CRRT+機制與模式課件

1、連續(xù)血液凈化技術(shù)的機制與模式精品課件第1頁，共63頁。概念模仿人的自然腎臟功能(連續(xù)性的濾出和再吸收)，生理性和溫和地維持病人的廢物清除、體液量平衡、電解質(zhì)平衡和酸堿度平衡等，使病人的內(nèi)環(huán)境得到持續(xù)的平衡和減少臟器的工作壓力，為身體機能的恢復(fù)創(chuàng)做有利條件和保護器官已免受進一步的損害。采用每天連續(xù)24小時或接近24小時的一種連續(xù)性血液凈化療法以替代受損腎臟功能 近年被認為是急救醫(yī)學(xué)治療最重要進展精品課件第2頁，共63頁。 白蛋白 Albumin (55,000 - 60,000) Beta 2 Microglobulin (11,800) Inulin (5,200) Vitamin B12 (

2、1,355) Aluminum/Desferoxamine Complex (700) Glucose (180) Uric Acid (168) Creatinine (113) Phosphate (80) Urea (60) Phosphorus (31) Sodium (23) Potassium (35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量 molecular weight, daltons 道爾敦“ 小份子”“ 中份子”“ 大份子”物質(zhì)份子量Inflammatory media精品課件第3頁，共63頁。擴散/彌散 (Diffusi

3、on) ： 由于半透膜兩側(cè)溶液的濃度差，溶質(zhì)從高濃度一側(cè)跨膜移動到低濃度一側(cè)，逐漸達到膜的兩側(cè)溶質(zhì)濃度相等。用于清除小分子溶質(zhì)或電解質(zhì)擴散/彌散精品課件第4頁，共63頁。對流 (convection) ：溶質(zhì)伴隨含有該溶質(zhì)的溶劑一起通過半透膜的移動。跨膜的動力是膜兩側(cè)的水壓差，通過該壓差，溶質(zhì)隨水的跨膜移動而移動。用于清除中大分子量的溶質(zhì)。 對流精品課件第5頁，共63頁。超濾（Ultrafiltration） ：特殊形式對流。利用膜兩側(cè)的壓力差使液體流動（清除溶液），不能通過膜的溶質(zhì)會產(chǎn)生膠體滲透壓。超濾正壓負壓精品課件第6頁，共63頁。吸附（Adsorption）：通過正負電荷的相互作用或范

4、德華和透析膜表面的親水性基團選擇性吸附某些蛋白質(zhì)、毒物及藥物( 如補體/炎癥介質(zhì)、內(nèi)毒素等)。膜吸附蛋白質(zhì)后可使溶質(zhì)的擴散清除率降低。吸附精品課件第7頁，共63頁。 各種溶質(zhì)的清除機制 代表物質(zhì) 清除機制小分子溶質(zhì)（MW50000）白蛋白 對流精品課件第8頁，共63頁。原理與機制:小分子物質(zhì)氯化鈉 Sodium Chloride 58.5尿素 Urea 60磷酸 Phosphate Acid 96肌酐 Creatinine 113尿酸 Uric Acid 168葡萄糖 Glucose 180精品課件第9頁，共63頁。原理與機制:中分子物質(zhì)多肽 Peptide A 778維生素B12 Vitam

5、in B12 1355菊糖 Inulin 5200微球蛋白 B2-microglobulin 11800肝素 Heparin 11200肌球蛋白 Myoglobin 17000因子D Factor D 24000白介素1 Interleukin-1 31000蛋白酶 Pepsin 35000腫瘤壞死因子 Tumor Necrosis Factor 39000-225000 精品課件第10頁，共63頁。原理與機制:大分子物質(zhì)前白蛋白 Pre-albumin 55000抗凝血酶原3 Antithrombin 3 65000白蛋白 Albumin 66000血紅蛋白 Hemoglobin 68000

6、凝血酶原 Prothrombin 68000轉(zhuǎn)鐵蛋白 Transferrin 76500免疫球蛋白G IgG 160000纖維蛋白原 Fibrinnogen 341000纖維連接蛋白 Fibronectin (dimer) 450000 精品課件第11頁，共63頁。C3a 2500； TNF- 17,5003C5a 2800； IL-6 21-25,000IL-1 17,000； IL-8 9,000IL-1Ra 14,000； IL-10 18,000 PAF 450； Factor D 23,000LPS 10,0000； 炎癥介質(zhì)清除受兩大因素影響 介質(zhì)本身理化特性 + 血液凈化方式各種

7、致炎介質(zhì)分子量精品課件第12頁，共63頁。各種致炎介質(zhì)分子量精品課件第13頁，共63頁。溶質(zhì)清除主要機制彌散對流吸附500 500050000調(diào)節(jié)及維持患者血液中的水分,電解質(zhì),酸鹼及游離狀態(tài)的溶質(zhì)等的平衡,清除部分對身體有害的成分的體外血液凈化治療HDHFHF+HP透析器高通透析器濾器灌流器精品課件第14頁，共63頁。溶質(zhì)清除原理溶質(zhì)轉(zhuǎn)運：質(zhì)量轉(zhuǎn)運系數(shù)（Ko,決定于溶質(zhì)大小、通透性）膜面積血流量增加TMP、膜超濾系數(shù)、膜面積、血流量都可以增加對流清除溶質(zhì)能力精品課件第15頁，共63頁。濾器特點“濃度極化”現(xiàn)象：尤其超濾率大，中大分子和蛋白質(zhì)濃縮形成阻力層篩選指數(shù)（s）：物質(zhì)通過膜的能力，取決

8、于膜特點、溶質(zhì)大小、血流量及濾器形狀，小分子：1小分子超濾率低于彌散清除率，故HF較HD效率低，而大分子HF（對流和吸附）清除多，而小分子清除少，滲透壓改變不大，故心血管功能影響小。精品課件第16頁，共63頁。水清除后，膠體滲透壓上升，在濾器某一點滲透壓與靜水壓平衡，超濾停止;濾過分數(shù)42.8mL/(kg.h)為大劑量Bellomo（2001）超濾量60L/d定義為HVHF高通透血液濾過(high permeabi1ity hemofiltration，HPHF)高容量血液濾過精品課件第31頁，共63頁。ISN（2001）建議：極低容量血液濾過 100mL/(kg.h)極低容量血液濾過對于IC

9、U病人是不充分的劑量，低容量血液濾過是“ICU的腎臟劑量”，而高容量血液濾過是“ICU的膿毒癥劑量”高容量血液濾過精品課件第32頁，共63頁。Ratanara與Brendolan（2004）：PHVHF，治療方案為：24h連續(xù)性血液濾過治療，其中HVHF(85 mL/kg.h)治療68h后，續(xù)行CVVH治療(35ml/kg.h)，24h平均治療劑量約(48 mL/kg.h)Honore PM（2007）：提出兩種HVHF的定義：持續(xù)HVHF（置換液量要達到50-70 ml/kg.h)和間斷進行高容量血液濾過（置換液量100120 ml/kg.h) 高容量血液濾過精品課件第33頁，共63頁。清除

10、炎癥介質(zhì)：組織炎癥介質(zhì)Ronco及Bellomo等2002年提出的峰濃度假說Honore閾值免疫調(diào)節(jié)假說介質(zhì)傳遞假說(Alexander假說)改善內(nèi)皮細胞功能調(diào)節(jié)免疫反應(yīng) 精品課件第34頁，共63頁。血液透析濾過Hemodiafiltration（HDF） 為彌散清除（血液透析）和對流清除（血液濾過）二者的結(jié)合。濾器液腔需要透析液流動，而血液管路需要置換液輸注。CVVH基礎(chǔ)上加做透析以彌補對小分子清除，對流加彌散，有效清除小中大分子物質(zhì)精品課件第35頁，共63頁。Replacement(pre or post dilution)DialysatePRISMA AccessReturnEfflu

11、entCVVHDF精品課件第36頁，共63頁。血漿置換 血漿置換是將患者的血液抽出，分離血漿和細胞成分后，棄血漿，再將細胞與等量的置換液一起返回患者體內(nèi)。精品課件第37頁，共63頁。血漿置換TPE血漿置換（PE）是棄掉含有致病因子的全血漿，然后輸入新鮮血漿膜式血漿分離血管通路同CVVHDF抗凝劑：同CVVHDF，但維持量稍高總量1-1.5血漿量=0.065 kg（1 HCT）等量置換，血漿濾出速度與置換液輸入速度大致相同，避免血容量波動 Replacement(pre or post dilution)AccessReturnEffluent plasmaPRISMA精品課件第38頁，共63頁

12、。血漿置換的置換液置換液可由白蛋白、新鮮血漿、新鮮冰凍血漿、生理鹽水、林格氏液共同組成。蛋白膠體液占50%左右，非蛋白膠體液占20%，晶體液占30%。若血漿總蛋白低于50g/L，只能予膠體液。每次血漿置換量：V=（1-Hct）（b+CW）V為所需血漿置換量（L）；Hct為紅細胞壓積（%）；W為體重（kg）；b是常數(shù)，男為1530，女為864；C為常數(shù)，男為41，女為47.2。白蛋白溶液：常用濃度為4%5%，可導(dǎo)致凝血因子和免疫球蛋白的缺乏，可在治療的最后補充總置換量20%的新鮮血漿，不易導(dǎo)致感染和過敏反應(yīng)新鮮血漿：是最符合生理需要的置換液，但易導(dǎo)致感染和過敏反應(yīng)，須注意鈣的補充精品課件第39頁

13、，共63頁。血漿置換的參數(shù)血流量以100150ml/min為最佳（可獲最佳血漿濾過率）；血漿濾過率30-50ml/min；置換液輸入速率同血漿濾過率；肝素抗凝充分，一般首劑20005000u，維持3001200u/h；跨膜壓應(yīng)在3040mmHg（跨膜壓太高，則膜表面易形成蛋白膜，降低濾過率；且易發(fā)生溶血）；根據(jù)血漿蛋白動力學(xué)決定血漿置換頻度，一般每2448小時一次。根據(jù)病情需要決定血漿置換的次數(shù)。精品課件第40頁，共63頁。血漿吸附/免疫吸附與血液灌流血漿吸附：分子篩吸附和免疫吸附免疫吸附：固定抗原或抗體進行特異性吸附血液灌流：通過具有廣譜解毒效應(yīng)或固定特異性配體的吸附劑裝置，清除血液中的內(nèi)源

14、性或外源性致病物質(zhì)。血液灌流為血液吸附的一種抗原抗體反應(yīng)/中毒救治HUS精品課件第41頁，共63頁。血液灌流 血液直接接觸由半透膜包著的吸附物，使得有毒物質(zhì)被吸收。毒素一旦被吸附，半透膜即可阻止毒素釋出。用于血液灌洗的吸附物有含活性碳、離子及非離子交換樹脂等。它較血液透析更有效的清除脂溶性有毒物質(zhì)。精品課件第42頁，共63頁。急性藥物或毒物中毒尿毒癥，尤其是頑固性瘙癢、難治性高血壓。重癥肝炎，特別是爆發(fā)性肝衰竭導(dǎo)致的肝性腦病、高膽紅素血癥。膿毒癥或系統(tǒng)性炎癥綜合征。銀屑病或其它自身免疫性疾病。其它疾病，如精神分裂癥、甲狀腺危象、腫瘤化療等。血液凈化標準操作規(guī)程（2010 版）血液灌流治療的適應(yīng)

15、證精品課件第43頁，共63頁。樹脂血液灌流器的吸附劑，具有相對特異的吸附性能、良好的生物相容性、吸附容量大、速率高等特點，可清除血液中部分LPS、TNF、氧自由基、抗原抗體復(fù)合物等中大分子物質(zhì)；還可吸附清除多種炎性介質(zhì)如 IL-1、IL-6、IL-8、IL-4、IL-10、PAF、MDF等，可同時清除致炎及抗炎介質(zhì)，降低了抗炎介質(zhì)的濃度，可保持細胞對內(nèi)毒素和菌血癥的反應(yīng)性，恢復(fù)機體免疫能力，從而有效控制膿毒癥、MODS病程的進展Silwerter W。Mediator removal with CRRT：completement and cytokines.Am J Kidney Dis,19

16、97,30(5 Supp14）：37-43.Sieberth HG,Kierdorf HP.Is cytokine removal by continuous hemofiltrition feasible?Kindney Int 1999,72(Suppl):79-83、Aoki H,Kodama M,Tani T,et al.Treatment of sepsis by extracoporeal elimination of endotoxin using polymyxin B-immobilized fiber.Am J Surg,1994,167(4):412-417); 血液灌流

17、（樹脂吸附）+ CVVH精品課件第44頁，共63頁。血液灌流樹脂吸附CVVH串 聯(lián)精品課件第45頁，共63頁。免疫吸附療法 免疫吸附（immunoadsorption，IA）是在血漿置換基礎(chǔ)上發(fā)展的另一種新的血液凈化技術(shù)，血漿置換（PE）的弊端，如丟棄大量的血漿，易傳染肝炎，蛋白過敏反應(yīng)等。免疫吸附是利用高度特異性的抗原-抗體或有特定物理化學(xué)親和力的物質(zhì)（配體）結(jié)合在吸附材料（載體）上，用于清除血漿或全血中特定物質(zhì)的治療方法。精品課件第46頁，共63頁。免疫吸附療法免疫吸附劑分為兩大類：生物親和吸附劑和物理化學(xué)親和吸附劑生物親和吸附劑中有抗原抗體結(jié)合型、補體結(jié)合型、Fc結(jié)合型三種。生物親和吸附

18、劑的特異性高，只在實驗室研究應(yīng)用。我國南開大學(xué)分子生物所與珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司聯(lián)合研制的DNA免疫吸附劑臨床試驗已經(jīng)完成。物理化學(xué)親和吸附劑中有靜電結(jié)合型、疏水結(jié)合型兩種。物理化學(xué)親和吸附劑生產(chǎn)制備方便、活性穩(wěn)定，但吸附的特異性較差。精品課件第47頁，共63頁。免疫吸附療法免疫吸附柱可分為一次性和可重復(fù)性兩種。一次性的免疫吸附柱可選擇行全血吸附或血漿吸附兩種，血液經(jīng)過免疫吸附柱進行吸附一定時間后，吸附柱即達到飽和而失效?？芍貜?fù)使用的免疫吸附柱只能行血漿吸附，先將血漿分離出來進入第一個吸附柱，血漿中抗原或抗體被吸附，第二個柱自動沖洗出保存液（具有防腐消毒作用），沖洗液自動進入廢液袋中。當

19、第一個吸附柱吸附抗原或抗體飽和后，第二個柱也沖洗完畢，兩個柱的工作狀態(tài)開始自動轉(zhuǎn)換，即此時第二個柱開始吸附血漿，而第一個柱進行再生精品課件第48頁，共63頁。精品課件第49頁，共63頁。多黏菌素B修飾的透析膜(PMX一F) 精品課件第50頁，共63頁。雙重血漿置換DFPP通過對一級分離后的致病血漿進行二級分離,然后將棄除致病因子后的血漿與血液有形成分一同輸回體內(nèi),從而達到治療疾病目的的一種選擇性血漿分離療法。在膜式血漿分離技術(shù)上發(fā)展起來。相對膜式血漿置換安全性高、適用范圍廣、營養(yǎng)物質(zhì)丟失少、血漿使用量少等特點！血液系統(tǒng)疾病、腎臟疾病、結(jié)締組織病等學(xué)科的應(yīng)用廣泛 精品課件第51頁，共63頁。DF

20、PP精品課件第52頁，共63頁。20世紀以彌散和對流為主；21世紀進入以吸附為核心的時代。思路的改變精品課件第53頁，共63頁。配對血漿濾過吸附，是指全血先由血漿分離器分離出血漿血漿經(jīng)吸附劑吸附后與血細胞混合，全血再經(jīng)血液濾過或血液透析后回輸體內(nèi)。CPFA主要用于非選擇性清除血液透析、血液濾過等血液凈化治療無法清除的中、大分子物質(zhì)，如各種炎癥介質(zhì)和細胞因子等。 連續(xù)性血漿濾過吸附 CPFA精品課件第54頁，共63頁。精品課件第55頁，共63頁。連續(xù)性血漿濾過吸附特點： （1）篩選系數(shù)高：經(jīng)血漿濾過器分離的血漿中含有大量TNF、IL-10(IL)-l和IL-8等細胞因子。樹脂對細胞困子的吸附能力

21、取決于樹脂類型和血漿流量。樹脂接觸血漿后，早期也吸附少許血漿蛋白，但5min后完全停止，并不影響血漿蛋白、凝血因子和纖維蛋白原濃度，但可持續(xù)吸附細胞因子。 （2）生物相容性好：CPFA時血細胞不直接接觸吸附劑，避免了中性粒細胞和補體活化及生物不相容反應(yīng)。 （3）調(diào)整內(nèi)環(huán)境：膿毒癥、全身性炎癥反應(yīng)綜合征(sIRs)和多器官功能障礙綜合征患者通常合并腎功能衰竭、高分解代謝、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，cPFA既能有效清除細胞因子，也能糾正內(nèi)環(huán)境失調(diào)。更換吸附柱和血濾器后cPFA可連續(xù)進行。連續(xù)性血漿濾過吸附 CPFA精品課件第56頁，共63頁。連續(xù)性血漿濾過吸附方法：一個血漿分離器、一個吸附柱和一個血液

22、透析濾過器。治療分為兩部分：第一部分是血漿分離和血漿吸附，第二部分是血液透析或血液濾過?；颊呖赏ㄟ^中心靜脈置管建立血管通路。血液先以100200mlmin的速度進入血漿分離器，分離血漿的速度約為50 mlmin，經(jīng)吸附柱吸附清除內(nèi)毒素和炎癥介質(zhì)后與血細胞混合，再進入血濾器，經(jīng)血液濾過(或血液透析)清除小分子毒素和多余的水分?？鼓齽┛刹捎玫头肿痈嗡亍⑵胀ǜ嗡鼗蜩蹤此?。 根據(jù)臨床需要，吸附療法和經(jīng)典血液凈化療法還可以多種形式聯(lián)合應(yīng)用，選擇不同性質(zhì)的吸附柱和血液凈化方式，如血液灌流+血液透析(或血液濾過)，雙室血液濾過等 連續(xù)性血漿濾過吸附 CPFA精品課件第57頁，共63頁。人工肝技術(shù)HD+HP+HA+PE（Hybrid CRRT）分子吸附循環(huán)系統(tǒng):MARS較適用于肝衰竭伴有明顯水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、腎功能不全，重型肝炎腦病患者兒童：HD+HP+HA+PE精品課件第58頁，共63頁