變化觀察傷口情況、是否存在滲血 及滲血量重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：麻醉后護(hù)理常規(guī)頸椎術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理術(shù)后飲食軸線翻身抗生素激素神經(jīng)營養(yǎng)藥物脫水（根據(jù)情況）臨時醫(yī)囑：心電血壓、血氧監(jiān)護(hù)吸氧補(bǔ)液其他特殊醫(yī)囑止痛、鎮(zhèn)靜藥長期醫(yī)囑：頸椎術(shù)后護(hù)理常規(guī)飲食 二級護(hù)理脫水（根據(jù)情況）激素神經(jīng)營養(yǎng)藥物消炎止痛藥物霧化

9、吸入（根據(jù)情況）抗凝治療（根據(jù)情況）臨時醫(yī)囑：通便鎮(zhèn)痛補(bǔ)液止痛、鎮(zhèn)靜藥長期醫(yī)囑：麻醉后護(hù)理常規(guī)頸椎術(shù)后護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理飲食抗生素神經(jīng)營養(yǎng)藥物脫水（根據(jù)情況）消炎止痛藥物霧化吸入（根據(jù)情況）停激素臨時醫(yī)囑：換藥（根據(jù)情況）補(bǔ)液（根據(jù)情況）主要護(hù)理工作觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉觀察患者情況術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉觀察患者情況術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉病情 變異 記錄口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師 簽名Rd間住院第7天住院第8-10天住院第8-10天Pj間（術(shù)后第3天）（術(shù)后第4-7天）（術(shù)

10、后4-7天，出院日）上級醫(yī)師查房上級醫(yī)師查房上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷完成常規(guī)病歷書寫完成常規(guī)病歷書寫口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥主注意觀察體溫注意觀察體溫和切口愈合不良情況，明確是要注意神經(jīng)功能變化注意神經(jīng)功能變化否出院診注意傷口情況注意傷口情況 完成出院記錄、病案首頁、出療根據(jù)引流情況明確是否拔除引拍攝術(shù)后頸椎平片院證明書等，向患者交代出院工流管指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診作指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉的時間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時的處理等患者辦理出院手續(xù)，出院指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：重麻醉后護(hù)理常規(guī)頸椎術(shù)后護(hù)理常規(guī)出院帶藥：神經(jīng)營養(yǎng)藥物、消頸椎術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理炎止痛藥、口服抗生素點(diǎn)二級護(hù)理飲食飲食神經(jīng)營養(yǎng)藥物醫(yī)神經(jīng)營養(yǎng)藥物脫水（根據(jù)情況）脫水（根據(jù)情況）消炎止痛藥物囑消炎