西院病例-鼠鼠

1、: 男: 62歲入院日期: 2017-07-27 14:11: 已婚民族:籍貫:市職業(yè): 農(nóng)民日期: 2017-07-27 16:37或住址:市市門頭溝區(qū)雁翅鎮(zhèn)臺(tái)村臺(tái)上街4號(hào)病史陳述者: 患者本人主訴：咳嗽、咳痰、6月余現(xiàn)病史：2017.01無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳少量白粘痰，同時(shí)伴，為鮮紅色血痰，4-5口/日，約25-50ml，咳嗽后憋氣明顯，伴活動(dòng)后氣短，上半層樓即感氣喘，間斷雙下肢水腫，休息后可自行好轉(zhuǎn)，無明顯不能平臥、夜間憋醒等。逐漸加重，未予進(jìn)一步診治。04.07外院行頸部超聲：雙側(cè)頜下未見明顯包塊，雙頸部腫大淋；05.09外院行胸部CT平掃：左肺下葉肺門處軟組織影，左肺下葉背段支氣管

2、阻塞。兩肺小葉中心型肺氣腫，左肺舌葉少量。兩側(cè)胸膜增厚；05.10無誘因出現(xiàn)雙眼瞼腫脹、睜眼無力，皺眉費(fèi)力，左側(cè)為著，晨輕暮重。不伴尿中增多、肉眼血尿、少尿、雙下肢水腫、全身明顯乏力等。05.11就診于我院門診，05.18行支氣管鏡檢查：左主支氣管遠(yuǎn)端、左上下嵴、左肺下葉開口處粘膜浸潤(rùn)性改變，左肺下葉支氣管開口狹窄。05.31我院胸部增強(qiáng)CT：左肺門不規(guī)則腫物，符合小細(xì)胞肺癌；縱膈及左肺門多發(fā)淋中腫大，考慮轉(zhuǎn)移；雙肺多發(fā)微小結(jié)節(jié)；雙肺紋理增粗，雙肺多發(fā)條索、斑片影；雙肺下葉胸膜下磨玻璃密度影；右肺上葉局限性氣腫；左側(cè)胸腔少量積液；雙側(cè)葉間胸膜增厚，雙側(cè)胸膜增厚；約右側(cè)第8后肋、約T4、T6椎體

3、內(nèi)高密度影；支氣管鏡下活檢病理：（左上嵴及下葉開口粘膜浸潤(rùn)粘膜活檢）支氣管粘膜顯慢性炎，可見成片高度擠壓的異型細(xì)胞浸潤(rùn)，結(jié)合免疫組化符合小細(xì)胞癌。免疫組化結(jié)果：AE1/AE3(+),CD20(-),CK7(-),CD56(NK-1)(+),CD3(-),CgA(+),P63(-),Ki-67(index80%),Syn(+),TTF-1(+)。頭增強(qiáng)MRI+DWI：右側(cè)額葉、雙側(cè)枕葉、左顳葉、雙側(cè)小腦、中腦多發(fā)占位，轉(zhuǎn)移瘤可能性大；全身骨顯像：L2-3椎體異常所見，良變可能，雙側(cè)肩關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)、右側(cè)膝關(guān)節(jié)及左側(cè)跗骨異常所見，考慮炎變可能；予云南白藥止血、對(duì)癥止痛治療。雙眼瞼下垂，神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診

4、考慮雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)核受累，肺癌轉(zhuǎn)移灶相關(guān)，建議病治療。2016-06-12行第1程CE方案化療，具體為：依托泊苷 200mg d1-d3，卡鉑 600mg d1，過程順利?；颊咝莜熐?日、明顯，影響進(jìn)食，5日體重下降5kg，口服云南白藥、棕銨合劑，仍咳嗽、咳痰，為黃色，間斷，監(jiān)測(cè)血常規(guī)(06-26):WBCmin1.8109/L,NEUT# 0.78 109/L,HGB min106g/L,PLTmin 48109/L，予巨和粒3mg qd5d、升白針（具體不詳）2d治療后恢復(fù)，7-3日起開始于我院放射治療科行全腦放療（具體不詳），并予甘油合劑10ml tid治療，7-7日起予第2程CE方案化療

5、，調(diào)整劑量為：依托泊苷 200mg d1-d3，卡鉑500mg d1，過程順利，化療結(jié)束5天內(nèi)、明顯，后自行好轉(zhuǎn)。近1月來，患者未再，咳嗽、咳痰明顯減輕，偶有咳白色痰，眼瞼下垂好轉(zhuǎn)，向下看時(shí)仍有復(fù)視。休療期間出現(xiàn)III骨髓抑制，予G-CSF治療（具體不詳），07-26血常規(guī):WBC7.01109/L,NEUT# 5.34109/L,HGB 105g/L,PLT 150109/L,現(xiàn)患者為行評(píng)估及下一步治療入院。上次出院以來，好轉(zhuǎn)后患者胃納可，精神、睡眠可，大小便正常，體重7680kg。既往史：2015.08因咳嗽、咳少量白痰伴絲痰、低熱，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行肺部CT示兩肺胸膜下多發(fā)斑片影，考慮炎性改變

6、，雙肺間質(zhì)化，肺氣腫，兩側(cè)胸膜增厚，部分呈結(jié)節(jié)狀增厚，右側(cè)少量胸腔積液。當(dāng)?shù)匦兄夤茜R未見明顯異常。胸腔鏡下取活檢送病理：（胸膜）送檢組織內(nèi)見間皮增生顯著伴狀增生，并大量增生的淋巴組織及淋巴濾泡形成。 免疫組化： Calretinin(-),CK(+),CD34(+),CD68( 組織細(xì)胞+),Ki-67(3%+),P63(-),WT-1(+),CEA(-)；胸水涂片可見間皮細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞，未見腫瘤細(xì)胞；送病理會(huì)診：（胸膜）組織及脂肪內(nèi)見多量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，間皮細(xì)胞增生明顯，考慮非特異性慢性炎?？紤]肺部，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予抗治療15-20天后上述癥狀明顯緩解，好轉(zhuǎn)出院后無明顯再發(fā)。2016.08因雙

7、膝關(guān)節(jié)、雙手近端指間及掌指關(guān)節(jié)腫脹及左側(cè)踝關(guān)節(jié)疼痛就診于北醫(yī)三院，為“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”，予口服激素(具體不詳，半片 Tid14d每周減半片至完停)、來氟(1#Bid)、羥氯喹(2# Bid)治療半年余，后自行停藥。2016年發(fā)現(xiàn)高脂血癥，曾口服阿托伐他汀治療，目前已停藥。否認(rèn)高血壓、冠心病、等慢史,否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒、瘧疾等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷及輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史。預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：生于原籍，無外地久居史。否認(rèn)疫區(qū)、疫水接觸史，否認(rèn)特殊化學(xué)品及放射性物質(zhì)接觸史。吸煙史30余年，約20支/日，戒煙2年。無飲酒史。婚育史：適齡婚育，育有1子1女，配偶及體健。史：父親因“氣管炎”

8、。否認(rèn)中有類似疾病史，否認(rèn)性、腫瘤病、遺傳性疾病病史。體 格 檢 查T:36.5 P:90次/分 R:18次/分 BP:112/72mmHg SpO2:95%RAH:174cmW:80kgBSA:2.0m2 eGFR(CG):114ml/(min1.73m2) ECOG:2分發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清晰，查體合作。全身皮膚粘膜未見、點(diǎn)、破潰。全身淺表淋未觸及腫大。頭顱大小正常無畸形，無壓痛、腫塊、結(jié)節(jié)。雙側(cè)皺眉困難，雙眼瞼明顯水腫、下垂，左側(cè)為著。瞼結(jié)膜無充血、蒼白、水腫，鞏膜無，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無異常物，乳突無壓痛，副鼻竇無壓痛，雙耳正常。口唇紅潤(rùn)，口腔黏膜無潰瘍、白斑，咽無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，舌體無胖大，伸舌居中，無震顫。齜牙、鼓腮未見明顯異常。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺無腫大，雙側(cè)頸部未聞及性雜音。胸廓正常，雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，雙側(cè)語(yǔ)顫對(duì)稱，無胸膜摩擦感，左肺呼吸音弱，未聞及干及胸膜摩擦音，心前區(qū)無隆起及凹陷，心界正常，心率90次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。周圍征（-）。腹軟，無壓痛、反跳痛，腸3次/分，肝脾肋下未及，麥?zhǔn)宵c(diǎn)、雙輸尿管點(diǎn)無壓痛，Murphy征(-)，移動(dòng)性濁音(-)。脊柱無畸形、壓痛，四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，四肢無