ICU的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜-王海華

1、ICU患者的鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜王海華 正興醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科鎮(zhèn)靜的定義狹義：鎮(zhèn)靜廣義：鎮(zhèn)靜+鎮(zhèn)痛話題鎮(zhèn)靜的必要性鎮(zhèn)靜的目的、意義和指征鎮(zhèn)靜的評估與監(jiān)測常用鎮(zhèn)靜藥物鎮(zhèn)靜策略鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛有無必要！“又動了，再加個釘子！”ICU不良經(jīng)歷的現(xiàn)狀 患者轉(zhuǎn)出ICU 2日內(nèi)，問卷調(diào)查全國31家三甲教學(xué)醫(yī)院ICU心理不良事件導(dǎo)致不良經(jīng)歷的ICU環(huán)境因素王宇,馬朋林,劉京濤, 等.疾病嚴(yán)重程度與ICU 清醒危重患者心理狀態(tài)的關(guān)系全國多中心臨床研究.中華醫(yī)學(xué)雜志, 2008,88(21) :1中國ICU的鎮(zhèn)靜實踐及機(jī)械通氣期間不舒適感覺指 標(biāo)例數(shù)均數(shù)s年 齡23455.220.0體 重23461.414.7APACHE評分234

2、14.45.9機(jī)械通氣時間16383.6176.8ICU住院天數(shù)2346.912.9王宇,馬朋林,劉京濤, 等. 疾病嚴(yán)重程度與ICU 清醒危重患者心理狀態(tài)的關(guān)系全國多中心臨床研究1 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2008,88(21) :1來自中國的調(diào)查(31個ICU)心理不良事件 病人是否感到害怕？心理不良事件病人情緒變化心理不良事件是否發(fā)生心理不良事件？ 1、害怕 2、緊張 3、情緒不良 滿足一項即可心理不良事件轉(zhuǎn)出ICU 后是否好轉(zhuǎn)？生理不良事件調(diào)查7項指標(biāo)的發(fā)生率睡眠飲食身體不適疲勞感出汗口渴疼痛馬朋林等.鎮(zhèn)靜2鎮(zhèn)痛策略與機(jī)械通氣患者ICU不適經(jīng)歷關(guān)系的多中心調(diào)查研究. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志.2008,

3、33(8):957生理不良事件睡眠 飲食生理不良事件ICU 期間身體不適4、疲勞感(Q6)A:有134(57.3)B:無100(42.7)5、出汗(Q7)A:有107(45.7)B:無127(54.3)6、口渴(Q8)A:是188(80.3)B:否46(19.7)7、疼痛(Q15)A:有176(75.2)B:無58(24.8)生理不良事件ICU 期間生理不適（7項指標(biāo)中）嚴(yán) 重：4項以上較嚴(yán)重：1-3項無不適：0項影響睡眠的 ICU因素記錄生命體征靜脈切開術(shù)噪聲診斷檢測護(hù)理干預(yù)光線給藥Freedman NS, Kotzer N, Schwab RJ. Patient perception of

4、 sleep quality and etiology of sleep disruption in the intensive care unit. AM J RESPIR CRIT CARE MED 1999;159:11551162.ICU環(huán)境因素噪音 醫(yī)護(hù)操作 (翻身、胸部物理治療、吸痰、穿刺或置管、內(nèi)窺鏡檢查、大換藥等)ICU患者的痛苦經(jīng)歷No place is more phobic than ICU沒有哪個地方比ICU更恐怖了！我們成了恐怖分子 ?!Now I know why they call it ICU (I see you) !鎮(zhèn)靜的必要性躁動躁動明顯增加感染發(fā)生率Ja

5、ber S et al. Chest. 2005;128:2749-2757鎮(zhèn)靜的必要性躁動躁動明顯增加醫(yī)療意外的發(fā)生率躁動未躁動P意外拔管16.5%1.7%0.003中心靜脈導(dǎo)管脫出15.9%1.2%0.001意外拔除導(dǎo)尿管23%0%0.498Jaber S et al. Chest. 2005;128:2749-2757 鎮(zhèn)靜的必要性躁動輔助通氣時意外拔管參數(shù)SE受試者例數(shù)（%）（n=50）對照組受試者例數(shù)（%）（n=100)吸煙史* 從未 既往有吸煙史 當(dāng)前為吸煙者醫(yī)院獲得性感染其它醫(yī)院獲得性事件15（35）20（47）8（19）19（38）32（64）31（31）62（62）4（4）0

6、10（10）*p0.05；缺少7例SE和3例對照組受試者的數(shù)據(jù)。 SE事件之前獲得。p0.001。參數(shù)SE受試者例數(shù)（%）（n=50）對照組受試者例數(shù)（%）（n=100)警覺和定向不安或躁動SE時發(fā)生生理性抑制使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或神經(jīng)肌肉阻滯劑11（22）21（42）18（36）39（78）76（76）12（12）22（22）75（75）*基于病例相應(yīng)時間的對照組受試者時間。 p0.001 。p0.05。缺乏休息、躁動和住院期間疾病惡化（BUN、PCO2升高）是意外拔管獨(dú)立的危險因素意外拔管后患者ICU住院時間延長，74%再插管鎮(zhèn)靜的必要性躁動ICU患者自行撤除設(shè)備的頻率和費(fèi)用自行拆除設(shè)備的頻

7、率：28%88%為胃管、靜脈導(dǎo)管、氣管插管、胸管等74%的拔管事件前2h出現(xiàn)過明顯的躁動估計每個拔管事件費(fèi)用：$181預(yù)計一個42-床位 ICU 因此增加費(fèi)用$250,000/年Fraser GL, et al. Pharmacotherapy, 2001; 21(1): 1-6 病例數(shù)(N=87)CPR時處理措施對照組26 用軟布簾隔離 心理組33 專職護(hù)士進(jìn)行心理護(hù)理 鎮(zhèn)靜組28 咪唑安定0.1mg/kg靜脈注射李秦，中國危重病急救醫(yī)學(xué) 2008；20(4):193-196 CPR對鄰床清醒患者的影響心率的變化動脈收縮壓的變化對血糖的影響對血漿腎上腺素水平的影響 鎮(zhèn)靜的必要性神經(jīng)內(nèi)分泌對應(yīng)

8、激的反應(yīng)1.內(nèi)分泌 :增加 促腎上腺皮質(zhì)激素, 強(qiáng)的松, 抗利尿激素, 生長激素胰高血糖素, 腎素, 醛固酮減少 胰島素和醛固酮 鎮(zhèn)靜的必要性神經(jīng)內(nèi)分泌對應(yīng)激的反應(yīng)2. 代謝: 碳水化合物: 高血糖癥, 胰島素抵抗, 糖耐量降低 蛋白 : 增加分解為氨基酸,促進(jìn)糖異生 脂肪: 促進(jìn)分解,增加游離脂肪酸鎮(zhèn)靜的必要性神經(jīng)內(nèi)分泌對應(yīng)激的反應(yīng)3. 水和電解質(zhì) : 水潴留鈉潴留, K+ 排泄增加應(yīng)激原應(yīng)激反應(yīng)藍(lán)斑-交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)兒茶酚胺腎上腺素去甲腎上腺素血流重新分布胃腸血管收縮胃腸粘膜缺血交感神經(jīng)副交感神經(jīng)防御因素：胃粘液分泌破壞粘膜上皮細(xì)胞粘膜上皮細(xì)胞更新ACTH分

9、泌COR分泌侵襲因素 ：胃酸分泌胃蛋白酶原分泌HCO3-粘液分泌胃壁消化、潰瘍形成鎮(zhèn)靜的必要性焦慮、煩躁的原因疼痛刺激：手術(shù)、創(chuàng)傷、換藥、有創(chuàng)檢查治療心理上對疾病恐懼及對ICU環(huán)境不適應(yīng)：不斷的護(hù)理操作、監(jiān)測設(shè)備的干擾、持續(xù)的聲光、陌生的環(huán)境、長期的臥床等ICU特殊治療操作：機(jī)械通氣等內(nèi)環(huán)境紊亂：缺氧、酸中毒、低血糖等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、創(chuàng)傷器質(zhì)性病變：腹脹、尿儲留等其它：藥物過量、中毒，藥物品種多產(chǎn)生不可預(yù)知的相互作用，生活節(jié)律的破壞、交流能力的喪失、與親屬的長期隔離等鎮(zhèn)靜的必要性焦慮、煩躁的后果應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)：高血糖、心動過速和代謝增加、 耗氧量增加干擾疾病的診斷、治療：不配合增加患者自殘發(fā)生

10、率：意外拔管推薦意見：所有的危重病患者都有權(quán)利獲得足夠的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療。(C級)中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會. 重癥加強(qiáng)治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南(2006).中國實用外科雜志, 2006,26(12):893鎮(zhèn)靜的必要性鎮(zhèn)靜的必要性使危重病患者維持在一個理想的舒適和安全水平是所有危重病臨床醫(yī)生的普遍追求和目標(biāo).使用鎮(zhèn)靜藥保持患者安全和舒適是ICU治療最基本的環(huán)節(jié)。 美國危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用的臨床實踐指南重癥醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)該時刻牢記， 我們在搶救生命、治療疾病的過程中，必須同時注意盡可能減輕病人的痛苦與恐懼感，使病人不感知或者遺忘其在危重階段的多種痛苦，并不使這些痛苦加重病人的病情或影響

11、其接受治療。故此，鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU內(nèi)病人的常規(guī)治療。 ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南（2006）話題鎮(zhèn)靜的必要性鎮(zhèn)靜的目的、意義和指征鎮(zhèn)靜的評估與監(jiān)測常用鎮(zhèn)靜藥物鎮(zhèn)靜策略鎮(zhèn)靜的目的和意義減輕生理應(yīng)激反應(yīng)，降低代謝和氧需氧耗，以適應(yīng)受到損害的灌注與氧供水平，從而減輕強(qiáng)烈病理因素所造成的損傷，為器官功能的恢復(fù)贏得時間創(chuàng)造條件；消除人機(jī)對抗，減輕或消除病人焦慮、煩躁甚至譫妄，防止病人的無意識行為干擾治療，以保證治療的順利；幫助和改善病人睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除病人對其在ICU治療期間病痛的回憶；控制抽搐鎮(zhèn)靜的具體目標(biāo)消除或減輕疼痛消除心理應(yīng)激反應(yīng)減輕植物神經(jīng)功能紊亂保障機(jī)械通氣的順利實施與撤除保

12、證和改善睡眠目標(biāo)化鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛 何謂“目標(biāo)化”明確的治療目的有效的實施過程監(jiān)控恰當(dāng)?shù)某烦龝r機(jī)選擇鎮(zhèn)靜的指征疼痛：因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺焦慮：一種強(qiáng)烈的憂慮、不確定或恐懼狀態(tài)。其特征包括軀體癥狀（如心慌、出汗）和緊張感躁動：一種伴有不停動作的易激惹狀態(tài)，或者說是一種伴隨著掙扎動作的極度焦慮狀態(tài)譫妄：因焦慮、麻醉、代謝異常、缺氧、循環(huán)不穩(wěn)定或神經(jīng)系統(tǒng)病變等多種原因引起的一過性的意識混亂狀態(tài)睡眠障礙：包括失眠、過度睡眠和睡眠-覺醒節(jié)律障礙等術(shù)后鎮(zhèn)靜：術(shù)后24h鎮(zhèn)靜渡過手術(shù)后急性恢復(fù)期腦外傷病人預(yù)防顱內(nèi)壓升高機(jī)械通氣支持、纖維支氣管鏡檢查等話題鎮(zhèn)靜的必要性鎮(zhèn)靜的目的、意義和

13、指征鎮(zhèn)靜的評估與監(jiān)測常用鎮(zhèn)靜藥物鎮(zhèn)靜策略鎮(zhèn)靜的評估與監(jiān)測對疼痛程度和意識狀態(tài)的評估是進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)，是合理、恰當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的保證ICU病人理想的鎮(zhèn)靜水平，既能保證病人安靜入睡又容易被喚醒應(yīng)在鎮(zhèn)靜治療開始時就明確所需的鎮(zhèn)靜水平，定時、系統(tǒng)地進(jìn)行評估和記錄，并隨時調(diào)整鎮(zhèn)靜用藥，以達(dá)到并維持所需鎮(zhèn)靜水平鎮(zhèn)靜的評估與監(jiān)測疼痛評估1、語言評分法(Verbal rating scale, VRS)： 按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至 10 分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度2、數(shù)字評分法(Numeric rating scale, NRS)： NR

14、S是一個從010的點狀標(biāo)尺， 0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個數(shù)字描述疼痛 不痛 痛但可忍受 疼痛難忍鎮(zhèn)靜的評估與監(jiān)測疼痛評估3、視覺模擬法(Visual analogue scale, VAS)： 用一條100 mm的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。由被測試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標(biāo)記，以此量化其疼痛強(qiáng)度。VAS 已被證實是一種評價老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。 不痛 疼痛難忍 鎮(zhèn)靜的評估與監(jiān)測疼痛評估4、面部表情評分法：（Faces Pain Scale， FPS）: 由六種面部表情及0-10 分（或0-5分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像或

15、數(shù)字來反映最接近其疼痛的程度。鎮(zhèn)靜的評估與監(jiān)測疼痛評估5、術(shù)后鎮(zhèn)痛（Prince-Henry）評分法: 分 值 描 述 0 咳嗽時無疼痛 1 咳嗽時有疼痛 2 安靜時無疼痛，深呼吸時有疼痛 3 安靜狀態(tài)下輕度疼痛，可以忍受 4 安靜狀態(tài)下有劇痛，難以忍受鎮(zhèn)靜的評估與監(jiān)測-鎮(zhèn)靜評估 Ramsay 評級鎮(zhèn)靜深度判 斷R 6深度昏迷、嗜睡，無任何反應(yīng) 鎮(zhèn)靜過深R 5麻醉狀態(tài)、嗜睡，對叩擊眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍 鎮(zhèn)靜 深R 4深度鎮(zhèn)靜、嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷 鎮(zhèn)靜充分R 3鎮(zhèn)靜、對指令有反應(yīng) 鎮(zhèn)靜充分R 2合作有定向力、安靜 （人機(jī)通氣協(xié)調(diào)）鎮(zhèn)靜充分R 1焦慮、躁動不安、不耐受呼吸

16、機(jī)鎮(zhèn)靜過輕R 0清醒、有定向力清 醒Ramsay評級鎮(zhèn)靜的評估與監(jiān)測-鎮(zhèn)靜評估Riker 鎮(zhèn)靜和躁動評分（SAS） 分值 定 義 描 述 7 危險躁動 試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，拉拽 氣管內(nèi)插管，在床上掙扎 6 非常躁動 需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管 5 躁動 焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜 4 安靜合作 安靜，容易喚醒，服從指令 3 鎮(zhèn)靜 嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令， 但又迅即入睡 2 非常鎮(zhèn)靜 對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動 1 不能喚醒 對惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令 惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼

17、眶、胸骨或甲床5秒鐘 鎮(zhèn)靜的評估與監(jiān)測-鎮(zhèn)靜評估肌肉運(yùn)動評分法（MAAS：motor activity assecsment scal） 分值 定義 描 述 7 危險躁動 無外界刺激就有活動，不配合，拉扯氣管插管等各種導(dǎo)管， 在床上翻來覆去，攻擊醫(yī)務(wù)人員，試圖翻床，靜不下來。 6 躁動 無外界刺激就有活動，試圖坐起或?qū)⒅w伸出床沿，不能 服從指令，即便聽命躺下馬上又坐起或?qū)⒅w伸出床沿。 5 煩躁但能配合 無外界刺激就有活動，擺弄床單和插管，不蓋好被子，能服從命令 4 安靜、配合 無外界刺激就有活動，有目的地整理床單或衣服，能服從指令 3 觸摸呼叫有反應(yīng) 可睜眼、抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，觸摸或大

18、聲叫名字時有肢體運(yùn)動 2 僅對惡性刺激有反應(yīng) 可睜眼、抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，惡性刺激時有肢體運(yùn)動 1 無反應(yīng) 惡性刺激時無運(yùn)動 惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘 鎮(zhèn)靜的評估與監(jiān)測-鎮(zhèn)靜評估腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測（BIS：bispectral index）鎮(zhèn)靜的評估與監(jiān)測-鎮(zhèn)靜評估 腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測（BIS：bispectral index）0100：0代表完全無腦電活動狀態(tài)（大腦皮層抑制） 100代表完全意識狀態(tài)清醒狀態(tài)： 85100鎮(zhèn)靜狀態(tài)： 6584麻醉抑制狀態(tài)： 4064可能成爆發(fā)性抑制： 72h）：宜選用勞拉西泮。ICU常用的鎮(zhèn)靜藥物非巴比妥類依托咪酯（etomidate)：

19、中樞性鎮(zhèn)靜催眠藥，多用于麻醉誘導(dǎo)，近 年來也常用于ICU及急診科鎮(zhèn)靜治療。更安全：對心肌收縮、壓力感受器、外州血管及呼吸均無影響，呼吸循環(huán)最穩(wěn)定，可用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定、同步電復(fù)律者。30s起效，10min內(nèi)蘇醒，易于掌控。安全劑量范圍（LD50/ED50=26.4)最寬，更放心。減少腦血流、降低顱內(nèi)壓(ICP)、降低腦氧代謝率（CMRO2)。常用劑量：負(fù)荷量：1520g/kg（10min內(nèi)） 維持量：2.57.5 g/kg/min譫妄的治療氟哌啶醇（haloperidol）丁酰類神經(jīng)安定藥，通過阻斷中樞神經(jīng)的多巴胺受體發(fā)揮抗精神病和鎮(zhèn)靜作用。用于ICU成年危重患者譫妄治療的首選藥物。 用法：

20、間斷靜脈注射210mg（或0.030.15mg/kg)，2-4h可重復(fù)。副作用：錐體外系癥狀，還可引起劑量相關(guān)的QT間期延長，增加室性心律失常的危險，應(yīng)用過程中須監(jiān)測ECG。氯丙嗪（chlorpromazine)：因為抗副交感作用、鎮(zhèn)靜、-腎上腺素能拮抗作用強(qiáng)，現(xiàn)已不常規(guī)用于危重病患者。ICU常用的鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜藥物右美托咪啶(dexmedetomidine)可能是目前拔管管理最滿意的藥物之一對ICU患者的多中心研究發(fā)現(xiàn),右美托咪啶可減少嗎啡需要量,對呼吸頻率、氧飽和度、撤機(jī)準(zhǔn)備時間及拔管時間,均無影響。大多數(shù)患者維持血壓在正常范圍,停藥后無血壓反跳。撤機(jī)失敗的患者,給予右美托咪啶,約120 mi

21、n后,所有患者都被拔管。在撤機(jī)期間和拔管后,均未出現(xiàn)躁動和血流動力學(xué)不穩(wěn)定。 右旋美托咪定(dexmedetomidine) 兼具鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，誘人的選擇？ICU常用的鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜藥物ICU中右美托咪啶常用給藥方案規(guī)格/劑型：2ml:200g。需用5%GS、NS稀釋達(dá)濃度4g/ml。用法：負(fù)荷劑量：1g/kg，緩慢靜注超過10分鐘 維持劑量：0.2-0.7g/kg/h與其他鎮(zhèn)靜劑或阿片類藥物同時給藥時，需要減少給藥劑量。ICU常用的鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜藥物右美托咪啶副作用與應(yīng)用限制副作用：低血壓、心動過緩和竇性停搏暫時性高血壓停藥癥狀應(yīng)用限制：嚴(yán)重肝功能損傷心臟傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重的心功能不全話題鎮(zhèn)靜的必要性鎮(zhèn)

22、靜的目的、意義和指征鎮(zhèn)靜的評估與監(jiān)測常用鎮(zhèn)靜藥物鎮(zhèn)靜策略ICU患者鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛策略分析患者煩躁原因,切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥在對患者實施或加強(qiáng)鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)注重鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)治療， 即改善患者的診治環(huán)境，減少不必要的不良刺激 基礎(chǔ)治療:患者的體位、姿勢的變化各種導(dǎo)管的固定和合理安置（防止?fàn)坷碌牟贿m和疼痛等）減少患者的視覺刺激（控制燈光強(qiáng)度）和噪音減少干擾（盡量有計劃的實施采血、體檢等）建立接近正常的睡眠周期 對清醒患者，采取靈活的家屬探視制度 ICU患者鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛策略對躁動不安的病人,應(yīng)注意保護(hù)安全, 必要時加以床欄, 予約束帶綁住其手或肩部, 防止墜床,防私自拔出各種管道和自傷。ICU患者鎮(zhèn)

23、靜/鎮(zhèn)痛策略在準(zhǔn)備實施鎮(zhèn)靜治療時，必須對患者實施基本生命指標(biāo)的監(jiān)護(hù) 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不僅僅是用藥，還要遵循Master原則ICU患者鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛策略鎮(zhèn)靜藥的給藥方式以持續(xù)靜脈輸注為主，首先應(yīng)給予負(fù)荷劑量以盡快達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)。經(jīng)腸道（口服、胃管、空腸造瘺管等）、肌肉注射則多用于輔助改善病人的睡眠。間斷靜脈注射一般用于負(fù)荷劑量的給予，以及短時間鎮(zhèn)靜且無需頻繁用藥的病人。 連續(xù)輸注鎮(zhèn)靜的利弊與間斷給藥鎮(zhèn)靜(intermittent bolus Infusion)比較優(yōu)點：提供更穩(wěn)定的鎮(zhèn)靜水平，增加患者舒適度缺點：延長機(jī)械通氣、ICU留住和住院時間妨礙神經(jīng)學(xué)檢查，難鑒別神智改變的原因(鎮(zhèn)靜? 神經(jīng)學(xué)損害?)Kre

24、ss JP, Pohlman AS, OConnor MF, Hall JB. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. New England Journal ofMedicine. May 18 2000;342(20):1471-1477.我國ICU患者鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛尷尬現(xiàn)狀I(lǐng)CU患者鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛要以常規(guī)化的客觀監(jiān)測手段與充足的護(hù)理人力資源為基礎(chǔ)，這在ICU護(hù)士與病床比例達(dá)到57：1的部分歐洲國家可以做到，但對于護(hù)理人力資源極度匱乏

25、、又大多未正規(guī)培訓(xùn)上崗、且客觀監(jiān)測設(shè)備尚未普及的我國，目前仍只是一個理想的努力目標(biāo)。為了達(dá)到有效的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，多數(shù)情況下必然會出現(xiàn)不同程度的“過”度。臨床醫(yī)師需要盡量減少“過”的程度，積極開展每日鎮(zhèn)靜中斷(DIS)或?qū)嵤┯媱濇?zhèn)靜方案（SA），以保證每天短暫停藥期間對患者意識狀態(tài)和重要生命體征的必要監(jiān)測和評估，減少鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物用量，揚(yáng)利抑弊，保護(hù)患者安全。 過度鎮(zhèn)靜的危害昏迷呼吸抑制、撤機(jī)困難麻痹性腸梗阻低血壓心動過緩免疫抑制腎功能不全深靜脈血栓形成杰克遜死于丙泊酚 ?! 如何安全有效地進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療 ICU患者鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛策略每日喚醒計劃(daily interruption of sedation

26、，DIS)每日定時中斷鎮(zhèn)靜藥物輸注（宜在白天進(jìn)行），以評估病人的精神與神經(jīng)功能狀態(tài)?？蓽p少用藥量，減少機(jī)械通氣時間和ICU停留時間。病人清醒期須嚴(yán)密監(jiān)測和護(hù)理，以防止病人自行拔除氣管插管或其它裝置。 Kress的 DIS試驗 Kress JP, Pohlman AS, OConnor MF, Hall JB. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. 機(jī)械通氣危重患者每日中斷鎮(zhèn)靜輸注N Engl J Med 2000;342:147

27、1-1477Kress的 DIS試驗隨機(jī)對照試驗128例內(nèi)科ICU成人患者 接受機(jī)械通氣和連續(xù)輸注鎮(zhèn)靜藥分組干預(yù)組：每日中斷鎮(zhèn)靜輸注，至患者喚醒對照組：經(jīng)治醫(yī)生判斷是否中斷輸注N Engl J Med 2000;342:1471-1477鎮(zhèn)靜方案Kress的 DIS試驗平均機(jī)械通氣時間：干預(yù)組4.9天、對照組7.3 天(P=0.004)平均留住ICU天數(shù)：干預(yù)組6.4天、對照組9.9天(P=0.02)并發(fā)癥(自行拔管)：干預(yù)組3例(4%)、對照組4例(7%, P=0.88).N Engl J Med 2000;342:1471-1477機(jī)械通氣時間的KaplanMeier分析After adj

28、ustment for base-line variables (age, sex, weight, APACHE II score, and type of respiratory failure), mechanical ventilation was discontinued earlier in the intervention group than in the control group (relative risk of extubation, 1.9; 95 percent confidence interval, 1.3 to 2.7; P0.001).ICU留住時間的Kap

29、lanMeier分析After adjustment for base-line variables (age, sex, weight, APACHE II score, and type of respiratory failure), discharge from the ICU occurred earlier in the intervention group than in the control group (relative risk of discharge, 1.6; 95 percent confidence interval, 1.1 to 2.3; P=0.02).K

30、ress的 DIS試驗結(jié)論DIS用于機(jī)械通氣患者的一種安全和實用的方法此舉縮短機(jī)械通氣和ICU留住時間，減少苯二氮卓類藥的劑量也有助于醫(yī)生進(jìn)行每日神經(jīng)學(xué)檢查，以評估難以解釋的精神狀態(tài)改變N Engl J Med 2000;342:1471-1477得到廣泛認(rèn)可后續(xù)相繼發(fā)表的研究，結(jié)果同樣喜人“鎮(zhèn)靜休假(Sedation holidays)”“每日鎮(zhèn)靜休假(Daily Sedation Vacations)”每日喚醒試驗(Daily awakening)得到選為指南和機(jī)構(gòu)的認(rèn)可推薦SSC指南(2012)IHI(美國健康研究院)ACCM和SCCM鎮(zhèn)靜指南(2002)重癥加強(qiáng)治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治

31、療指南(2006)機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜簡易流程躁動患者口頭勸說仍然躁動檢查呼吸機(jī)仍然躁動疼痛測試無疼痛調(diào)整呼吸機(jī)治療疼痛鎮(zhèn)靜患者安靜簡易鎮(zhèn)靜流程圖de Wit M, et al. Crit Care. 2008;12(3):R70. 原因何在？ICU患者鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛策略譫妄狀態(tài)必須及時治療一般少用鎮(zhèn)靜藥物，以免加重意識障礙。對于躁動或有其他精神癥狀的病人則必須給藥予以控制，防止意外發(fā)生。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥使用不當(dāng)可能會加重譫妄癥狀。 ICU患者鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛指南推薦意見持續(xù)靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛藥物是ICU常用的方法，但需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評估不斷調(diào)整用藥劑量，以達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛的目的。 （C級）局麻藥物聯(lián)合阿片類藥

32、物經(jīng)硬膜外鎮(zhèn)痛可作為ICU術(shù)后病人的鎮(zhèn)痛方法，但應(yīng)合理選擇藥物、適時調(diào)整劑量并加強(qiáng)監(jiān)測。（C級） ICU患者鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛指南推薦意見對血流動力學(xué)穩(wěn)定病人，鎮(zhèn)痛應(yīng)首先考慮選擇嗎啡；對血流動力學(xué)不穩(wěn)定和腎功不全病人，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼。（B級） 急性疼痛病人的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼。（C級） 瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用在肝腎功不全病人。（C級） ICU患者鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛指南推薦意見對急性躁動病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚來獲得快速的鎮(zhèn)靜。 （C級） 需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜，可選擇丙泊酚。 （B級） 短期的鎮(zhèn)靜可選用咪唑安定或丙泊酚。(A級)長期鎮(zhèn)靜治療如使用

33、丙泊酚，應(yīng)監(jiān)測血甘油三酯水平，并將丙泊酚的熱卡計入營養(yǎng)支持的總熱量中。(C級) ICU患者鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛指南推薦意見應(yīng)常規(guī)評估ICU患者是否存在譫妄；CAM-ICU是對ICU患者進(jìn)行譫妄評估的可靠方法。 (B級) ICU譫妄診斷的意識狀態(tài)評估法（CAM-ICU）(The confusion assessment method for the diagnosis of delirium in the ICU，)小結(jié)ICU患者有大量不良經(jīng)歷 中國ICU的鎮(zhèn)靜治療現(xiàn)狀不容樂觀合理的鎮(zhèn)靜方案甚為重要 也應(yīng)警惕過度鎮(zhèn)靜譫妄值得重視鎮(zhèn)靜，依然有許多問題值得探討歡迎指教，謹(jǐn)此致謝！常用藥品的正確服用方法 XXX

34、中醫(yī)醫(yī)院藥劑科主講人：XXX藥品的正確服用方法及注意事項 時常會聽說一些人們在服用藥品時常會發(fā)生的一些問題，如飯前吃藥好，還是飯后吃藥好；可不可以不用水直接服用藥片等等問題。還有一些，人們直接也不看藥品說明書，或不記得醫(yī)生的囑咐，服用了錯誤的量或錯誤的藥之類的種種問題。 今天就來跟大家按給藥途徑、服用時間，藥品功用等方面探討一下該怎么正確的服用，另外我們在服藥之前該注意一些什么。 口服藥的正確使用 口服是藥品最常用的使用方法，具有使用方便、起效平穩(wěn)和相對安全的特點。常見的口服藥劑型有片劑、膠囊、顆粒劑、散劑和溶液劑等，根據(jù)藥物本身特點和疾病治療需求又設(shè)計了各種緩、控釋口服制劑和咀嚼片、含化片、

35、漂浮片等定點釋放或發(fā)揮局部作用的口服制劑?；颊咭庾R不清或其他原因造成的不能完成吞咽動作 例如:休克患者、精神病人、口腔食道手術(shù)患者 患者胃腸吸收功能障礙 例如:圍手術(shù)期患者、腸切除患者、晚期腫瘤患者藥物本身不宜作為口服給藥使用 例如:青霉素G、鏈霉素、頭孢唑林、胰島素藥物雖可口服但不能發(fā)揮特定作用 例如:紫杉醇、白蛋白、膠原蛋白（大多數(shù)生化制劑）不宜口服給藥的情況 藥品上市前均進(jìn)行過藥效學(xué)和藥代動力學(xué)方面的研究，說明書上對給藥劑量和用藥次數(shù)均有明確的規(guī)定，應(yīng)嚴(yán)格遵照執(zhí)行，不得隨意更改。多數(shù)藥品1日2次或1日3次，但緩釋、控釋制劑逐年增加，減少了患者用藥次數(shù)，患者用藥時應(yīng)注意根據(jù)藥品說明書加以區(qū)

36、別。 另外，要注意藥品的日限定劑量和極量，部分藥品由于毒性較大或消除緩慢，易造成機(jī)體積蓄中毒，因而限定了日劑量和療程。 用前認(rèn)真閱讀藥品說明書 口服藥劑型與使用特點口服液體制劑口服固體制劑優(yōu)點：吸收快好使用方便缺點：定量不準(zhǔn)易霉變合 劑口服劑糖漿劑優(yōu)點：作用平穩(wěn)攜帶方便缺點：起效緩慢易潮解片 劑膠囊劑顆粒劑口服顆粒劑對于西藥顆粒劑，特別是抗生素顆粒劑，只可用涼開水沖化后，立即服用。對于中藥顆粒劑，一般須用適量熱開水沖化，以保證有效成分快速充分地溶解，待放冷后服用。口服顆粒劑注意事項抗生素顆粒劑，用涼開水沖化后不可長時間放置。因為抗生素在高溫和有水的條件下，容易分解產(chǎn)生致敏物質(zhì)，不僅降低療效，還

37、可使人產(chǎn)生過敏反應(yīng)。口服片劑或膠囊劑首先要明白藥片必須整片服用還是嚼碎服用。其次要明白服藥時間，是餐前還是餐后;是兩餐之間還是和飯一起服用;是清晨還是睡覺前服。最后，服藥前洗凈雙手，準(zhǔn)備一杯200毫升左右的溫開水，先喝一口水潤濕一下口腔和食道，再把藥片放入舌面上，喝一口水，將藥片和水同時咽下，接著將剩下的水喝完，站立或走動1-2分鐘。特殊口服固體制劑的使用方式膠囊、包衣片、緩釋片、控釋片不得嚼碎。某些急救藥品如硝酸甘油等為增加藥品吸收速度而迅速起效，應(yīng)進(jìn)行咀嚼。咀嚼片，該劑型的設(shè)計目標(biāo)為通過咀嚼運(yùn)動粉碎藥物增加其生物利用度如西咪替丁咀嚼片、鋁糖鋁、孟魯司特咀嚼片等；胃黏膜保護(hù)劑，如復(fù)方谷氨酰胺

38、顆粒，嚼碎后可快速在胃壁上形成保護(hù)膜；口服固體制劑服藥用水口服藥品以溫開水送服為宜，尤其是含蛋白質(zhì)或益生細(xì)菌類成分的藥品如多酶片、乳酸菌素片，受熱后凝固變性，失去作用。維生素C、維生素B1、B2等藥品受熱后易造成化學(xué)結(jié)構(gòu)破壞，也不宜熱開水送服。口服藥品以水送服，以一杯水量為宜，過多飲水沒有必要，在某些情況下可能影響藥效。而有些藥物影響人體水鹽代謝必須增加飲水量。口服液體制劑使用注意事項合劑多為混懸溶液，允許有少量沉淀，使用時應(yīng)搖勻后服用止咳糖漿類口服液體制劑若用水沖服則可降低糖漿粘稠度，不能在呼吸道形成保護(hù)膜，影響療效，因此使用時不得以水送服?？诜后w制劑多為非最終滅菌制劑，使用時應(yīng)觀察澄明度

39、；發(fā)現(xiàn)絮狀沉淀應(yīng)仔細(xì)辨別是否為霉菌?？诜后w制劑應(yīng)常溫儲存，冷藏后沉淀增多?？诜后w制劑有效期較短（多為6個月），不得長期儲存。服用劑量盡量準(zhǔn)確，無量杯應(yīng)按刻度服用。用后旋緊瓶蓋。 飲食和時機(jī)對口服藥的影響 現(xiàn)代藥動學(xué)的研究表明，許多藥物在體內(nèi)的吸收利用， 不但明顯受胃內(nèi)食物和合并用藥的影響， 而且服藥時機(jī)也可影響療效。 按時口服藥品優(yōu)點： 有利于達(dá)到藥物的最佳吸收。 有利于獲得最佳治療效果。 有利于減輕不良反應(yīng)。 有利于避免藥理性拮抗作用。1、頭孢氨芐膠囊，飯后服藥影響吸收可使療效降低，血藥濃度下降。維生素B2 飯后服可使藥物緩慢進(jìn)入小腸，有利于增加吸收。2、阿司匹林、吲哚美辛腸溶片等空腹服

40、用，將會加重不良反應(yīng)，誘發(fā)胃潰瘍。3、抗酸劑氫氧化鋁，氧化鎂與西咪替丁同服，可使西咪替丁的吸收減少，血濃降低。4、胃粘膜保護(hù)劑應(yīng)在飯前半小時服用，否則療效降低。飲食和時機(jī)對口服藥的影響栓 劑 用時將栓劑取出，以少量溫水濕潤后，戴上指套，輕輕塞入肛門內(nèi)。對于起全身作用的栓劑，需塞入肛門內(nèi)2厘米處，以達(dá)到直腸部位，保證藥物吸收。對于起局部作用(如治療外痔和肛裂)的栓劑，僅塞入肛門口即可。給藥后，丟掉指套，清洗雙手。例如：退熱栓、吲哚美辛栓。皮膚用藥皮膚用藥前，首先應(yīng)清洗患處并擦干，其次不要用手涂藥，最好用棉簽涂擦，然后按摩患處1-2分鐘，以保證藥物充分吸收。例如：糠酸莫米松乳膏、魚石脂軟膏、曲安奈

41、德益康唑乳膏等。氣霧劑冬天將來臨，鼻炎和哮喘患者增多，他們多半會使用氣霧劑。在使用鼻腔氣霧劑時，應(yīng)將噴嘴伸入鼻腔內(nèi)，按下噴霧閥時，不可吸氣，以免藥物隨氣流進(jìn)入肺部，產(chǎn)生不良反應(yīng)。 在使用肺部氣霧劑時，除去罩帽，瓶身倒置，將罩口含在口中，對準(zhǔn)咽部，先呼氣，在深深吸氣的同時立即按壓閥門，使藥霧充分吸入肺部，屏息10秒中。如須再次吸入，至少等1分鐘。注意事項：如有藥水進(jìn)入口腔，不可咽下，須用水漱口數(shù)次。用藥以后，須用溫開水漱口數(shù)次，防止殘留藥物對口腔或消化道產(chǎn)生不良反應(yīng)。正確的藥物服用方法 餐前服用 1餐后服用2睡前服用3清晨服用4不宜用熱水送服5服后宜多喝水的藥6其他7餐前服藥 指飯前30-60分鐘前服藥。飯前胃的食物少，有利于藥物與胃壁充分接觸，發(fā)揮最大的治療作用。凡對胃無刺激性或需要作用于胃壁的藥物應(yīng)飯前服用有利于加劇吸收。健胃藥，抗酸藥，收斂藥，解痙藥，胃粘膜保護(hù)劑，腸道抗感染藥等治療胃腸道疾病的藥物，均應(yīng)在飯前半小時至1小時服用。如胃黏膜保護(hù)藥硫糖鋁、腸溶制劑蘭索拉唑腸溶片等。清晨空腹服藥 因空腹時，胃和小腸已基本沒有食物，胃排空快。此時服用藥物迅速到達(dá)小腸，吸收充分，作用迅速有效。如抗結(jié)核藥利福平膠囊，空腹服藥，沒有食物影響藥物吸收，血藥濃度可達(dá)高峰，并很快吸收分布