大量輸血的相關(guān)問(wèn)題

1、大量輸血的相關(guān)問(wèn)題 嚴(yán)重外傷移植手術(shù)嘔血、咳血血管手術(shù)肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌、二尖瓣狹窄所致的大咯血 消化道出血所致的嘔血、柏油樣便急性出血壞死性胰腺炎子宮異位妊娠破裂自發(fā)性或創(chuàng)傷性肝、脾破裂骨盆、股骨干骨折動(dòng)脈瘤破裂 大量輸血的概念一次輸血量大于2500mL或3h輸血達(dá)患者總血容量的50% 24h內(nèi)輸血達(dá)到患者的全身的總血容量或24h輸注的紅細(xì)胞40u；輸血速度達(dá)到100mL/minmassive blood transfusion/amount of blood transfused基礎(chǔ)知識(shí)（體液） 體液的比例（體重）男性60%，女性為50%體液總量= 細(xì)胞內(nèi)液（ICF ）+細(xì)胞外液（E

2、CF )占體內(nèi)液體2/3決定細(xì)胞代謝 生理功能占體液總量的1/3物質(zhì)交換的內(nèi)環(huán)境組織間液（IFV ）血槳溶液（PV ）淋巴腦脊液等基礎(chǔ)知識(shí)（血液）成人血液總量體重 7%8%大約 70-80 mL/kg（4-5 L/人） 循環(huán)血量：在心、血管中循環(huán)流動(dòng)的血液貯存血量：滯留在肝臟、脾臟的毛細(xì)血管小靜脈和血竇內(nèi)的血液 血漿 40-50 mL/kg 紅血球 400-500萬(wàn)/mm3 白血球 0.4-1.1萬(wàn)/mm3 血小板 15-40萬(wàn)/mm3一般輸血適應(yīng)證 創(chuàng)傷和失血量超過(guò)總量20%糾正貧血或低蛋白血癥嚴(yán)重感染，補(bǔ)充抗體及補(bǔ)體 凝血功能障礙，有嚴(yán)重出血傾向者替換血液中有害物質(zhì)病例腫瘤出血量超過(guò)100

3、00mL大量出血的搶救原則其次是止血(藥物或手術(shù))首先是輸液恢復(fù)血容量最后才考慮輸血 STEP 1STEP 2STEP 330%50%80%大量輸血的原則提高紅細(xì)胞攜氧能力補(bǔ)充凝血因子補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血液的膠體成分輸血的目的紅細(xì)胞丟失以及對(duì)癥處理 一般患者：Hb為6-7 g/dL( Hct l8-21% ) 心肌缺血、冠狀血管疾病等患者：Hb為10 g/dL 原則首先考慮輸濃縮紅細(xì)胞失血量大于2500 mL可采用全血 濃縮紅細(xì)胞補(bǔ)充量測(cè)算公式： RBC 補(bǔ)充量=(Hct目標(biāo)值-Hct 實(shí)際觀察值) *55*體重/0.6例：60kg 病人，術(shù)中監(jiān)測(cè)Hct 為20%，預(yù)定達(dá)到30% RBC=(30%

4、-20%)* 55*60/0.6=550 ml輸血量和血紅蛋白量的關(guān)系：濃紅平均Hb為130 g/L，1U的濃紅是0.2 L，即Hb為1300.2=26 g例：輸注1U可提高Hb量為26g /人體內(nèi)總血容量(4-5L)，約6-7g/L凝血因子丟失以及對(duì)癥處理 血漿中含30%凝血因子即可保持正常凝血功能大量輸血后有微血管出血，可輸注8-15 mL/kgPT 或APTT延長(zhǎng)至正常1.5倍，有出血傾向大量輸血所致凝血因子的稀釋 (以PT、APTT值為指標(biāo))心臟或其他大手術(shù)有異常出血現(xiàn)象血漿交換術(shù) (Plasma Exchange) 緊急中止口服抗凝劑（Warfarin)之抗凝效果時(shí)先天性凝血因子缺乏

5、者的治療新鮮冰凍血漿濃縮血小板血小板數(shù)低于2010/ L，自發(fā)性出血者血小板數(shù)低于5010/ L，一般止血措施無(wú)效者 大量輸血、DIC患者，血小板數(shù)低于5010/ L者血小板低于5010/ L ，要大手術(shù)之病人 心肺旁路手術(shù)：常有血小板功能損傷和某種程度的血小板減少，低于5010/ L 且有傷口滲血不止者血小板功能異常者特發(fā)性血小板減少性紫癲：血小板數(shù)在2010/ L下，伴有無(wú)法控制的出血危及生命者；脾切除治療本病的術(shù)前或術(shù)中有嚴(yán)重出血者大量輸血的方法是經(jīng)多條靜脈同時(shí)輸血或經(jīng)深靜脈輸血，也可使用加壓輸血裝置輸血方法輸血并發(fā)癥保存條件成分活性污染感染免疫反應(yīng)輸注方法輸血過(guò)程中或輸血后受血者發(fā)生的

6、用原來(lái)疾病不能解釋的、新的癥狀和體征體溫下降免疫反應(yīng)凝血障礙電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂急性肺損傷、左心衰枸緣酸鈉毒性反應(yīng)并發(fā)癥傳染病腫瘤復(fù)發(fā)移植物抗宿主反應(yīng)遲發(fā)早期體溫下降堿中毒2，3-DPG的變化 氧離曲線左移氧釋放減少 組織缺氧輸血前盡量對(duì)冷藏血進(jìn)行預(yù)熱（不超過(guò)40）加強(qiáng)對(duì)患者的保溫、復(fù)溫 避免或減少使用儲(chǔ)存3周以上的紅細(xì)胞實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)馓幚矸椒庖叻磻?yīng)溶血反應(yīng)ABO溶血、Rh溶血過(guò)敏反應(yīng)-常見(jiàn)蕁麻疹，嚴(yán)重者出現(xiàn) 呼吸道反應(yīng)甚至過(guò)敏性休克大多數(shù)原因是是白細(xì)胞污染，以及微生物、致熱源污染。嚴(yán)格把關(guān)、認(rèn)真查對(duì)、對(duì)癥處理凝血障礙稀釋性血小板減少稀釋性凝血障礙患者本身狀況 （如出血性休克）引起的組織缺血、

7、缺氧導(dǎo)致DIC血小板活力低溫酸中毒病例龜背人孫，女，53歲背部神經(jīng)纖維瘤30余年術(shù)中出血約2500mL 輸注紅細(xì)胞6術(shù)后安返病房 意識(shí)清醒，Bp 120/80mmHg， HR 75次/分 術(shù)后！急性肺損傷（ALI）原因：庫(kù)存全血時(shí)間長(zhǎng)、血液成分遭到破壞，肺循環(huán)毛細(xì)血管被阻塞；供血者血漿中有白細(xì)胞凝集素和特異性抗體時(shí)間：輸血后數(shù)分鐘至幾小時(shí)內(nèi)發(fā)生，2-6 h最為常見(jiàn)，偶爾也發(fā)生在輸血后48 h癥狀特點(diǎn)：急性呼吸困難 肺水腫 低氧血癥輸血量：一般認(rèn)為6u有可能發(fā)生預(yù)防：大量輸血應(yīng)該減少血中白細(xì)胞抗體治療：按照ALI及ARDS治療原則處理方法急性左心衰時(shí)間：輸血后病人突然發(fā)生癥狀：呼吸困難、紫紺、胸

8、前緊迫感及咯粉紅色泡沫痰體征：肺部出現(xiàn)濕性羅音，心率加快及靜頸脈怒張嚴(yán)格控制輸血量和輸注速度，或用濃縮紅細(xì)胞代替枸緣酸鈉毒性反應(yīng) 臨床表現(xiàn)：病人表現(xiàn)手足抽搐、出血傾向、血壓下降、心率緩慢甚至心跳驟停 原因：大量輸血時(shí)也輸入了枸櫞酸鈉，尚未氧化枸櫞酸鈉與血中鈣離子結(jié)合使血鈣降低輸入庫(kù)存血1000ml以上時(shí)，給予10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣傳染病乙型肝炎和丙型肝炎艾滋病、巨細(xì)胞病毒感染、梅毒瘧疾、EB病毒感染、黑熱病、回歸熱絲蟲(chóng)病和弓形體病血液被細(xì)菌污染的敗血癥腫瘤復(fù)發(fā)免疫效應(yīng)細(xì)胞抑制和免疫抑制細(xì)胞激活輸血后組織相容性復(fù)合物（MHC）異常，使T淋巴細(xì)胞不能發(fā)揮有效功能，產(chǎn)生克隆衰竭輸血對(duì)多種腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)均有促進(jìn)作用移植物抗宿主反應(yīng)(GVHR)原因：移植物中同種異型T細(xì)胞識(shí)別宿主同種異型組織抗原誘發(fā)的針對(duì)受者的排斥反應(yīng) 常見(jiàn)于胸腺、小腸和肝移植及免疫缺陷者接受大量輸血時(shí)臨床表現(xiàn)：皮膚、肝臟和腸道等多器官上皮細(xì)胞壞死 如皮疹、黃疽、腹瀉等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡 慢性GVHD引起一個(gè)或多