出血、血栓與止血檢測-2012上課件

1、出血與血栓的實驗診斷協(xié)和醫(yī)院檢驗科陳鳳花當前致死主要病種腦血管疾病心血管疾病等高血壓、糖尿病等慢性疾病發(fā)病率上升 這些都與體內(nèi)凝血、止血機制有關(guān)，許多病種都牽連到體內(nèi)凝血、止血機制止血、凝血和纖溶機制血管壁的作用血小板的作用凝血因子的作用抗凝系統(tǒng)的作用纖維蛋白溶解（纖溶）系統(tǒng)的作用血液流變學改變正常止血機能兩個方面四個因素凝血機制抗凝機制血管壁（vessel wall）血小板（platelet）凝血系統(tǒng)（coagulation system）抗凝及纖溶系統(tǒng)（anticoagulation and fibrinolytic）凝血與抗凝機制的病理生理基礎(chǔ) 止血、凝血和纖溶機制血栓止血的平衡（四個部

2、分）血小板凝血酶纖維蛋白凝血內(nèi)皮細胞抗凝t-PA抗纖溶纖溶PAI一、血管壁的止血與抗凝作用（一）血管壁的止血作用 1.血管壁的完整性 是防止出血或血栓形成的重要保證 血管內(nèi)皮細胞之間及內(nèi)皮下膠原 血小板參與血管壁的完整性和維持通透性良好的彈力纖維-保持血管壁的柔韌性健全的神經(jīng)纖維-維持血管壁的舒縮性帶負電荷的膠原纖維-啟動凝血過程 2. 血管內(nèi)皮下層當血管壁受損后的一系列變化.神經(jīng)反射管腔收縮血流變慢出血/停止.內(nèi)皮細胞分泌vWF、Fn促進PLT粘附.釋放FIII啟動外源性凝血途徑.暴露內(nèi)皮下膠原促進血小板粘附啟動內(nèi)源性凝血途徑創(chuàng)傷、炎癥中毒、缺氧管壁抗凝作用病理性血栓形成 血小板來自骨髓成熟

3、的巨核細胞（一）靜態(tài)下血小板形態(tài) 蛋白質(zhì) glycoprotein GP 如：GPIa Ib IIb a 代謝產(chǎn)生花生四烯酸、血栓烷A2 磷脂 (TXA2 )、血小板 活化因子等 提供催化表面（PF3） 二、血小板在止血機能中的作用 包膜（一）靜態(tài)下血小板形態(tài)膜下：微管與微絲框架 變形 活化胞漿：血栓收縮蛋白 血凝塊縮小、加固三種特殊顆粒： -顆粒、致密顆粒、溶酶體 血管受損 血 小 膠原暴露 板 止 血小板粘附 血 功 血小板聚集 能 血小板釋放 血小板栓子 1.粘附功能（adhesion function） 指血小板具有粘附于血管內(nèi)皮下膠原及其他異物表面的能力 需要物質(zhì)GPIb-vWF I

4、II型膠原纖維結(jié)合蛋白（Fn）（二）血小板功能粘附與聚集的結(jié)果血小板大量聚集、粘附于血管破損處形成白色血栓暫時止血3釋放功能 ：(release reaction) 指血小板在誘導劑的作用下，將胞漿內(nèi)特殊顆粒中的內(nèi)含物釋放出血小板的反應(yīng) -顆粒 致密顆粒 溶酶體 與血小板粘附、聚集、炎癥反應(yīng)、創(chuàng)傷修復(fù)動脈粥樣硬化等作用有關(guān)PF3提供凝血因子催化表面5血小板促凝活性 血小板止血功能（小結(jié)） 維持血管壁的完整性，毛細血管的通透性 粘附、聚集在血管破損處，形成白色血栓 釋放活性物質(zhì)，促進血小板聚集，增強 血管收縮 促進凝血過程 血塊收縮，形成穩(wěn)固血栓 分為三個階段，兩個途徑（內(nèi)源性、外源性）第一階段

5、：凝血酶原激活物(凝血活酶)形成期第二階段：凝血酶形成期第三階段：纖維蛋白形成期目前公認的凝血因子共14個，按羅馬字命名的有12個，尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽釋放酶原(PK)大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生，其中II、VII、IX、X合成依賴于Vitk，稱Vitk依賴因子正常情況下，所有因子都處于無活性狀態(tài) 凝血因子 纖維蛋白原 凝血酶原 組織因子 鈣離子 內(nèi)源性凝血途徑 外源性凝血途徑 TF +Ca2+ + TF+Ca2+ +PF3 共 同+Ca2+ +PF3 途 徑APTTPT 參與因子 篩選試驗外源 ,Ca2+ PT內(nèi)源 ,Ca2+ APTT共同 ,Ca2+ TT 四 、正?？鼓袄w溶系統(tǒng)（一

6、）細胞抗凝機制單核-巨噬細胞吞 噬清 除凝血過程有關(guān) 物質(zhì)和產(chǎn)物（二）體液抗凝機制 血液中存在多種抗凝物質(zhì)及抗凝系統(tǒng) 1抗凝血酶III（antithrombin III，AT-III） AT-III 滅活I(lǐng)Ia、IXa、Xa、a、 XIIa 、激肽釋放酶肝素這種抗凝作用占體內(nèi)總抗凝的50%60% 2. 組織因子途徑抑制物(tissue factor pathway inhibitor TFPI) TF aaTFPI滅活a、TF、a TF a3. 蛋白C系統(tǒng)蛋白C（Protein C, PC）蛋白S（Protein S, PS)血栓調(diào)節(jié)素（thrombomodulin, TM）活化蛋白C抑制物(

7、activated protein C inhibitor, APCI )血管內(nèi)皮細胞蛋白C蛋白Ca 凝血酶血栓調(diào)節(jié)素APCI滅活Va、a激活纖溶系統(tǒng)血管內(nèi)皮細胞蛋白S蛋白C系統(tǒng)抗凝機制4其它 肝素輔因子-（HC-）抗凝譜同AT-活性僅AT-的1/3在肝素協(xié)同下作用可擴大1000倍 肝素（heparin）生理狀態(tài)下血液中含量甚微最重要的抗凝作用是增強AT-和 HC-效應(yīng)（三）纖維蛋白溶解系統(tǒng)（fibrinolysis，纖溶系統(tǒng)） 主要作用：分解纖維蛋白（原），清除血管內(nèi)由于纖維蛋白沉積引起的阻塞，保持血流通暢最重要的生理性抗凝系統(tǒng)XIIa PK纖溶酶原纖溶酶u-PA t-PA纖維蛋白原 纖維蛋

8、白單體 穩(wěn)固纖維蛋白 纖溶酶 纖溶酶 纖溶酶 B1-42 B15-42 D二聚體、多聚體A、B、C、H A、B、C、HX、Y、D、E X、Y、D、E X、Y、D、E 被降解的纖維蛋白（原）產(chǎn)物統(tǒng)稱為FDPa 凝血因子 纖溶系統(tǒng) 血小板 抗凝系統(tǒng)血管內(nèi)皮細胞止凝血障礙性疾病的發(fā)病機制血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常血小板質(zhì)與量異常凝血因子質(zhì)與量異?？鼓袄w溶系統(tǒng)異常循環(huán)中凝血及抗凝物質(zhì)增加綜合因素止凝血障礙的實驗檢查 一、毛細血管抵抗力試驗(capillary resistance Test, CRT)又稱毛細血管脆性試驗或束臂試驗 毛細血管壁完整性內(nèi)皮結(jié)構(gòu)與功能血小板質(zhì)與量異常脆 性通透性壓力易出血原 理

9、 方 法血壓計袖帶上臂加壓8min 在前臂直徑5cm 圓圈內(nèi)計數(shù)出血點(收縮壓+舒張壓)2 參考值 男性0-5個 女性0-10個 出血點的數(shù)目超過正常為陽性 意 義 本實驗觀察血管壁、血小板的綜合止血作用 1.異常提示：毛細血管脆性、通透性 2. 常見于： 血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常 血小板質(zhì)與量異常3. 常見疾病 遺傳性毛細血管擴張癥 過敏性紫癜 Vit C或K缺乏癥 原發(fā)性和繼發(fā)性血小板減少癥，血小板增多癥，先天性和獲得性血小板功能缺陷癥 血管性血友病二、出血時間（bleeding time,BT）原 理 測定皮膚毛細血管刺破后，血液自然流出至自然停止所需的時間，主要反映血管壁和血小板相互作用參

10、考值 Duke法 1-3 min 4min為延長 Ivy 法 2-6min 7min為延長 BT測定器法 6.92.1min 9min為延長 Duck法：缺乏準確性 IVY法：敏感但難以標準化出血時間測定器法： 較敏感和準確意 義1. BT長短主要受血小板數(shù)量和功能以及毛細血管的通透性和脆性的影響，受血漿凝血因子的影響較小 意 義 2. BT延長 血小板明顯 50109/L，如ITP 血小板功能異常：血小板無力癥 血管壁異常：遺傳性毛細血管擴張癥 藥物影響，如阿斯匹林、潘生丁 嚴重缺乏血漿某些凝血因子，如血管性血友病（VWD）、DIC意 義3BT縮短 某些嚴重高凝狀態(tài)或血栓性疾病 心梗、腦梗、

11、DIC高凝期三、血小板計數(shù)（Platelet count）參考值 100-300109/L 400109/L為增加意 義1血小板減少 生成障礙：再障、白血病、骨纖、放射病 破壞過多：ITP、SLE、脾亢 消耗過多：DIC、TTP2血小板增多 一過性增多： 急性大出血、溶血或脾切除術(shù)后 持續(xù)性增多： 骨髓增生性疾病：慢粒、真紅、原發(fā)性血小板增多癥意 義血凝塊血小板血栓收縮蛋白纖維蛋白網(wǎng) 收縮血清被擠出血塊縮小加固原理 四、血塊收縮試驗（clot retraction test, CRT）方法 全血標本注入試管中，靜置，觀察析出的血清占原有全血量的 百分比 表示血塊收縮的程度參考值 30min-1

12、h 開始退縮 18h-24h 完全退縮 退縮完全： 析出的血清 全血量 40-50%意義1主要用于血小板功能測定的初篩試驗，反映血小板的血塊收縮能力2血塊收縮不良見于： a) 血小板功能異?；蛄浚ㄓ绕湔φ?0s以上者 延長 正常對照5s以上者 縮短六、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time,APTT） 與CT意義相同延長： 1. 主要檢測內(nèi)源性途徑的凝血因子缺陷 （如、） 2. 其次檢測第二、三階段因子，如凝血 酶原、纖維蛋白原 3. 嚴重肝病、DIC 4. 循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多 5普通肝素應(yīng)用的首選監(jiān)測指標 意 義Causes fo

13、r Prolonged APTT APTT縮短：高凝狀態(tài)(hypercoagulation state)（腦血栓、心梗、DIC高凝期） 七、血漿凝血酶原時間（Prothrombin time, PT）原 理 組織因子(兔腦、胎盤、肺組織浸液) Ca2+ 血漿參考值 正常為11-13s，超過對照3s以上為異常 凝血酶原（PT）參考值3s有臨床意義 凝血酶原時間比值(PTR) PTR=PT被檢者/PT正常 (參考值為1.00.05) 國際標準化比值(INR) INR=PTRISI(ISI為國際敏感度指數(shù)) (參考值為1.00.1)INR意義： 不但建立了測量值與正常人的對照，而且排除了不同實驗室、

14、不同試劑之間的差異，使它的值更具有臨床統(tǒng)一的意義。在口服抗凝劑的監(jiān)測中更有統(tǒng)一標準的臨床意義意 義 為外源性途徑的篩選試驗延長： 1因子II、V、VII、X 單獨或聯(lián)合缺乏 2嚴重纖維蛋白原降低（尤其1g/L時） 3Vitk缺乏癥、嚴重肝病 4纖溶亢進（如DIC后期） 5循環(huán)中抗凝物質(zhì)增加，如 SLE 6口服抗凝劑的首選監(jiān)測指標：INR 2-3 Causes for Prolonged PTRecapping the PT and APTT 八、凝血酶時間（thrombin clotting time, TT） 原 理 標準凝血酶 血漿 參考值 16-18s 超過正常對照3s以上為延長意 義

15、主要檢測凝血過程第三階段 1纖維蛋白原質(zhì)與量異常 2FDP增多，如纖溶亢進 3循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多，如AT-、肝素 樣物質(zhì) 4異常球蛋白增多，如多發(fā)性骨髓瘤九、血漿纖維蛋白原(Fg)定量參考值 目前推薦凝血酶比濁法，2-4g/L 4g/L為異常意 義 Fg減少： 1先天性纖維蛋白原缺乏癥 2DIC消耗低凝期及纖溶期 3嚴重肝病Fg增高： 1高凝狀態(tài)：血栓性疾病、急性感染、 DM、MM、手術(shù)創(chuàng)傷、惡性腫瘤等 2生理性：部分正常老人，妊娠晚期十、因子、促凝活性測定受檢血漿白陶土磷脂和Ca2+分別加入缺乏F、F、F和F的基質(zhì)血漿【參考值】 F:C 103%25.7 F:C 98.130.4 F:C 1

16、0018.4 F:C 92.420.7【意義】 1. 增高 主要見于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病 2. 減低 F:C、F:C、F:C減低 分別見于血友病A和B 、因子缺乏癥 見于肝臟疾病、Vit K缺乏、DIC等十一、因子、促凝活性測定受檢血漿兔腦粉浸出液和Ca2+分別加入缺乏F、F、F和F的基質(zhì)血漿【參考值】 F:C 97.7%16.7 F:C 102.430.9 F:C 10317.3 F:C 10319.0【意義】 1. 增高 主要見于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病 2. 減低 見于先天性、和因子缺乏、肝臟疾病、Vit K缺乏、DIC等十二、因子定性試驗【意義】 若血漿凝塊在24h內(nèi)，尤其在2h內(nèi)完全

17、溶解，表示F有先天性或獲得性缺乏或嚴重缺乏十三、抗凝血酶活性(AT-:A)測定【參考值】 發(fā)色底物法：108.5%5.3【臨床意義】 1.AT- 活性減低 見于先天性和獲得性AT- 缺乏癥，后者見于肝臟疾病、DIC、血栓前狀態(tài)和血栓性疾病 2.AT- 活性增高 見于血友病、口服抗凝劑等十四、蛋白C活性(PC:A)測定【參考值】 發(fā)色底物法：100.2%13.18【臨床意義】 PC:A減低 見于先天性和獲得性PC缺乏癥，后者見于肝臟疾病、DIC等十五、纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDP)測定【參考值】 膠乳凝集法：5mg/L【臨床意義】 1.增高見于原發(fā)性纖溶癥、DIC、惡性腫瘤、急性早幼粒細胞白血

18、病、肺梗死、溶栓治療等 2. FDP增高是體內(nèi)纖溶亢進的標志，但不能鑒別原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶 十六、D二聚體(D-dimer, DD)測定【參考值】 膠乳凝集法為陰性 ELISA200g/L【臨床意義】 1.DD是纖溶酶作用于交聯(lián)纖維蛋白的特異性分子標記物 2.繼發(fā)性纖溶癥（如DIC）為陽性或增高；而原發(fā)性纖溶癥不升高,從而鑒別兩者 十七、血漿魚精蛋白副凝固試驗原 理 纖溶過程中FDP 魚精蛋白 十 游離 纖維蛋白單體 凝集參考值 正常人陰性（plasma protamine paracoagulation test PPPT, 3P試驗）意 義陽性： 1提示血中FDP增多，見于DIC/纖溶

19、亢進 2溶栓治療后 3假陽性：大出血（創(chuàng)傷、手術(shù)、咯 血、嘔血）、惡性腫瘤、人工流產(chǎn)等陰性： 1正常人 2原發(fā)性纖溶 3DIC晚期出血性疾病(bleeding diseases) 概念：是指機體正常的止血與凝血功能發(fā)生障礙，導致皮膚黏膜或內(nèi)臟自發(fā)性出血或輕微損傷而出血不止的一組疾病出血性疾病的檢查要點 1. 出血性疾病的原因 血管異常 血小板異常 凝血或纖溶異常 抗凝因子增多 2. 出血性疾病的實驗室檢查要點 過篩檢查 特殊檢查 3. 彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的基本檢查初篩試驗 篩選試驗 確診試驗實驗項目的選擇 N N N N 凝血因子異?？赡?+ 延長 N 不良 血小板功能異 常、vWD

20、+ N/ N N 血管因素 + 延長 不良 血小板量減少束臂 Plt 血塊收縮 結(jié) 果試驗 BT 計數(shù) 試驗 判斷APTT、PT、TT、纖維蛋白原定量檢測進一步做以下篩選試驗：凝血常規(guī)四項凝血酶原時間（PT）活化部分凝血活酶時間（APTT）纖維蛋白原水平（Fib）凝血酶時間（TT）APTT、PT、TT、纖維蛋白原定量1.僅有APTT延長 提示內(nèi)源性途徑因子異常：尤其是 、IX、XI 不能用正常血漿糾正：提示抗 、 抗IX抗體存在 2.僅有PT延長 提示外源性因子異常(FII、V、VII、X） Vitk缺乏（II、VII、IX、X為Vitk依賴因子） 嚴重肝病 延長不被正常血漿糾正：循環(huán)中抗凝物

21、質(zhì)增多APTT、PT、TT、纖維蛋白原定量 3.全部異常 纖維蛋白原缺乏癥 FDP增多 血中抗凝物質(zhì)增多 肝功能衰竭 進一步做有關(guān)因子的測定(確診試驗)APTT、PT、TT、纖維蛋白原定量8/26/2022104 凝血試驗繁多,選擇項目時一定要注意先篩查（血小板計數(shù)、部分活化凝血活酶時間APTT、血漿凝血酶原時間PT）,再有的放矢地選擇確診試驗,并力求簡單、快速,先易后難,切忌不顧病人醫(yī)療負擔,無目的“大撒網(wǎng)”地檢查篩查試驗止血: 出血時間測定（BT） 血小板計數(shù)（BPC）凝血: 活化的部分凝血活酶時間（APTT） 血漿凝血酶原時間（PT） 血漿纖維蛋白原測定（Fg）纖溶： 血漿凝血酶時間（TT） 血漿魚精蛋白副凝固試驗（3P）