腹水診斷以鑒別診斷吐血總結

1、關于腹水的診斷以鑒別診斷吐血總結第一張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月腹水原因其他病變包括Budd-Chiari綜合征，心臟病，腎病等肝硬化腫瘤結核其他第二張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月一、體格檢查：移動性濁音是檢測有無腹水簡便而又重要的檢測手段，當腹腔內游離腹水在1000ml以上時，即可查出移動性濁音。肘膝位（胸膝式）叩診臍周濁音可檢出僅約200ml的腹水，亦稱為水坑征（puddle sign）。 B型超聲是目前診斷腹水敏感簡便的方法。一般腹腔內有300ml左右液體即可探察出。二、原發(fā)病體征肝硬化、門脈高壓所致的腹水病人常有肝掌、蜘蛛痣、毛細血管擴張、黃疸、脾腫大及腹壁靜脈曲

2、張等體征；結核性腹膜炎病人腹部有柔韌感，可伴有腹部壓痛，有的可有腹部包塊或腸粘連、腸梗阻表現(xiàn)；右心衰、縮窄性心包炎所致的腹水可有紫紺、頸靜脈充盈、奇脈和肝頸靜脈回流征陽性； Budd-Chiari綜合征可見胸腹壁及背部血流方向由下而上的靜脈曲張和肝臟腫大的體征。 第三張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月第二部分：腹水的實驗室分類滲出性、漏出性外觀：乳糜性、血性、化膿性、漿液性、 膽汁性第四張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月血管內外液體交換（平衡）1.驅使血管內液體向外濾出的力量是有效流體靜壓；2.促使液體回流至毛細血管內的力量是有效膠體滲透壓；3.淋巴回流分類一：“滲出液” 和 “漏

3、出液”第五張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月漏出液與滲出液形成機制第六張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月漏出液與滲出液鑒別要點鑒別要點漏出液滲出液原因非炎癥所致(門脈高壓、心源性)炎癥、腫瘤、化學或物理性刺激外觀淡黃，漿液性不定，可為血性、膿性、乳糜性等透明度透明或微濁多混濁比重低于1.018高于1.018凝固不自凝能自凝粘蛋白定性陰性陽性蛋白定量30g/l葡萄糖定量與血糖相近常低于血糖水平細胞計數(shù)常 25g/L 0.5， 2.胸腔積液LDH/血清LDH0.6， 3.胸腔積液LDH200U/L A、Light標準對于判斷滲出性胸腔積液具有較高的敏感性和特異性，但如果將這個標準套用到

4、腹腔積液中，其準確率只有不到60%。B、腹水總蛋白量區(qū)分滲、漏出液對腹水進行病因診斷，其準確率僅56%76%。C、腹水總蛋白量鑒別腹水的準確性較低的原因 是其易受多種因素的影響：Hoefs研究發(fā)現(xiàn)，腹水總蛋白量與三個互不相關的變量有關：血清白蛋白、血清球蛋白及門脈壓力。 第九張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月血清-腹水白蛋白梯度(Serum-Ascites Albumin Gradient, SAAG）方法二第十張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月SAAG的概念血清腹水白蛋白梯度 SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白 cSAAG=0.016（血清球蛋白 + 25） SAAG【校正公式】腹

5、水、血清總蛋白比值=腹水總蛋白/血清總蛋白以SAAG 11.1g/L認為存在門脈壓 梯度 11.1g/L為非門脈高壓，相關性好（r=0.73），準確性可達97% 第十一張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月1.SAAG的理論基礎Starling曾提出：水腫液的蛋白含量可體現(xiàn)該水腫液的滲透壓，其與血清蛋白含量之差可以反映相應的毛細血管之間靜水壓梯度。按照Starling的理論，在所有漏出性腹水中門靜脈與腹腔毛細血管之間的靜水壓梯度均升高，故血清與腹水之間的滲透壓差也應該相應升高，而白蛋白是構成血清及腹水的最主要的成分，所以可以通過SAAG間接反映門脈壓力。Hoefs的研究也驗證了此理論，他發(fā)現(xiàn)

6、了SAAG與門脈壓力呈正相關（r=0.73，P0.0001）。SAAG越高，說明門脈壓就越高。同一患者的門脈壓力是保持穩(wěn)定的，所以在患者攝入含鹽食物，輸白蛋白及使用利尿劑或治療性腹穿前后，SAAG沒有或僅有極其細微的改變。第十二張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月2.SAAG對腹水的分類以腹水的SAAG分類為鑒別標準的常見疾病高梯度腹水 低梯度腹水 肝硬化 腹膜轉移癌酒精性肝炎 結核性腹膜炎心源性腹水 胰源性腹水“混合性”腹水 腸梗阻或腸梗塞肝癌（原發(fā)或轉移） 膽汁性腹水暴發(fā)性肝衰竭 腎病綜合征Budd-Chiari綜合征 手術后的淋巴管漏門靜脈血栓形成 結締組織病引起的漿膜炎粘液性水腫

7、肝小靜脈閉鎖病妊娠脂肪肝第十三張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月SAAG的臨床應用 1.診斷門脈高壓：SAAG11g/l適用于各種原因導致的門脈高壓，敏感性 94-97% ，特異性91%，準確性92-100%。 2.診斷腹腔惡性腫瘤：SAAG11g/l診斷腹腔惡性腫瘤的敏感性為6293%， 特異性9899%，有效率9090.2%。SAAG=7.84.1g/l 3.診斷結核性腹膜炎： SAAG11g/l診斷結核性腹膜炎的敏感性100%。 SAAG=4.52.2g/lSAAG測定的注意事項1、血清和腹水標本的采集應在同一日，最好在同一時；2、低血壓或休克時，門靜脈壓降低，可導致SAAG值減小

8、；3、腹水脂質可能影響白蛋白檢測值，因此乳糜腹水可能出現(xiàn)假的高值4、當SAAG在臨界值（11g/L）左右時，有時需要重復測定確認測定值5、球蛋白也是血清滲透壓的組成部分,對會造成影響,當球蛋白在3050/范圍內,才能較準確地反映滲透壓梯度及門脈壓力,如果血清球蛋白50/,則需使用經(jīng)球蛋白校正的才能可引起正確反映門脈壓力,公式為:校正的=0.016血清球蛋白(/)+25。第十四張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月認識與體會1、SAAG分類方法適應于血清白蛋白濃度在20g/L 的情況，白蛋白太低，使分類的診斷意義受限2、腹水白蛋白濃度大于20g/L時，即使是門靜脈高壓原因的腹水，其SAAG也可

9、能低于11g/L由于腹水的滲出液漏出液分類方法在腹水的鑒別診斷方面作用非常有限，而近年來SAAG在腹水鑒別診斷中的作用得到充分的肯定，許多學者建議滲出液漏出液的分類應予摒棄，而代之以高低SAAG梯度的分類方法1,2。第十五張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月分類二、外觀乳糜性由于淋巴液漏入腹腔所致病因：惡性腫瘤， 特別是淋巴瘤、腹部手術、損傷、絲蟲病、先天性淋巴管擴張乳糜樣由于膿細胞變性壞死所致病因： TB腹膜癌1、乳糜腹水第十六張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月乳糜性腹水（定義） 乳糜性腹水是指乳狀或奶油狀的乳白色腹腔滲液，富含甘油三酯，是胸內和腸道淋巴液進入腹腔所致。其形成與淋巴

10、系統(tǒng)破壞有關。 第十七張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月乳糜性腹水(乳糜池的解剖和損傷方式）乳糜池位于第1、2腰椎體水平，也可在腎蒂水平，腹主動脈和腔靜脈背側近中線的一個擴張、不規(guī)則的囊狀結構中。其接受的淋巴液來自兩下肢的左右腰淋巴干和一支腸淋巴干。在腹主動脈的右后方上通過主動脈裂孔進入胸部成為胸導管。70%的人腸淋巴干在左腎蒂匯入腰淋巴干，腸淋巴干由小腸系膜淋巴管匯合而成，走形在腸系膜上的動脈附近。在胰腺下緣腸系膜上動脈穿出處的左側可見腸淋巴管。任何原因損傷腸淋巴管、淋巴干、乳糜池可形成乳糜性腹水。第十八張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月乳糜性腹水(病因）主要見于各種病變累及大淋

11、巴管 1.原發(fā)性淋巴管疾病：兒童中多見。常見淋巴系統(tǒng)某處閉鎖或狹窄、腸系膜淋巴干或乳糜池裂隙、腸淋巴管擴張等。包括原發(fā)性淋巴管擴張癥、原發(fā)性淋巴性水腫、淋巴管瘤等。 2.繼發(fā)性淋巴管疾病 1）損傷性因素：手術、外傷 2）阻塞性因素： 腔內阻塞（絲蟲病、結核病、平滑肌瘤、淋巴瘤、急性早幼粒細胞白血病等） 腔外壓迫阻塞（肝硬化、胃癌、肝癌、胰腺癌、原發(fā)性脾臟惡性腫瘤等） 3）炎癥因素：胰腺炎、結核病、SLE、腹部放療等 4）其他：原因不明（如部分腎病綜合征合并乳糜性腹水，可能與低蛋白血癥、胃腸道黏膜和黏膜下水腫、腸壁淋巴管通透性增加從而導致乳糜微粒的滲出有關。） 惡性腫瘤是乳糜性腹水最常見病因，其

12、中50%為淋巴瘤； 0.5%的肝硬化腹水為乳糜性腹水 第十九張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月乳糜性腹水(診斷）實驗室檢查特點： 1、外觀呈乳白色，靜置后分三層，上層呈乳狀，中間如水樣，下層為白色沉淀；2、呈堿性，比重1.012， SAAG較低；3、乙醚試驗陽性（加入乙醚后腹水變清），蘇丹染色有脂肪球；4、腹水中甘油三酯2.2mmol/L（200mg/dL），是血漿的2-8倍，這是診斷的主要指標。 假性乳糜性腹水是由于細菌性腹膜炎或腫瘤引起細胞破壞，從而導致腹水渾濁呈乳糜樣 。假性乳糜性腹水比重1.0， 良性腹水多1.0 (正常CEA11g/L白細胞及分類 750/mm3 N 50% 3

13、00/mm3 N 75% 20%50% 均為陰性 第二十八張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月腹水細胞計數(shù)PMN(多形核白細胞)計數(shù)大于250/mm3就高度懷疑是SBP，是開始經(jīng)驗性抗菌治療的指征雖然腹水中PMN計數(shù)大于500/mm3對診斷SBP的特異性更強，但可能將漏診少數(shù)PMN在250500/mm3的SBP患者腹水PMN小于250/mm3則可排除SBP第二十九張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月自發(fā)性細菌性腹膜炎發(fā)生率：10-27%腹水蛋白濃度低于10g/L，SBP危險性增加臨床表現(xiàn)： 腹水驟增、肝性腦病，可以無腹膜炎體征對感染反應差體溫不升脾功能亢進白細胞不高腹水性質：介于漏出液

14、與滲出液之間腹水細菌培養(yǎng)第三十張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月細菌學SBP的致病菌47為大腸桿菌，鏈球菌屬占19，克雷白菌屬或其它革蘭氏陰性腸菌占26。厭氧菌一般不引起SBP血培養(yǎng)與腹水培養(yǎng)為同種致病菌的占53。絕大多數(shù)為單一菌種感染，多種細菌感染僅占8第三十一張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月腹水培養(yǎng)推薦在床邊用血培養(yǎng)瓶作腹水培養(yǎng)，包括需氧和厭氧條件。接種的腹水至少要每瓶10ml。血培養(yǎng)可增加確定感染病源的可能性，腹水PMN增多的患者在用抗菌素治療前需做血培養(yǎng)即使腹水培養(yǎng)和血培養(yǎng)均陰性，腹水PMN增多的患者也應被認為有SBP第三十二張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月注意：

15、CA-125不是惡性腫瘤特異性指標2.假性Meigs 綜合癥:假性 Meigs 綜合癥是非實體性良性卵巢腫瘤引起的良性腹水和/或胸水的一種病癥。消化系統(tǒng)惡性腫瘤伴有卵巢轉移和胸腹水的患者，反復胸腹水檢查不能找到腫瘤細胞時，不能排除假性Meigs 綜合癥 的可能。第三十三張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月腹 水抽取腹水化驗檢查漏出性滲出性血 性乳糜性腹水診療思維第三十四張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月漏出性腹水心、肝、腎臟器檢查明確病因診斷未能明確診斷血管造影檢查白蛋白檢測甲狀腺功能檢測了解有無靜脈阻塞營養(yǎng)不良及粘液性水腫第三十五張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月滲出性腹水脫落細胞陽性陰性腫瘤性腹水Ch、Fn、AAD 、GPDA不高升高非結核性進一步檢查良性腹水（如：SBP）第三十六張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月Ch、Fn 、AAD 、GPDA升高AAB超、胃鏡CEA、CA不