心電圖知識(shí)講座課件

1、心電圖知識(shí)講座-非心內(nèi)科醫(yī)師心血管內(nèi)科內(nèi)容基礎(chǔ)知識(shí)正常心電圖危重心電圖動(dòng)態(tài)心電圖阿托品試驗(yàn)歷史溯源Einthoven.Willem 1903年出生，荷蘭科學(xué)家 命名了心電圖的波名 研制了心電圖檢測(cè)儀 提出了“愛因托芬”三角獲得了1924年“諾貝爾生理學(xué)及醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)”胸前導(dǎo)聯(lián)反映水平面情況國(guó)際公認(rèn)美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHC）在1954年提出的倡議: 1、 12導(dǎo)聯(lián)心電圖 、aVR 、aVL、aVF V1、V2、V3、V4、V5、V6 2、 18導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng) 增加了右胸V3RV5R、左胸V7V9一、什么是心電圖？ 是利用心電圖機(jī)從體表記錄心臟每一心動(dòng)周期所產(chǎn)生電活動(dòng)變化的曲線圖形。二、心電圖臨床意義 （能發(fā)現(xiàn)哪

2、些問(wèn)題）（一）識(shí)別各種心律失常（最有價(jià)值）（二）輔助診斷心房、心室肥大 （三）反映心肌缺血、心肌梗死（四）心電監(jiān)護(hù) （五）了解藥物的療效及對(duì)心肌的影響（六）輔助診斷電解質(zhì)代謝紊亂 心電圖各波的形成PQR心電圖各波段的組成與命名QRS波群的命名示意圖QSQSQRQrQrsQRsqrSQrSqRS RRRSRsrSrsr心電圖紙（紙速25mm/s）：定標(biāo)電壓1cm1mV，縱坐標(biāo)每一小格0.1mV，橫坐標(biāo)每1大格分為5小格，每小格0.04sec，每1大格0.2sec心率的檢測(cè)R-R間距為3個(gè)大格，心率3003100次/分心電圖 注意點(diǎn) 一一份ECG有幾個(gè)診斷時(shí)，順序是有一定講究的，未查到明確標(biāo)準(zhǔn)，但

3、肯定的是心律一定寫第一位，如竇性心律、房性心律、房顫，而電軸左右偏寫第二位，其他標(biāo)準(zhǔn)不詳。第一步 : 找“P”波找有沒(méi)有 “P”波, 即是否存在?如有“P”波 - 是否按規(guī)律出現(xiàn)? 頻率?“P”波波型特點(diǎn)是否正常： 、aVF、V4-V6直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，其他導(dǎo)聯(lián)隨便。時(shí)間: 0.12s 振幅：肢導(dǎo)聯(lián)0.25mv 胸導(dǎo)聯(lián)0.20mv Ptfv1 -0.04mms第二步 : 看PR間期 正常值：0.12 0.20 Sec第三步 : 看qRs波 1 . qRs波有沒(méi)有, 是否存在? 如有qRs波 - 是否按規(guī)律出現(xiàn)? P波與qRs波關(guān)系如何,是否恒定?2 . 看qRs波波型特點(diǎn)是否符合正常： 肢

4、導(dǎo)聯(lián)特點(diǎn)，看心電軸是否正常,有無(wú)左偏或右偏 胸導(dǎo)聯(lián)特點(diǎn) ，V1V2 rS型, V5V6 qRs型 有無(wú)異常Q波。3 . 時(shí)間: 正常為0.060.10s，最寬不超過(guò)0.11s 振幅：aVR的R波一般不超過(guò)0.5mV。 aVL與aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型。 I導(dǎo)聯(lián)的R波小于1.5mV，aVL 的R波小于1.2mV，aVF的 R波小于2.0mV。QRS波群：心室除極全過(guò)程。正常的QRS波群大家有目共賭，若出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，常代表心室出問(wèn)題。第五步 : 看T波方向：多與QRS波群主波方向一致，、V4V6導(dǎo)聯(lián)向上，aVR向下， 若V1T波向上，則V2V6導(dǎo)聯(lián)就不應(yīng)再向

5、下振幅：多 1/10 R第六步 : 看QT間期從Q波起點(diǎn)至T波終末代表心室肌除極和復(fù)極全過(guò)程所需時(shí)間正常：0.32 0.44s心電圖診斷注意點(diǎn) 二PR間期應(yīng)120-200ms，若200，注意是否各類房室傳導(dǎo)阻滯，若120，看看有無(wú)預(yù)激綜合征；QRS波應(yīng)200ms常用以判斷是完全性還是不完全性束支阻滯。還有QTc間期，正常是500ms，要看是否QT間期延長(zhǎng)綜合征、電解質(zhì)紊亂等。 心電圖診斷注意點(diǎn)三：危重心電圖A急性心梗高危（高齡、高血壓、DM、高血脂等）患者，胸悶/胸痛/心悸/上腹痛/甚至左肩背痛均應(yīng)查ECG以鑒別急性心梗。臨床診斷急性心梗主要依靠三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：（1）持續(xù)胸痛（2）ECG有心梗表現(xiàn)且

6、動(dòng)態(tài)變化（3）心肌壞死標(biāo)志物升高。心肌壞死標(biāo)志物其實(shí)主要指肌鈣蛋白，特異性極高，只要高，基本確定有心肌壞死（但并非100%是心梗所致壞死，可以是其他原因如不穩(wěn)定型心絞痛、心肌炎、嚴(yán)重心衰，正常3倍心梗意義較確定），肌紅、CKMB也很有價(jià)值，但特異性不如肌鈣；標(biāo)志物出現(xiàn)需要時(shí)間，2小時(shí)以上不等，有時(shí)肌鈣不高可能是未出現(xiàn)，注意復(fù)查。典型急性心梗ECG：（1）病理性Q波（2）ST段明顯抬高特別是弓背型（3）T波改變（倒置或與ST融合成單向曲線）。若出現(xiàn)如此典型ECG，且是相鄰二個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)：急性心梗跑不掉！而若僅有ST段很明顯抬高，亦要注意心?？赡?，可能較早期病理Q未出現(xiàn)，須動(dòng)態(tài)查ECG。但若只有

7、相鄰二個(gè)以上的病理Q而ST-T無(wú)改變，一般認(rèn)為是陳舊心梗。 病理性Q波（異常Q波：（1）時(shí)間=0.04S（2）振幅=同導(dǎo)1/4R波。 心梗的定位有重要臨床意義：（1）不同部位、范圍的心梗危重程度及愈后不同（2）我們平時(shí)診斷心梗不可能只寫“急性心肌梗死”，這樣顯得很沒(méi)水平，正確的應(yīng)該是“急性廣泛前壁心梗”等。 造影V1-V6 ST段抬高，病理性Q波，對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)II、III、avF ST段壓低造影 手術(shù)B：嚴(yán)重快速型心律失常有心血管、呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)病的，不管任何心律失常，只要平靜狀態(tài)心室率很快160次/分，都應(yīng)考慮為危重的ECG若合并胸痛、氣促等癥狀，則更嚴(yán)重，須緊急處理，控制心室率。可達(dá)龍（胺碘酮）

8、是治快速心律失常的王牌，具有廣譜抗心律失常作用，但沒(méi)事不要亂用，其并非非常安全。（一）室性心動(dòng)過(guò)速 看室速前須先懂室早，懂得室早后再談室速，因?yàn)槭宜倬瓦B續(xù)出現(xiàn)三個(gè)或三個(gè)以上室早。就是連續(xù)出現(xiàn)三個(gè)或三個(gè)以上的寬大畸形的QRS波群。室速的可怕之處在于其有惡化為室撲、室顫的趨勢(shì)。特別是持續(xù)性室速（持續(xù)超過(guò)30S）。 無(wú)癥狀短陣室速者不須緊急處理，可予口服可達(dá)龍0.2Tid，主要是尋找病因（常是冠心?。┲委煛?持續(xù)性室速若無(wú)癥狀，可以可達(dá)龍微泵，若有心絞痛、腫水腫、低血壓者，應(yīng)該100J同步電復(fù)律。無(wú)脈室速同室顫，直接360J電除顫。 短陣室速持續(xù)室速（二）室上性心動(dòng)過(guò)速 ECG說(shuō)的“室上性”實(shí)際就是

9、包括房性和交界性，直接稱室上性，治療一樣：用可達(dá)龍微泵控制心室率 。若心室率絕對(duì)整齊，無(wú)法找到明顯竇性P波，心室率160均應(yīng)考慮室上速可能，若還找到房性P波，那房速應(yīng)該是很能夠明確了。室上速心室率有時(shí)可達(dá)180甚至200以上，患者多會(huì)有心悸表現(xiàn)竇速很心率少達(dá)160以上。C：可迅速死亡的惡性心電圖 （一）心室撲動(dòng)、顫動(dòng)室顫=心臟驟停出現(xiàn)室顫/室撲時(shí)，一般病人已呼吸心跳停止。在心電監(jiān)護(hù)機(jī)看到這種情況，直接就給予300J電除顫若無(wú)條件或不懂，立即心臟按壓、搶救?。ǘ┘舛伺まD(zhuǎn)型室速其極易變?yōu)槭翌?，電?fù)律首選！硫酸鎂2g+5%GS40ml 慢iv再8mg/min ivdripC:高鉀血癥II、III、

10、aVF導(dǎo)聯(lián)的QRS波呈QS型，胸前導(dǎo)聯(lián)遞增不良，酷似下壁心急梗塞T波高尖，I度房室阻滯，肢導(dǎo)低電壓血鉀8.5mmol/L，為高鉀ECG表現(xiàn)高鉀血癥與前圖為同一患者透析后異常Q波消失，胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增正常高尖T波呈非特異性STT改變PR間期正常血鉀3.5mmol/L高鉀血癥血鉀為10.5mmol/LQRS寬大畸形(約為0.280.30s),心室率減慢,不規(guī)則，頻率27-47次/minT波與QRS直接相連,ST段消失ECG診斷:竇性靜止;心室自主性心律符合高血鉀的心電圖改變 低鉀血癥血鉀2.1mmol/LV1V6 導(dǎo)聯(lián)U波明顯T波較高D：緩慢性心律失常病態(tài)竇房結(jié)綜合癥三度房室傳導(dǎo)阻滯高度房室傳導(dǎo)阻滯人工心臟起搏器 AAIDDDVVIVAT起搏心電圖動(dòng)態(tài)心電圖普通的心電圖只是用記錄患者在極短時(shí)間內(nèi)的一段心電波形，一般來(lái)說(shuō)是兩三分鐘，但是有些患者的心電圖波形并只是在某些時(shí)刻出現(xiàn)異常，所以讓這樣的患者做心電圖是看不出什么問(wèn)題來(lái)的。怎么辦？這時(shí)候我們就要用動(dòng)態(tài)心電了！臨床應(yīng)用心律失常猝死的潛在危險(xiǎn)因素對(duì)缺血性心臟病的診斷 協(xié)助判斷間歇出現(xiàn)的癥狀如胸悶、心悸、 眩暈、 黑朦或暈厥是否心源性。檢測(cè)人功心臟起搏器的功能 ST段動(dòng)態(tài)變化 ： 抬高