連續(xù)性血液凈化治療兒童嚴(yán)重膿毒癥課件

1、連續(xù)性血液凈化治療兒童嚴(yán)重膿毒癥的專家共識(shí)解讀四川大學(xué)華西第二醫(yī)院 孫小妹膿毒癥 膿毒癥（Sepsis）定義： 是由感染（確診或疑似）導(dǎo)致的全身性炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）嚴(yán)重膿毒癥 嚴(yán)重膿毒癥（Severe Sepsis）定義： 膿毒癥患兒出現(xiàn)下列任何一種情況：循環(huán)功能障礙；急性呼吸窘迫綜合癥；兩個(gè)或以上器官功能障礙急性腎損傷 急性腎損傷（AKI）定義： 出現(xiàn)下列任一情況：48h內(nèi)血清肌酐（Scr）升高0.3mg/L(26.5umol/L)； Scr較基礎(chǔ)值升高1.5倍；尿量少于0.5ml/(kgh)，連續(xù)6h 膿毒性腎損傷（Sepsis AKI）定義： 膿毒癥合并AKI連續(xù)血液凈化 連續(xù)血

2、液凈化（Continous Blood Purification, CBP)：又稱連續(xù)性腎臟替代治（continous renal replacement therpay,CRRT)，是所有連續(xù)、緩慢經(jīng)體外循環(huán)和濾器清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱一、 CBP治療兒童嚴(yán)重膿毒癥原理： 以彌散、對(duì)流、吸附為主， 彌散清除小分子如水、電解質(zhì)、肌酐、尿素氮等； 對(duì)流主要清除大分子物質(zhì)如細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)，也包括上述小分子物質(zhì)； 吸附能夠清除大分子物質(zhì)CBP治療兒童嚴(yán)重膿毒癥CBP治療兒童嚴(yán)重膿毒癥二、治療指征 1、膿毒性AKI 2、嚴(yán)重膿毒癥合并ARDS、肝功能衰竭、腦水腫 3、嚴(yán)重膿毒癥液體復(fù)蘇過(guò)程

3、中，如果出現(xiàn)液體超負(fù)荷，臨床表現(xiàn)為：肝臟進(jìn)一步增大、肺部濕啰音增多或新出現(xiàn)濕啰音；或液體超負(fù)荷超過(guò)10%時(shí) 液體超負(fù)荷%（液體入量-液體出量）/（入住PICU時(shí)體重）100% CBP治療兒童嚴(yán)重膿毒癥二、治療指征-討論 目前國(guó)際上普遍認(rèn)同CBP對(duì)合并急性腎損傷的膿毒癥的治療效果 2008拯救嚴(yán)重膿毒癥運(yùn)動(dòng)指南對(duì)CBP在兒童中的應(yīng)用無(wú)推薦等級(jí)，臨床上可用于嚴(yán)重膿毒癥伴無(wú)尿/嚴(yán)重少尿或液體超負(fù)患兒，目前尚無(wú)有力證據(jù)支持CBP用于膿毒性AKI以外的指征 2012美國(guó)斯坦福大學(xué)指出兒童CBP實(shí)施指征主要為危重癥患兒合并AKI和液體超負(fù)荷CBP治療兒童嚴(yán)重膿毒癥三、時(shí)機(jī)的選擇 急性腎損傷分級(jí)的“AKIN

4、”診斷標(biāo)準(zhǔn)分期 血清肌酐標(biāo)準(zhǔn) 尿量標(biāo)準(zhǔn)ml/kgh1 增加0.3mg/dl或150% -200%（基礎(chǔ)值） 0.5,6h2 增加200%-300% （基礎(chǔ)值） 0.5,12h3 增加200%-300% （基礎(chǔ)值）或40mg/L或急性上升 5mg/L 0.3,24h或無(wú)尿12h四、兒童CBP禁忌癥：沒(méi)有絕對(duì)禁忌癥CBP治療兒童嚴(yán)重膿毒癥一、治療模式1、CVVH：持續(xù)血液濾過(guò) 以對(duì)流原理持續(xù)清除體內(nèi)水分及中小分子溶質(zhì)， 并補(bǔ)充與細(xì)胞外液相似的電解質(zhì)溶液2、CVVHDF：持續(xù)血液透析聯(lián)合持續(xù)血液濾過(guò)CBP的方法及技術(shù)二、濾器型號(hào)的選擇 常用兒科CBP用濾器型號(hào)及參數(shù)出廠商 產(chǎn)品型號(hào) 膜面積（m2） 預(yù)沖體積（ml） 對(duì)應(yīng)的體重金寶 prismaflex M60 0.6 93 11kg金寶 prismaflex M100 0.9 152 20kg旭化成 AEF-03 0.3 26 3kg旭化成 AEF-07 0.7 52 7kg濾器膜面積以不超過(guò)患兒體表面積為宜；體外循環(huán)回路中的容量不應(yīng)超過(guò)患兒血容量的10% CBP的方法及技術(shù)三、預(yù)沖液預(yù)沖液的選擇根據(jù)患兒體重、病情和循環(huán)血路的容量決定體重3kg ，用全血預(yù)沖體外循環(huán)回路容量大于患兒血容量的10%，用全血預(yù)沖體重在3-15kg，多選擇白蛋白、新鮮冰凍血漿或全血體重大于15kg，可選擇生理鹽水或新鮮冰凍血漿、白蛋白