蛛網(wǎng)膜下腔出血指引

1、關(guān)于蛛網(wǎng)膜下腔出血指南第一張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月引言動脈瘤性SAH是一種常見的嚴(yán)重疾病。美國每年發(fā)病達3萬人。死亡率高達45%。AHA/ASA： 根據(jù)MEDLINE2006.11.012010.05.01文獻，更新了2009版指南。第二張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月流行病學(xué)發(fā)病率各國報告不同：中國2/10萬人芬蘭22.5/10萬人。美國年發(fā)病率3萬人。發(fā)病率隨年齡而增高，多為40-60歲。女性多于男性，1.2：1危險因素：高血壓、吸煙、女性、過量飲酒。家族性顱內(nèi)動脈瘤綜合征：13代2例。第三張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月CT平掃：基底池出血呈“星狀征

2、”第四張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月CT：65y女性，Hunt & Hess 4級第五張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月aSAH預(yù)防無RCT說明是否處理危險因素減少aSAH發(fā)生。高血壓是常見的出血性卒中危險因素。直接證據(jù)：戒煙降低aSAH風(fēng)險。不推薦普通人群作無癥狀顱內(nèi)動脈瘤篩查。第六張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月推薦：預(yù)防aSAH推薦降壓藥治療高血壓預(yù)防缺血性卒中、腦出血和心、腎等靶器官損傷（I A）。治療高血壓可降低aSAH風(fēng)險（I B）。避免吸煙、酗酒降低aASH風(fēng)險（I B）。討論動脈瘤破裂風(fēng)險時，考慮動脈瘤形態(tài)和血壓動力學(xué)特征（IIb B）。New素食

3、可能降低aSAH風(fēng)險（IIb B）。New家族性aSAH可無創(chuàng)性篩查評估新發(fā)/治療后復(fù)發(fā)動脈瘤，但篩查的風(fēng)險和收益需進一步研究（IIb B）。推薦復(fù)查腦血管影像以確定動脈瘤殘留/復(fù)發(fā)是否需治療（I B）。New第七張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月病程和預(yù)后aSAH30d死亡率33-50%。出血初始嚴(yán)重程度、年齡、性別、開始治療時間、并發(fā)癥影響aSAH預(yù)后。動脈瘤大小、位置在后循環(huán)、形態(tài)影響預(yù)后。有無血管內(nèi)治療設(shè)施、既往治療aSAH例數(shù)、首診醫(yī)院條件影響預(yù)后。第八張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月推薦：aASH病程和預(yù)后采用簡便有效的量表迅速確定初始臨床嚴(yán)重程度，有助于判斷預(yù)后

4、（I B）。早期動脈瘤再出血風(fēng)險高，并與預(yù)后極差相關(guān)。因此推薦盡快評估與處理疑似aSAH患者（I B）。出院后應(yīng)對aSAH患者行包括認(rèn)知、行為和心理評定在內(nèi)的綜合評估（IIa B）。New第九張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月急救評估-診斷不宜過分強調(diào)先兆或前驅(qū)癥狀識別的重要性。急診科需高度警惕。CT的診斷敏感性并非100%，CT（）需做診斷性腰穿。80%患者主訴“一生中最嚴(yán)重的頭痛”?！扒膀?qū)”頭痛20%?？捎袗盒?嘔吐、頸強、意識喪失或局灶性癥征。1985年以前aSAH誤診64%，近期12%。第十張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月推薦：臨床表現(xiàn)/診斷aSAH是易誤診的急癥。急

5、性發(fā)作的嚴(yán)重頭痛應(yīng)高度警惕aASH（I B）。急診診斷流程為頭部CT平掃，如（）行腰穿（I B）。CTA列入aSAH診斷流程，CTA發(fā)現(xiàn)動脈瘤有助于確定動脈瘤處理方式；如CTA（）仍推薦DSA（中腦周圍SAH除外）（IIb C）。New發(fā)病5d、CT和CSF（）患者，MRI（FLAIR、質(zhì)子密度、DWI、GRE）有助于aSAH診斷（IIb C）。NewDSA和3DRA適于檢出aSAH動脈瘤（以往無創(chuàng)血管造影診斷動脈瘤者除外）、規(guī)劃治療（確定是否適合彈簧圈或顯微手術(shù)）（I B）。New第十一張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月急救評估-急診評估2/3 aSAH首診為急救醫(yī)療服務(wù)（EMS）。

6、EMS人員應(yīng)接受連續(xù)培訓(xùn)掌握可能aSAH癥狀與體征以及快速神經(jīng)功能評定。避免現(xiàn)場延誤，迅速轉(zhuǎn)運，預(yù)先通知急診科。評估并處理ABC。急診科評估并記錄合適的神經(jīng)功能評估量表（Hunt & Hess，F(xiàn)isher量表、GCS）。必要時轉(zhuǎn)至相應(yīng)的中心。第十二張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月急救評估-預(yù)防再出血近14%aSAH患者初次出血后2h再出血。sBP160mmHg再出血更常見?？估w溶治療能減少再出血，但似乎不能改善預(yù)后。第十三張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月預(yù)防aSAH后再出血醫(yī)療措施從aSAH癥狀發(fā)生到動脈瘤閉塞期間，采用易于調(diào)節(jié)劑量的藥物控制血壓，兼顧卒中、高血壓相關(guān)的再

7、出血風(fēng)險和維持腦灌注壓間的平衡。（I B）New降低再出血風(fēng)險BP控制幅度尚未明確，但sBP160mmHg是合理的。（IIa C）New對暫時不能行動脈瘤閉塞并有明顯再出血風(fēng)險患者，短程（72h）氨甲環(huán)酸/氨基己酸可降低早期動脈瘤再出血風(fēng)險。（IIa B）Revised第十四張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月aSAH的手術(shù)和血管內(nèi)治療ISAT：治療后再出血率/年：手術(shù)夾閉0.9% vs 血管內(nèi)治療2.9%。不完全閉塞率和復(fù)發(fā)率：手術(shù)夾閉50ml及MCA動脈瘤優(yōu)先考慮顯微手術(shù)夾閉，70y、分級差（IV/V）、基底動脈尖動脈瘤優(yōu)先考慮血管內(nèi)彈簧圈。（IIb C） New破裂動脈瘤支架植入增

8、加死亡率（III C） New第十七張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月動脈夾夾閉第十八張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Guglielmi鉑金彈簧圈血管內(nèi)栓塞動脈瘤Angio showing large ICA aneurysmSame aneurysm - Post GDC Coiling第十九張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月醫(yī)院/醫(yī)療系統(tǒng)治療例數(shù)是決定顱內(nèi)動脈瘤預(yù)后的重要因素高病例數(shù)低死亡率。該影響在未破裂動脈瘤更為突出。但未評價該優(yōu)勢是否超出高費用和轉(zhuǎn)運風(fēng)險推薦低病例醫(yī)院（35/年）。（I B）Revised需每年監(jiān)測手術(shù)和介入治療并發(fā)癥率。（IIa C）New

9、需確保有資質(zhì)的醫(yī)院能對治療腦動脈瘤的醫(yī)師進行規(guī)范化培訓(xùn)。（ IIa C）New 第二十張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月aSAH常見并發(fā)癥治療麻醉管理腦血管痙攣腦積水癲癇低鈉血癥第二十一張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)和血管內(nèi)治療的麻醉管理目標(biāo)：降低術(shù)中動脈瘤破裂風(fēng)險，保護腦缺血損傷。推薦：減輕術(shù)中低血壓程度、縮短低血壓時間。（IIa B）暫時血管夾閉期間使用藥物升高血壓證據(jù)不夠，但有案例說明其合理性。（IIb C）術(shù)中低溫適合部分病例，但不作常規(guī)推薦。（III B）術(shù)中預(yù)防高血糖可能有益。（IIa B）部分破裂動脈瘤血管內(nèi)治療病例采用全麻有益。（IIa C）第二十二張，

10、PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月aSAH后腦血管痙攣治療aSAH后常見血管造影顯示腦動脈痙攣，多發(fā)于動脈瘤破裂后7-10d，21d后吸收。血管造影顯示的大動脈痙攣僅50%病例導(dǎo)致腦缺血癥狀。嚴(yán)重大動脈痙攣可無癥狀，輕度痙攣不僅有癥狀而且進展為梗死。CCB特別是尼莫地平能改善神經(jīng)功能預(yù)后，但不能改善腦血管痙攣。死亡率下降和預(yù)后改善原因更多是腦保護而不是腦血管作用。延遲性腦缺血，特別是與動脈痙攣相關(guān)者，仍是aSAH死亡和殘障的主要原因。第二十三張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月有些診斷工具常用于確定：動脈痙攣、灌注異?；蚰X供氧減少。如診斷有延遲性腦缺血，首先改善血液動力學(xué)以改善腦灌注

11、。血管內(nèi)治療適于血液動力學(xué)得不到改善、突發(fā)局灶神經(jīng)功能缺損及與癥狀相關(guān)的血管造影病灶。球囊血管成形術(shù)似乎對大的近端腦血管痙攣有效，但不能改善最終預(yù)后。各種擴管劑也在使用。與擴容治療一樣，無RCT證據(jù)，但有大量病例報告血管造影和臨床改善。第二十四張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月推薦：腦血管痙攣維持水平衡及正常循環(huán)血量預(yù)防延遲性腦缺血。（I B）Revised所有病人口服尼莫地平（I A）。它能改善神經(jīng)預(yù)后但不能改善血管痙攣。其它CCB是否有用還不明確。不推薦出現(xiàn)血管造影痙攣前預(yù)防性擴容或球囊血管成形術(shù)。（III B）New經(jīng)顱多普勒監(jiān)測動脈痙攣發(fā)生。（IIa B） NewCT或MR灌注

12、影像有助于確定可能的腦缺血區(qū)。（ IIa B ） New第二十五張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月延遲性腦缺血推薦升高血壓，除非BP高出基礎(chǔ)BP或心臟情況禁忌。（I B） Revised癥狀性腦血管痙攣可行腦血管成形術(shù)和/或選擇性動脈擴管，特別是對升壓治療無迅速反應(yīng)者。（ IIa B ） Revised第二十六張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月aSAH并腦積水治療aSAH急性腦積水發(fā)生率15%-87%。腦積水分流占aSAH8.9%-48%。急性腦積水常采用腦室外引流。腰穿引流也有用于aSAH并腦積水者。11個非隨機研究1973例meta分析（975例終板開窗，998例無開窗）：

13、是否需要分流兩組無差異。第二十七張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月推薦：腦積水治療aSAH并急性癥狀性腦積水需行CSF引流（腦室外引流或腰穿引流取決于臨床具體情況）。（I B）RevisedaSAH并慢性癥狀性腦積水需行持續(xù)性CSF引流。（I C）Revised超過24h腦室外引流拔管似乎無益于減少腦室分流需求。（III B）New常規(guī)終板開窗無益于減少分流手術(shù)率，因此不宜常規(guī)施行。（III B）New第二十八張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月aSAH并癲癇治療多次癇性發(fā)作與動脈瘤破裂相關(guān)。尚未明確是否所有發(fā)作都是真正的癲癇。回顧性報告：早期癲癇發(fā)生率6%-18%。19%昏睡或

14、昏迷aSAH患者發(fā)生非痙攣性癲癇。癲癇與預(yù)后的相關(guān)性還不明確。第二十九張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月推薦：癲癇治療出血后即刻可考慮預(yù)防性抗癲癇藥。（IIb B）不推薦常規(guī)長期使用抗癲癇藥（III B），但需考慮可能存在延遲性癲癇的危險因素，如既往癲癇史、腦出血、頑固性高血壓、梗死、或MCA動脈瘤（IIb B）。第三十張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月低鈉血癥和低血容量治療低鈉血癥和低血容量在aSAH急性期常見。低鈉血癥時間與超聲和臨床血管痙攣發(fā)生相關(guān)。非對照研究：采用晶體或膠體積極擴容能改善aSAH后鹽消耗增加腦缺血的風(fēng)險。2個RCT評估氟氫可的松糾正低鈉血癥和水平衡的作用

15、。1個臨床試驗：鹽皮質(zhì)激素有助于糾正負(fù)鈉平衡。另一報告：鹽皮質(zhì)激素能減少水需求、改善鈉水平。第三十一張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月其它并發(fā)癥控制發(fā)熱能改善預(yù)后。有效控制血糖能明顯降低預(yù)后不良風(fēng)險。較高的血紅蛋白值與預(yù)后改善相關(guān)。第三十二張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月推薦：治療并發(fā)癥aSAH后不推薦加入大量低滲液體及血管內(nèi)脫水。（III B）新發(fā)aSAH需聯(lián)合采用中心靜脈測壓、肺動脈楔壓和出入量監(jiān)測血容量，采用補充晶體和膠體糾正低血容量。（IIa B）aSAH急性期須積極控制發(fā)熱。（ IIa B ）New謹(jǐn)慎控制血糖謹(jǐn)防低血糖是aSAH一般治療的重要部分。（ IIb B ）第三十三張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月輸紅細(xì)胞壓積糾正貧血可降低aSAH腦出血風(fēng)險。 （ IIb B ）New采用醋酸氟氫可的松和高滲鹽水預(yù)防和糾正低鈉血癥。 （ IIa B ）肝素誘導(dǎo)的血小板減少和深靜脈血栓兩者均不常見，但aSAH后并不少見。建議早期發(fā)現(xiàn)針對治療，但理想的篩查模式需進一步研究來確定。（I B）New第三十四張，PPT共三十七頁，