甲強(qiáng)龍耳鼻喉科課件

1、甲強(qiáng)龍耳鼻喉科課件內(nèi)容介紹一.甲強(qiáng)龍/美卓樂介紹二.甲強(qiáng)龍/美卓樂在耳鼻喉科的應(yīng)用更快，更強(qiáng)，更安全輝瑞甲強(qiáng)龍/美卓樂Thomas Addison 確定了腎上腺以及某些相關(guān)功能障礙的后果普強(qiáng)公司推出第一個(gè)可適用的腎上腺皮質(zhì)提取物普強(qiáng)公司分離出可的松普強(qiáng)公司向市場(chǎng)推出氫化可的松普強(qiáng)公司上市甲強(qiáng)龍及美卓樂輝瑞合并法瑪西亞普強(qiáng)，甲強(qiáng)龍明星產(chǎn)品1855 1935 30年代晚期 1953 1957 2003 全球處方量第一的糖皮質(zhì)激素唯一適用于沖擊治療的激素類藥物至今 甲強(qiáng)龍/美卓樂簡(jiǎn)介1987年登錄中國(guó)市場(chǎng)，適應(yīng)癥82個(gè)覆蓋全國(guó)1826家醫(yī)院，銷售額達(dá)到1億美元唯一一個(gè)進(jìn)口品牌全身糖皮質(zhì)激素進(jìn)入國(guó)家醫(yī)

2、保目錄、各省市醫(yī)保目錄是激素市場(chǎng)的領(lǐng)導(dǎo)者，蛋白結(jié)合鹽皮質(zhì)激素性質(zhì)代謝轉(zhuǎn)化速度糖皮質(zhì)激素性質(zhì)致糖尿病效應(yīng)需肝臟轉(zhuǎn)化作用部位效應(yīng)生物學(xué)強(qiáng)度排泄速度跨膜能力 糖皮質(zhì)激素都一樣嗎？C11羥基化C1=C2雙鍵C9未氟化C6甲基化 1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3 注射劑相關(guān)其它問題：溶媒和附加劑溶媒-乙醇乙醇濃度10%時(shí)肌注有疼痛感靜注時(shí)應(yīng)防止溶血的發(fā)生(乙醇易透過人紅細(xì)胞膜)。乙醇濃度60%時(shí)（體外試驗(yàn)表明）紅細(xì)胞立即凝聚生成深紅色束狀沉淀，乙醇做注射用溶媒時(shí)濃度可高達(dá)50%濃度不易過高，使用前應(yīng)充分稀釋。 可靜點(diǎn)，不能靜注。附加劑苯甲醇局部止痛劑0.9%苯甲醇作為注射

3、劑溶媒可以耐受氫化可的松注射液含乙醇50%，使用前必須充分稀釋，加25倍生理鹽水或5葡萄糖注射液500毫升稀釋。只能靜脈滴注HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3氫化可的松HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3強(qiáng)的松龍強(qiáng)的松 O1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3FHO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3地塞米松甲基強(qiáng)的松龍CH3HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3糖皮質(zhì)激素分子結(jié)構(gòu)特點(diǎn)甲強(qiáng)龍的分子結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)C1=C2雙鍵增加抗炎活性 鹽皮質(zhì)激

4、素活性減弱C6甲基化 迅速起效， 糖皮質(zhì)激素活性增加C9未氟化 HPA軸抑制弱， 肌肉毒性少C11羥基化 使其無需肝臟轉(zhuǎn)化， 直接起效 HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3CH3F與氫化可的松比較與地塞米松比較與氫化可的松比較，甲強(qiáng)龍/美卓樂起效更快，迅速改善臨床癥狀C6甲基可減少電解質(zhì)活性1，增加糖皮質(zhì)激素親脂性，更易穿透體內(nèi)脂質(zhì)屏障而迅速到達(dá)靶器官* 化學(xué)結(jié)構(gòu)式參見產(chǎn)品說明書Weissmann G et al. corticosteroids in the 21st century. P9-11李家泰等。臨床藥理學(xué)。人民衛(wèi)生出版社，第二版，第1039頁 更快

5、發(fā)揮糖皮質(zhì)激素的藥理作用-細(xì)胞膜與氫化可的松比較，甲強(qiáng)龍/美卓樂起效更快，迅速改善臨床癥狀增加糖皮質(zhì)激素親脂性更快穿透體內(nèi)脂質(zhì)屏障電解質(zhì)活性弱糖皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素活性氫化考的松1強(qiáng)的松0.8強(qiáng)的松龍0.8甲強(qiáng)龍0.5倍他米松0地塞米松0 與氫化可的松比較甲強(qiáng)龍/美卓樂的水鈉潴留作用更弱潴鈉 高血壓 水腫 心衰排鉀 肌無力 代謝性堿中毒Corticosteroids in the 21st century.Weissmann Gerald小 結(jié)與氫化可的松比較，甲強(qiáng)龍/美卓樂更快：起效更快，迅速改善臨床癥狀更強(qiáng)：受體親和力更高，抗炎作用更強(qiáng)更安全：副作用更少，使用更安全與地塞米松比較，甲強(qiáng)龍/美

6、卓樂更快穿透脂質(zhì)屏障,起效更快與無C6甲基的地塞米松比較，甲強(qiáng)龍更易穿透體內(nèi)細(xì)胞組織脂質(zhì)屏障而迅速到達(dá)靶器官Weissmann G et al. corticosteroids in the 21st century. P9-11李家泰等。臨床藥理學(xué)。人民衛(wèi)生出版社，第二版，第1039頁 親脂性更強(qiáng) 更快發(fā)揮糖皮質(zhì)激素的藥理作用CH3HO1120O36191617OHC=OCH2OOCCH2CH2COONa219CH3CH3琥珀酸鈉HO1120O36191617OHC=OCH2OOP(ONa)2219CH3CH3地塞米松磷酸鹽F電活性親脂性 甲強(qiáng)龍迅速穿透細(xì)胞膜；迅速到達(dá)靶器官甲強(qiáng)龍/美卓樂與

7、地塞米松甲基強(qiáng)的松龍與地塞米松比較，甲強(qiáng)龍/美卓樂副作用的發(fā)生更少地塞米松C9氟化2 Weissmann G et al. corticosteroids in the 21st century. P9-11李家泰等。臨床藥理學(xué)。人民衛(wèi)生出版社，第二版，第1039頁 突然停藥易發(fā)生不良反應(yīng)增加類固醇性肌病的發(fā)生增加對(duì)HPA軸抑制作用1增加肌肉毒性1與地塞米松比較，美卓樂對(duì)HPA軸抑制作用弱，使用更安全Delespesse G et al. Corticotherapy 051015208AM4PM12Mid8AM4PM8AM4PM12Mid12Mid8AM給藥日的24小時(shí) 非給藥日的24小時(shí)

8、給藥日的24小時(shí) 等效地塞米松對(duì)HPA軸產(chǎn)生強(qiáng)烈抑制作用長(zhǎng)達(dá)48小時(shí)之久1正常分泌激素生理曲線美卓樂隔日早晨給藥后激素生理變化曲線1地塞米松給藥后激素生理變化曲線1隔天服用美卓樂后體內(nèi)糖皮質(zhì)激素分泌節(jié)律與生理狀況基本一致1 甲強(qiáng)龍對(duì)HPA軸的抑制作用為地塞米松的1/10，抑制時(shí)間為1/2,避免長(zhǎng)期服用導(dǎo)致的腎上腺萎縮，從而出現(xiàn)臨床上的腎上腺危象。甲強(qiáng)龍 C9位未氟化，減少肌肉毒性，減少類固醇類肌病的發(fā)生。Chen, 1996甲強(qiáng)龍/美卓樂 ：對(duì)HPA軸的抑制作用弱對(duì)臨床醫(yī)生的益處與地塞米松相比甲潑尼龍與其它皮質(zhì)類固醇激素比較可的松氫化潑尼松甲強(qiáng)龍去炎松倍他米松地塞米松.抗炎作用0.845525

9、30鹽皮質(zhì)樣激素.作用+0000生物半衰期（小時(shí)）8-1212-3612-3624-4836-5436-54受體親和力12201190190540710肺組織穿透力+-細(xì)胞穿透力+血腦屏障穿透力.30-6h24-72h24-72h24-72h皮質(zhì)激素運(yùn)載蛋白白蛋白親和力612858611741-100100糖尿病影響+分解代謝影響+精神狀態(tài)影響+甲潑尼龍 :療效與安全性的完美平衡 糖皮質(zhì)激素在耳鼻喉科的應(yīng)用 耳部疾病 喉部疾病 鼻部疾病糖皮質(zhì)激素治療耳鼻喉疾病的藥理作用作用于炎癥和免疫過程：糖皮質(zhì)激素的大部分治療作用都與它的抗炎、免疫抑制和抗過敏特性有關(guān)，這些特性會(huì)導(dǎo)致下列結(jié)果： 減少炎癥病灶

10、周圍的免疫活性細(xì)胞 減少血管擴(kuò)張 穩(wěn)定溶酶體膜 抑制吞噬作用 減少前列腺素和相關(guān)物質(zhì)的產(chǎn)生(抑制磷脂酶A2的活性 )激素在耳鼻喉科可應(yīng)用于以下常見疾病耳部疾病突發(fā)性感音神經(jīng)性聽力障礙（突發(fā)性耳聾）分泌性中耳炎咽喉部疾病嬰兒喉氣管支氣管炎(哮吼)急性會(huì)厭炎過敏性喉水腫 鼻和鼻竇疾病變應(yīng)性鼻炎慢性鼻竇炎鼻息肉嗜酸細(xì)胞增多性非變態(tài)反應(yīng)性鼻炎 耳鼻喉科圍手術(shù)期主要治療作用1、突發(fā)性耳聾（靜脈、鼓室內(nèi)注射）2、周圍性面癱3、鼻息肉4、中重度變應(yīng)性鼻炎5、急性會(huì)厭炎6、小兒急性喉炎7、淋巴瘤輔助治療作用1、鼻部術(shù)前應(yīng)用減少術(shù)中出血、術(shù)后減輕黏膜腫脹2、耳部手術(shù)（尤其內(nèi)耳手術(shù)）防止術(shù)后眩暈、面神經(jīng)水腫3、咽

11、喉手術(shù)后防止黏膜腫脹4、預(yù)防全麻插管后喉、氣管水腫5、預(yù)防某些藥物產(chǎn)生的過敏反應(yīng)（如紫杉醇）甲強(qiáng)龍治療耳鼻咽喉疾病1、Herr BD,etal.Otolmyngol Head Neck Surg. 2005，132：5275312、Slattery WH.etal. Otolaryngol Head Neck Surg，2005，133：251259突發(fā)性感音神經(jīng)性聽力障礙: 甲強(qiáng)龍1mg/kg/天靜注一周,繼以7天口服,劑量逐漸減少嬰兒喉氣管支氣管炎: 甲強(qiáng)龍20mg肌肉或靜脈注射,如果未見改善可重復(fù)使用急性會(huì)厭炎: 甲強(qiáng)龍2.5-5mg/kg/天; 并輔以抗生素急性変應(yīng)性喉水腫: 甲強(qiáng)龍4

12、0mg靜注顯效迅速變應(yīng)性鼻炎: 甲強(qiáng)龍 0.3mg/kg/天, 每天早上一次共5天甲強(qiáng)龍?jiān)诙呛砜萍膊∮梅ㄓ昧績(jī)?nèi)容 耳部疾病 喉部疾病 鼻部疾病突發(fā)性感音神經(jīng)性聽力障礙（突發(fā)性耳聾）突發(fā)原因不明的感音神經(jīng)性聽力損失，常為中重度或重度。 大多數(shù)原因是病毒感染。以皮質(zhì)激素治療為基礎(chǔ)。其傳統(tǒng)的治療方法為全身激素治療、擴(kuò)血管、改善微循環(huán)、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)及高氧等。1 Fujioka M, Kanzaki S, Okano HJ, et al. Proinflammtory cytokines expression in noise-induced damaged cochlea. J Neurosci Res

13、, 2006,83:575-583糖皮質(zhì)激素治療突發(fā)性耳聾的可能機(jī)制Fujika等專家的研究顯示1，內(nèi)耳受噪聲過度暴露后，其自身的組織細(xì)胞可以產(chǎn)生一些促炎性反應(yīng)細(xì)胞因子如白介素-6。白介素-1B，腫瘤壞死因子等。2003年，Tabuchi等2建立豚鼠短期缺血模型分別于缺血前及缺血后耳蝸內(nèi)灌注糖皮質(zhì)激素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：缺血后4 h時(shí)，與對(duì)照組相比，復(fù)合動(dòng)作電位有一定程度的下降，提示具有一定的聽力保護(hù)效應(yīng)。Shirwany3等專家提出，鼓室內(nèi)注射甾體類激索還可能是通過增加豚鼠耳蝸血流量而起到保護(hù)聽力的效應(yīng)，同時(shí)因?yàn)榻档土巳毖獙?dǎo)致的氧自由基的生成，間接發(fā)揮效應(yīng)。Van Cauwenberge P. Ve

14、rhoye C. Les corticoides systemiques en otologie Acta Thoer Intern. 1995:171:3-41 Fujioka M, Kanzaki S, Okano HJ, et al. Proinflammtory cytokines expression in noise-induced damaged cochlea. J Neurosci Res, 2006,83:575-5832 Uemaetomari I, et al.Glucocortiocoids and dehydroepiandrosterone sulfate ame

15、liorate ischemia-indeced injury of the cochlea. Hear Res 2003, 180:51-56.3 Shirwany NA, Seidman MD, Tang W. Effect of tramstympanie injection of steroids on cochlear blood flow, auditory sensitivity, and histology in guinea pig. Am J Otol,19:230-235.38%到78%甲強(qiáng)龍靜滴治療顯著提高突發(fā)性耳聾的恢復(fù)機(jī)率平均聽覺缺失小于90dB是皮質(zhì)醇療法的適應(yīng)人

16、群.實(shí)驗(yàn)組：甲強(qiáng)龍：1mg/kg/天靜注一周,繼以7天口服,劑量逐漸減少對(duì)照組：地塞米松：0.2mg/kg/天靜注一周，繼以7天口服,劑量逐漸減少Van Cauwenberge P. Verhoye C. Les corticoides systemiques en otologie Acta Thoer Intern. 1995:171:3-4甲強(qiáng)龍鼓室注射治療突發(fā)性耳聾(1)對(duì)照組患者靜滴銀杏達(dá)莫、血栓通，肌注甲鈷銨，并輔以高壓氧治療。(2)觀察組在此基礎(chǔ)上加用患耳鼓室注射甲潑尼龍治療。鼓室內(nèi)緩慢注入甲強(qiáng)龍注射液(40 mgmL)0.5 mL。該治療隔天1次，10天為1個(gè)療程。 甲強(qiáng)龍鼓室

17、注射治療突發(fā)性耳聾1 Weng SF, C hen YS, Liu TC, et al. Prognost ic fact ors of sudden sen sorineu ral h earing l oss in diabet ic pat ient s J . Diab et es Care, 2004, 27: 2 560.2 Fukui M, Kit agaw a Y, Nakamura N, et al. Idiopath ic sudden hear ing l oss in pati ent s with t ype 2 diab et es J . Diab et esRe

18、search and Clini cal Pract ice, 2004, 63: 205. H an CS, Par k JR, Boo SH , et al. Clinical eff icacy of init ialint ratym pani c st eroid t reatment on sudden sensorineural hearing loss w ith diabet es J . Ot olaryngol Head Neck Su rg,2009, 141: 572.4 Kak ehat a S, Sasaki A, Oj i K, et al. C om pari

19、 son of int rat ympan ic and int ravenous d examethason e t reatment on suddensensorineural hearing loss w ith diabet es J . Ot ol ogy & Neurot ol ogy, 2006, 27: 604.由于微血管功能下降, 糖尿病本身就是感音神經(jīng)性聾的危險(xiǎn)因素1 Fukui 等2 發(fā)現(xiàn), 合并型糖尿病的突聾患者聽力損失更重, 全身使用糖皮質(zhì)激素治療時(shí)血糖升高明顯, 需要加用胰島素控制。針對(duì)這類全身使用激素禁忌的患者, 鼓室內(nèi)注射激素可作為突聾的首選治療.Han 等3

20、 及Kakehata等4 均發(fā)現(xiàn)合并有糖尿病的突聾患者鼓室內(nèi)注射聽力顯著提高, 并且患者無血糖太高問題。分泌性中耳炎的治療分泌性中耳炎（secretory otitis media，SOM）是臨床較為常見的中耳非化膿性炎性疾病。其臨床主要特征為：鼓室積液、傳導(dǎo)性耳聾。發(fā)病與免疫反應(yīng)、感染和咽鼓管功能障礙有關(guān)，是引起小兒及成年人聽力下降的主要原因之一甲強(qiáng)龍治療分泌性中耳炎作用機(jī)制 作用機(jī)制： 甲強(qiáng)龍屬于中效糖皮質(zhì)激素，其生物學(xué)效應(yīng)是通過與人體細(xì)胞漿內(nèi)的糖皮質(zhì)激素受體的結(jié)合來實(shí)現(xiàn)。由于具有與受體高親和力，在黏膜部位可以聚集高濃度的藥物，黏稠度大，在局部滯留時(shí)間長(zhǎng)，達(dá)到治療效果。且甲強(qiáng)龍還可減緩黏膜

21、的炎性反應(yīng)及免疫抑制作用，有效促進(jìn)咽鼓管黏膜上皮功能的恢復(fù)，促進(jìn)中耳積液排出等。糖皮質(zhì)激素和組織受體的親和力甲強(qiáng)龍1190地塞米松710中國(guó)新藥與臨床雜志（Chin J New Drugs Clin Rem），2006年6月，第25卷 第六期分泌性中耳炎的臨床觀察: 甲強(qiáng)龍顯著優(yōu)于地塞米松方法：65例(74耳)分泌性中耳炎的病人分為2組。試驗(yàn)組33例(37耳)，應(yīng)用甲強(qiáng)龍16 mg，po，qd3 d，3 d后改為8 mg，po，qd x 3 d；3 d后改為4 mg，po，qd3 d。對(duì)照組32例(37耳)，應(yīng)用地塞米松0.75 mg，Po，tid9 d中國(guó)新藥與臨床雜志（Chin J New

22、 Drugs Clin Rem），2006年6月，第25卷 第六期內(nèi)容耳部疾病 喉部疾病 鼻部疾病甲強(qiáng)龍防治喉水腫作用機(jī)制甲強(qiáng)龍是中效糖皮質(zhì)激素，具有抗炎、抗過敏及免疫調(diào)節(jié)作用。由于其本身以活性形式存在，無須肝臟轉(zhuǎn)化即可發(fā)揮作用，故起效迅速，同時(shí)與糖皮質(zhì)激素受體親和力強(qiáng)，可抑制白細(xì)胞浸潤(rùn)，減少炎癥因子釋放，減輕滲出及水腫，可迅速緩解呼吸困難等癥狀學(xué)者Russel J Roberts等，匯總分析1966年1月-2008年全部關(guān)于糖皮質(zhì)激素預(yù)防喉頭水腫，氣道梗阻，拔管后喘鳴，拔管后再插管的臨床研究結(jié)果證實(shí)：糖皮質(zhì)激素可有效減少插管所導(dǎo)致的并發(fā)癥氣道痙攣，喉頭水腫等的發(fā)生研究介紹研究目的拔管前12小

23、時(shí)使用甲潑尼龍對(duì)拔管后喉頭水腫的預(yù)防作用入選人群機(jī)械通氣超過36小時(shí)并計(jì)劃拔管的患者研究方法拔管前12小時(shí)，每4小時(shí)靜脈注射甲潑尼龍或安慰劑20mg，直至完成拔管 Franois B et al.Lancet. 2007;369(9567):1083-9甲潑尼龍組能迅速有效緩解喉頭水腫喉頭水腫發(fā)生率(%)一項(xiàng)隨機(jī)，雙盲，安慰劑對(duì)照多中心研究。入選患者已接受機(jī)械通氣超過36個(gè)小時(shí)，拔管前12小時(shí)，每4小時(shí)靜脈注射甲潑尼龍20mg或安慰劑一次，直到拔管。評(píng)價(jià)拔管后24小時(shí)內(nèi)喉頭水腫的發(fā)生率。Franois B et al.Lancet. 2007;369(9567):1083-9P0.0001(1

24、1/355) (76/343) 甲潑尼龍組重新插管率更低重新插管的發(fā)生率(%)一項(xiàng)隨機(jī)，雙盲，安慰劑對(duì)照多中心研究。入選患者已接受機(jī)械通氣超過36個(gè)小時(shí)，拔管前12小時(shí)，每4小時(shí)靜脈注射甲潑尼龍20mg或安慰劑一次，直到拔管。評(píng)價(jià)拔管后24小時(shí)內(nèi)喉頭水腫的發(fā)生率。Franois B et al.Lancet. 2007;369(9567):1083-9P=0.02(13/355)(26/343)嬰兒喉氣管支氣管炎1原因是病毒和細(xì)菌感染,多見三歲以下,抗生素治療外配合激素治療.甲強(qiáng)龍20mg靜脈注射,如果未見改善可重復(fù)使用發(fā)展迅速的炎性病變,造成呼吸道的急性阻塞甲強(qiáng)龍2.5-5mg/kg/天 ,

25、并輔以抗生素幾分鐘內(nèi)就有表現(xiàn)癥狀,嘶啞喘鳴甲強(qiáng)龍 40mg Bid靜注 顯效迅速1 Van Cauwenberge P. Verhoye C. Les corticoides systemiques en otologie Acta Thoer Intern. 1995:171:5-62 Van Cauwenberge P. Verhoye C. Les corticoides systemiques en otologie Acta Thoer Intern. 1995:171:5-63 Van Cauwenberge P. Verhoye C. Les corticoides system

26、iques en otologie Acta Thoer Intern. 1995:171:5-6急性會(huì)厭炎2急性變應(yīng)性喉水腫3喉部疾病的抗炎治療41變態(tài)反應(yīng)性疾病:急性非傳染性喉頭水腫表現(xiàn)為全身性的過敏反應(yīng)或者急性爆發(fā)性蕁麻疹可能導(dǎo)致喉頭水腫推薦劑量美卓樂 * 4- 48mg/日，用量視病情而定Kaplan AP. World Allery Organization. Urticaria and angioedema: synopsis. W/professional/allergic_diseases_center/urticaria/urticariasyn

27、opsis.php 內(nèi)容 耳部疾病 喉部疾病 鼻部疾病變應(yīng)性鼻炎的治療季節(jié)性或非周期性,常年性上呼吸道變應(yīng)性反應(yīng).常見與鼻結(jié)膜炎,噴嚏陣作,大量鼻涕,鼻發(fā)癢為臨床特點(diǎn).甲強(qiáng)龍 0.3mg/kg/天, 每天早上一次共5天激素不要重復(fù)使用 Van Cauwenberge P. Verhoye C. Les corticoides systemiques en otologie Acta Thoer Intern. 1995:171:6-744季節(jié)性/慢性過敏性鼻炎季節(jié)性/慢性過敏性鼻炎發(fā)生的條件是眼睛和鼻子直接接觸大氣中的粉塵，皮屑，植物花粉等刺激性物質(zhì) 約15%的人群罹患本病推薦劑量甲強(qiáng)龍 按常

28、規(guī)劑量使用美卓樂 4- 48mg/日，用量視病情而定US National Library of Medicine, National Institutes of Health, Medline Plus. Medical Encyclopedia. Allergic rhinitis. American College of Allergy, Asthma & Immunology. 急性鼻-鼻竇炎的治療46藥物超敏反應(yīng)機(jī)體在免疫系統(tǒng)對(duì)藥物產(chǎn)生反應(yīng)，或?qū)ι镏苿┲委煏r(shí)發(fā)生的過敏反應(yīng)，免疫介導(dǎo)致使5-10%的患者對(duì)所有藥物發(fā)生反應(yīng)導(dǎo)致真正的藥物過敏反應(yīng)推薦劑量甲強(qiáng)龍 *40-250mg/日，用量視病情而定美卓樂 4- 48 mg/日，用量視病情而定Ame