中醫(yī)病歷書寫規(guī)范PPT培訓(xùn)課件

1、中醫(yī)病歷書寫規(guī)范醫(yī)學(xué)課件一、概述（一）、病歷的概念、種類病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門診（急）診病歷和住院病歷。一、概述（二）、病歷書寫的概念是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療和護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理，形成醫(yī)療活動記錄的行為。（三）、病歷的意義 1.病歷是重要的臨床診治資料 病歷是保證病人得到正確診斷和治療的先決條件之一，也是復(fù)診、轉(zhuǎn)診、會診等的重要資料。病歷書寫不準(zhǔn)確、不及時，往往是造成誤診、誤治的重要原因。 （三）、病歷的意義2.病歷是解決醫(yī)療糾紛、處理醫(yī)療事故的事實依據(jù) 病歷是解決醫(yī)療事故和

2、糾紛、判定法律責(zé)任等事項的一種事實依據(jù)。我國有關(guān)處理醫(yī)療事故的辦法規(guī)定，患者可復(fù)制有關(guān)病歷作為證據(jù)使用。 （三）、病歷的意義3.病歷是考察醫(yī)院管理水平、考察醫(yī)務(wù)人員學(xué)術(shù)水平和工作態(tài)度的重要指標(biāo)之一 病歷書寫的質(zhì)量，直接反映醫(yī)務(wù)人員的學(xué)術(shù)水平和工作態(tài)度，它既是考察醫(yī)務(wù)人員工作質(zhì)量、態(tài)度和業(yè)務(wù)水平的重要依據(jù)，也反映了醫(yī)院的管理水平。病歷建設(shè)是醫(yī)院科學(xué)管理的一項重要內(nèi)容。（三）、病歷的意義 醫(yī)院的所有臨床工作人員以及病人，均須對病歷資料十分珍視，慎重保管，不可丟失。病歷書寫訓(xùn)練有助于促進醫(yī)療質(zhì)量的提高，也是培養(yǎng)中醫(yī)臨床醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平和科學(xué)態(tài)度的主要途徑之一，是臨床工作者必須訓(xùn)練的基本功。（三）、病

3、歷的意義4.病歷是中醫(yī)臨床科研所不可欠缺的基礎(chǔ)材料 病歷是臨床科研的寶貴資料，通過對大量病歷內(nèi)容的統(tǒng)計分析，可總結(jié)極有學(xué)術(shù)價值的科學(xué)資料。醫(yī)案可提供診斷治療、轉(zhuǎn)歸預(yù)后、流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)史等多方面資料，對研究各種方劑、藥物的作用、主治、配伍、劑型等都有重要價值。（三）、病歷的意義5.病歷是臨床醫(yī)生重要的參考讀物 古代病歷蘊涵著名醫(yī)的學(xué)術(shù)思想與經(jīng)驗，給我們以啟迪，其秀美的文筆可豐富中醫(yī)詞匯，可供借鑒，病歷可訓(xùn)練辨證論治的技能，培養(yǎng)知常達變的本領(lǐng)。（三）、病歷的意義6.病歷是學(xué)習(xí)中醫(yī)的重要資料 病歷是中醫(yī)教學(xué)中理論聯(lián)系臨床最有價值的資料，對培養(yǎng)學(xué)生獨立分析和解決實際問題的能力起著重要作用。因此，指導(dǎo)學(xué)

4、生書寫病歷是教學(xué)中不可缺少的環(huán)節(jié)，也是學(xué)生臨床實踐的重要步驟之一。二、病歷的內(nèi)容和要求基本要求客觀真實準(zhǔn)確及時完整二、病歷的內(nèi)容和要求住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、炭素墨水。除病歷首頁的過敏藥物名稱和上級醫(yī)師閱改病歷處使用紅色墨水筆外，門(急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍色或黑色油水的圓珠筆。二、病歷的內(nèi)容和要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語的使用依照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。最新版中醫(yī)術(shù)語的使用依照中華人民共和國國家標(biāo)中醫(yī)臨床診療術(shù)語、中醫(yī)病證分類與代碼中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)；中藥名稱的使用依照中華人民共和

5、國藥典；西醫(yī)疾病診斷及手術(shù)名稱依照國家標(biāo)準(zhǔn)疾病分類與代碼。其他醫(yī)學(xué)名詞全國科學(xué)技術(shù)名詞審定委員會醫(yī)學(xué)名詞病歷中護理記錄按照國家中醫(yī)藥管理局頒布的中醫(yī)護理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程要求書寫。二、病歷的內(nèi)容和要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。中醫(yī)病歷要求內(nèi)容完整，重點突出，主次分明，條理清晰，語句精煉，字跡清楚，書寫整潔，無錯別字、自造字。的書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線畫在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。簡化字應(yīng)以中華人民共和國語言文字工作委員會1986年10月10日發(fā)布的簡化字總表為準(zhǔn)。病歷中每頁均填寫患者姓名、病歷號和頁序號。日期一律按年月日時

6、順序，用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。病歷中的計量單位按國務(wù)院中華人民共和國法定計量單位常用人體檢驗數(shù)值新舊單位換算法書寫和使用。（除血壓外）表達量值時使用的單位符號，均應(yīng)選用國際符號（如：口服煙酸36g/d)病歷中的數(shù)字按1995年12月13日國家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的出版物上數(shù)字用法的規(guī)定書寫。病歷書寫中要正確使用標(biāo)點符號，以1995年12月13日國家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的標(biāo)點符號用法為準(zhǔn)。二、病歷的內(nèi)容和要求病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。二、病歷的內(nèi)容和要求因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷

7、的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。二、病歷的內(nèi)容和要求對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。法定代理人、近親屬、關(guān)系人、醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人二、病歷的內(nèi)容和要求因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。法定代理人或關(guān)系人病歷書寫人員資格要求 未獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者須書寫住院病歷。 獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者可書寫住院記錄。 進修醫(yī)師是否書寫住院記錄由所在進修單位決定。 病歷書寫的時限 即時“門診病歷”和“急診病歷”

8、中的各種記錄及“住院病歷”中的“首次病程記錄”、“搶救記錄”、“手術(shù)記錄”、“轉(zhuǎn)入記錄”、“接班記錄”、“會診記錄”、“病程記錄”要求即時完成。 病歷書寫的時限24小時內(nèi)“住院病歷”、“死亡記錄”要求在24小時內(nèi)完成。 病歷書寫的時限事前“交班記錄”、“轉(zhuǎn)出記錄”、“出院記錄”要求事前完成。 病歷書寫的時限1周內(nèi)“死亡病例討論記錄”要求在患者死亡1周內(nèi)完成，必要時及時討論。病歷書寫的時限48小時住院病歷要求在出院后48小時內(nèi)完成歸檔。 病歷書寫的時限 2周內(nèi)“病歷首頁”實行按科室(或病區(qū))簽署首頁制度，要求在出院后2周內(nèi)完成。病歷的閱改 病歷是重要的醫(yī)療文書，不得涂改、挖補或剪貼。錯誤字詞如需

9、改正，可用雙線劃去，將正確字詞標(biāo)注其旁。 病歷的閱改 住院醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)和督促實習(xí)醫(yī)師、進修醫(yī)師書寫病歷，并負(fù)責(zé)閱改住院病歷；主治醫(yī)師負(fù)責(zé)閱改住院記錄，并負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量；正、副主任醫(yī)師及科室(病區(qū))主任應(yīng)經(jīng)常檢查病歷質(zhì)量。病歷的閱改 住院病歷在一頁中閱改超過三處，須重新抄寫。住院病歷經(jīng)各級醫(yī)師簽署首頁并歸檔后，不得再做任何修改。 門診、急診病歷書寫 門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。初診病歷記錄科別 時間主訴： 病史：主癥發(fā)生的時間、病情的發(fā)展變化、診治經(jīng)過及重要的既往病史、個人史和過敏史等。體格檢查：記錄生命體征、中西醫(yī)檢查陽性體征及具有鑒別意義的陰性

10、體征。特別要注意舌象、脈象。初診記錄實驗室檢查：記錄就診時已獲得的有關(guān)檢查結(jié)果。診斷： 中醫(yī)診斷：(包括疾病診斷與證候診斷) 西醫(yī)診斷：處理：(1)中醫(yī)診治：記錄治法、方藥、用法等。(2)西醫(yī)治療：記錄具體用藥、劑量、用法等。(3)進一步的檢查項目。(4)飲食起居宜忌、隨診要求、注意事項。 醫(yī)師簽名：復(fù)診病歷記錄(1)前次診療后的病情變化、藥物反應(yīng)、上次檢查后送回的報告單的主要內(nèi)容，特別注意新出現(xiàn)的癥狀及其可能原因；體格檢查可重點進行，復(fù)查上次發(fā)現(xiàn)的陽性體征、注意新發(fā)生的體征，扼要記錄；簡要的辨證分析、補充診斷、更正診斷。(2)各種診療措施的改變及其原因。(3)同一醫(yī)師守方超過3次后需要重新謄

11、寫處方。(4)三次沒有確診或療效不佳者，必須有上級醫(yī)師的會診意見。上級醫(yī)師的診療意見應(yīng)詳細(xì)記錄，并經(jīng)上級醫(yī)師簽字負(fù)責(zé)。 醫(yī)師簽名：急診病歷 時間具體到分鐘主訴：患者急診就診的主要癥狀及持續(xù)時間。不能用診斷代替主訴。病史：主癥發(fā)生的時間、病情的發(fā)展變化、診治經(jīng)過、重要用藥名稱及詳細(xì)用法、重要的既往病史、個人史和過敏史等。 急診病歷體格檢查：記錄生命體征、中西醫(yī)檢查陽性體征和有鑒別意義的陰性體征。舌象、脈象實驗室檢查：記錄就診時已獲得的有關(guān)檢查結(jié)果。診斷： 中醫(yī)診斷：(包括疾病診斷與證候診斷) 西醫(yī)診斷：急診病歷 處理：(1)有關(guān)急診檢查項目及結(jié)果。(2)中醫(yī)治療：記錄立法、方藥。(3)西醫(yī)治療：

12、記錄各種診療措施，藥物治療要具體記錄用藥名稱、藥物規(guī)格、用量、用法等。(4)如有急診搶救，要記錄采用的搶救措施、實施時間、用藥及劑量、使用方法等。(5)向家屬及時交代病情并記錄家屬的意見，必要時請對方簽字。(6)飲食起居宜忌、護理原則、隨診要求等。 醫(yī)師簽名： 急診病程記錄 凡在急診觀察的患者，應(yīng)隨時書寫急診病程記錄，要求同住院病程記錄。急診觀察患者離院時，要記錄患者離院時病情、去向及隨診要求。自動離院者，要求有患者或患者家屬簽字。其他記錄的書寫要求同住院病歷。 急救記錄 (1)一般項目：姓名、性別、年齡，因（主訴）于年月日分入搶救室。送診者姓名及與患者的關(guān)系。(2)就診時的主癥、生命體征及陽

13、性體征。(3)中醫(yī)診斷、西醫(yī)診斷。(4)各種化驗檢查結(jié)果及進一步的搶救治療計劃。(5)各種搶救措施具體使用方法(如呼吸機、洗胃等有關(guān)內(nèi)容的記錄)、執(zhí)行時間及實施后的病情變化。 急救記錄 (6)詳細(xì)記錄用藥(包括特殊用藥)名稱、用量、給藥途徑、給藥速度、醫(yī)囑執(zhí)行時間等。 (7)記錄上級醫(yī)師及會診醫(yī)師意見，并注意標(biāo)注時間。 (8)向患者家屬交待病情、記錄與患者家屬談話的內(nèi)容和患者家屬對診療的意見及患者家屬簽字。 (9)搶救記錄必須在搶救結(jié)束后立即記錄，及時完成。(10)參加搶救人員名單。主持搶救醫(yī)師簽名。記錄醫(yī)師簽名。 科別 年 月 日 時姓名 性別 年齡 職業(yè)主訴：同住院病歷。病史：主癥發(fā)生的時

14、間、病情的發(fā)展變化、診治經(jīng)過及重要的既往病史、個人史和過敏史等。體格檢查：記錄生命體征、中西醫(yī)檢查陽性體征及具有鑒別意義的陰性體征。特別要注意舌象、脈象。實驗室檢查：記錄就診時已獲得的有關(guān)檢查結(jié)果。診斷： 中醫(yī)診斷：(包括疾病診斷與證候診斷) 西醫(yī)診斷：處理：(1)中醫(yī)診治：記錄治法、方藥、用法等。(2)西醫(yī)治療：記錄具體用藥、劑量、用法等。(3)進一步的檢查項目。(4)飲食起居宜忌、隨診要求、注意事項。初診記錄復(fù)診記錄 科別 年 月 日 時 記錄以下內(nèi)容： (1)前次診療后的病情變化、簡要的辨證分析、補充診斷、更正診斷。 (2)各種診療措施的改變及其原因。 (3)同一醫(yī)師守方超過3次后需要重

15、新謄寫處方。 (4)三次沒有確診或療效不佳者，必須有上級醫(yī)師的會診意見。上級醫(yī)師的診療意見應(yīng)詳細(xì)記錄，并經(jīng)上級醫(yī)師簽字負(fù)責(zé)。 醫(yī)師簽名：急診病歷科別 年 月 日 時 分 姓名 性別 年齡 職業(yè) 婚況 地址 聯(lián)系人 電話 主訴：患者急診就診的主要癥狀及持續(xù)時間。不能用診斷代替主訴。 病史：主癥發(fā)生的時間、病情的發(fā)展變化、診治經(jīng)過、重要用藥名稱及詳細(xì)用法、重要的既往病史、個人史和過敏史等。 體格檢查：記錄生命體征、中西醫(yī)檢查陽性體征和有鑒別意義的陰性體征。舌象、脈象 實驗室檢查：記錄就診時已獲得的有關(guān)檢查結(jié)果。 診斷： 中醫(yī)診斷：(包括疾病診斷與證候診斷) 西醫(yī)診斷： 處理： (1)有關(guān)急診檢查項

16、目及結(jié)果。 (2)中醫(yī)治療：記錄立法、方藥。 (3)西醫(yī)治療：記錄各種診療措施，藥物治療要具體記錄用藥名稱、藥物規(guī)格、用量、用法等。 (4)如有急診搶救，要記錄采用的搶救措施、實施時間、用藥及劑量、使用方法等。 (5)向家屬及時交代病情并記錄家屬的意見，必要時請對方簽字。 (6)飲食起居宜忌、護理原則、隨診要求等。 醫(yī)師簽名： 急診病歷科別 年 月 日 時 分 姓名 性別 年齡 職業(yè) 婚況 地址 聯(lián)系人 電話 主訴：患者急診就診的主要癥狀及持續(xù)時間。不能用診斷代替主訴。 病史：主癥發(fā)生的時間、病情的發(fā)展變化、診治經(jīng)過、重要用藥名稱及詳細(xì)用法、重要的既往病史、個人史和過敏史等。 體格檢查：記錄生

17、命體征、中西醫(yī)檢查陽性體征和有鑒別意義的陰性體征。舌象、脈象 實驗室檢查：記錄就診時已獲得的有關(guān)檢查結(jié)果。 診斷： 中醫(yī)診斷：(包括疾病診斷與證候診斷) 西醫(yī)診斷： 處理： (1)有關(guān)急診檢查項目及結(jié)果。 (2)中醫(yī)治療：記錄立法、方藥。 (3)西醫(yī)治療：記錄各種診療措施，藥物治療要具體記錄用藥名稱、藥物規(guī)格、用量、用法等。 (4)如有急診搶救，要記錄采用的搶救措施、實施時間、用藥及劑量、使用方法等。 (5)向家屬及時交代病情并記錄家屬的意見，必要時請對方簽字。 (6)飲食起居宜忌、護理原則、隨診要求等。 醫(yī)師簽名： 住院病歷書寫 主訴：患者就診的主要癥狀、體征及持續(xù)時間。要求重點突出，高度概

18、括，簡明扼要。 住院病歷書寫 現(xiàn)病史：圍繞主訴系統(tǒng)記錄患者從發(fā)病到就診前疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化和診治經(jīng)過。記錄的內(nèi)容要求準(zhǔn)確具體，避免流水賬式的記錄，具有鑒別意義的陰性癥狀亦應(yīng)列入。 住院病歷書寫 內(nèi)容應(yīng)包括：起病情況：發(fā)病時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的病因和誘因。主要癥狀、特點及演變情況：要準(zhǔn)確具體地描述每一個癥狀的發(fā)生、發(fā)展及其變化。伴隨癥狀：描述伴隨癥狀的有關(guān)情況。結(jié)合中醫(yī)“十問”，記錄目前情況。住院病歷書寫診治情況：如果入院前經(jīng)過診治，應(yīng)按時間順序記錄與本病有關(guān)的重要檢查結(jié)果及所接受過的主要治療方法(藥物治療應(yīng)記錄藥物名稱、用量、用法等)及其使用時間、效果。診斷名稱應(yīng)加引號。如

19、果兩種或兩種以上疾病同時發(fā)病，應(yīng)分段記錄。如果懷疑自殺、被殺、被打或其他意外情況者，應(yīng)注意真實記錄，不得加以主觀推斷、評論或猜測。住院病歷書寫 既往史：系統(tǒng)全面記錄既往健康情況，防止遺漏。包括以下內(nèi)容：既往虛弱還是健康情況?；歼^哪些疾病，如傳染病、地方病、職業(yè)病及其他疾病應(yīng)按時間順序記錄診斷、治療情況。手術(shù)、外傷、中毒及輸血史等。 住院病歷書寫 個人史：患者的出生地及經(jīng)歷地區(qū)，特別要注意自然疫源地及地方病流行區(qū)，說明遷徙年月。居住環(huán)境和條件。生活及飲食習(xí)慣、煙酒嗜好程度，性格特點。過去及目前的職業(yè)及其工作情況，粉塵、毒物、放射性物質(zhì)、傳染病接觸史等。其他重要個人史。 過敏史：記錄致敏藥物、食物

20、等名稱及其表現(xiàn)。住院病歷書寫 婚育史：結(jié)婚年齡、配偶健康情況等。女性患者要記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)情況。月經(jīng)史記錄格式為： 月經(jīng)初潮年齡 每次行經(jīng)天數(shù)/經(jīng)期間隔天數(shù) 閉經(jīng)年齡或末次月經(jīng)時間 家族史：記錄直系親屬及與本人生活有密切關(guān)系親屬的健康狀況與患病情況。 住院病歷書寫 體格檢查1生命體征：體溫(T) 脈搏(P) 呼吸(R) 血壓(BP)2整體狀況：望神、望色、望形、望態(tài)、聲音、氣味、舌象、脈象、小兒指紋。3皮膚、粘膜及淋巴結(jié)：皮膚、黏膜、淋巴結(jié)。4頭面部：頭顱、眼、耳、鼻、口腔。5頸項：形、態(tài)、氣管、甲狀腺、頸脈。住院病歷書寫6胸部：胸廓、乳房、肺臟、心臟、血管。7腹部：肝臟、膽囊、脾臟、腎臟、膀胱。

21、8二陰及排泄物：前陰、后陰，痰液、嘔吐物、大便、小便、月經(jīng)、帶下、汗液等。9脊柱四肢：脊柱、四肢、指(趾)甲。10神經(jīng)系統(tǒng)：感覺、運動、淺反射、深反射、病理反射。11經(jīng)絡(luò)與腧穴：經(jīng)絡(luò)、腧穴、耳穴。循經(jīng)絡(luò)檢查有無異常，腧穴有無壓痛，耳穴有無反應(yīng)，絡(luò)脈(粗細(xì)、色澤)。住院病歷書寫 ?？茩z查：按各?？铺攸c進行書寫。 實驗室檢查：采集病史時已獲得的本院及外院的重要檢查結(jié)果。 辨病辨證依據(jù)：匯集四診資料，運用中醫(yī)臨床診斷思維方法，歸納中醫(yī)辨病辨證依據(jù)。 中醫(yī)鑒別診斷： 住院病歷書寫 西醫(yī)診斷依據(jù)：從病史、癥狀、體征和實驗室檢查等方面總結(jié)出主要疾病的診斷依據(jù)。 西醫(yī)鑒別診斷：住院病歷書寫初步診斷： 中醫(yī)：

22、疾病診斷(包括主要疾病和其他疾病)。 證候診斷(包括相兼證候)。 西醫(yī)：包括主要疾病和其他疾病 實習(xí)醫(yī)師(簽名) 住院醫(yī)師(簽名)如有修正診斷、確定診斷、補充診斷時，應(yīng)書寫在原診斷的左下方，并簽上姓名和診斷時間。 首次病程記錄 內(nèi)容包括： (1)一般項目：患者姓名、性別、年齡、主訴、入院時間（年、月、日、時）、入院途徑（門診、急診或轉(zhuǎn)院）。 (2)病情要點：包括重要病史、基本生命體征、癥狀體征，已經(jīng)取得的實驗室檢查和特殊檢查結(jié)果。 (3)入院診斷：同住院病歷。 (4)診療計劃：制訂診治計劃，檢查計劃和治療計劃兩大部分；目前進行的診療措施，治法、方藥；對調(diào)攝、護理、生活起居宜忌的具體要求。 病程

23、記錄 診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。 病程記錄要求及時、準(zhǔn)確、詳細(xì)，文字清晰簡練，重點突出，討論深入。病程記錄可由醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。病程記錄入院及手術(shù)后前3天，至少每日記錄1次；危急重癥患者，應(yīng)隨時記錄（時間具體到分鐘）；對病重患者，至少每2日記錄一次；對病情穩(wěn)定的患者，至少每3日記錄一次；對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少每5日記錄一次。病程記錄一律按時間、內(nèi)容（另起一行）、簽名順序書寫。 病程記錄 病程記錄的基本內(nèi)容要求：(1)病情變化及治療情況，特別要注意對生命體征的檢查和記錄。在病情平穩(wěn)階段，要記錄患者一般情況，如神志、精神、情緒、飲食、二便等；病情驟然出現(xiàn)變化時，要對病情的變化