圍術(shù)期控制性降壓

1、控制性降壓Controlled Hypotension 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 麻醉科 何荷番第一頁，共二十三頁?？刂菩越祲焊拍睿涸诼樽砗褪中g(shù)期間，有意識地降低患者的血壓， 并能主動調(diào)整降壓程度和持續(xù)時間，成為控制性降壓。 目的：改善手術(shù)條件 有利于手術(shù)操作 減少或控制輸血 時間：30min第二頁，共二十三頁。一 控制性降壓的理論根底一、理論根底1、理論依據(jù)： 平均動脈壓血管內(nèi)徑4組織血液灌流量 = 8血液粘度血管長度4、控制性降壓：動脈壓，血管阻力，組織血液灌注不變 休克：心排出量，周圍血管阻力，組織血液灌注缺乏第三頁，共二十三頁。二 控制性降壓對重要臟器的影響 一、腦：1、對腦血管和CB

2、F的影響1腦血管自身調(diào)節(jié)功能： 平均動脈壓MAP = 50150 mmHg，CBF無明顯變化2MAP 50mmHg，保證有效肺通氣 3、冠心病病人使用控制性降壓應(yīng)極為慎重動脈壓反射性心動過速冠脈血流4、ECG：P波低電壓、ST段升高/降低、T波低平/雙向/倒置第六頁，共二十三頁。 三、腎：1、腎血流自身調(diào)節(jié)功能：收縮壓80180 mmHg腎血流量維持恒定2、MAP在75mmHg以上時維持腎小球濾過率 MAP至75mmHgGFR無尿，但血流灌注量仍能滿足腎代謝 四、肝：1、肝血流自身調(diào)節(jié)能力有限，收縮壓低于60mmHg可能誘發(fā)肝損傷2、肝功根本正常如降壓得當，不致引起顯著的肝缺血、缺氧和肝 細胞

3、損害 五、胃腸道：血管自身調(diào)節(jié)能力差：嚴重低血壓血管收縮低灌流狀態(tài) 六、眼：眼壓 = 眼內(nèi)血壓 + 房水壓力 血壓眼內(nèi)壓視力模糊even失明第七頁，共二十三頁。三 適應(yīng)證與禁忌證一、適應(yīng)證 1、預(yù)計出血較多、止血困難的手術(shù),如巨大腦膜瘤、盆腔手術(shù) 2、血管手術(shù)，如主動脈瘤、動脈導(dǎo)管未閉、顱內(nèi)血管畸形 3、顯微外科手術(shù)、區(qū)域狹小而要求術(shù)野清晰的精細手術(shù) 4、大量輸血有困難或有輸血禁忌證者；因宗教信仰而拒絕輸血者 5、麻醉期間血壓、顱內(nèi)壓和眼內(nèi)壓過度升高，可能導(dǎo)致嚴重不良后果者第八頁，共二十三頁。二、禁忌證 麻醉科醫(yī)師對控制性降壓技術(shù)缺乏認識和經(jīng)驗缺乏絕對禁忌證，以下情況應(yīng)禁用或慎用：1重要臟器實

4、質(zhì)性病變：腦血管疾病、心功能不全、肝腎功 能不全2血管病變者：嚴重高血壓，動脈硬化，外周血管疾病，器官灌注不良3低血容量或嚴重貧血4顱內(nèi)壓增高患者，在手術(shù)開顱前禁忌降壓5對有明顯機體、器官、組織氧運輸降低者，應(yīng)衡量利弊后酌情使用第九頁，共二十三頁。 四 控制性降壓的實施 控制性降壓的方法現(xiàn)趨于以快速、短效的血管活性藥硝普鈉、硝酸甘油作為首選，同時輔以吸人麻醉藥和或 受體阻滯藥的聯(lián)合用藥的方法；聯(lián)合用藥的優(yōu)點；不同情況不同的控制降壓方法第十頁，共二十三頁。(一常用的控制性降壓藥與方法 1、吸入麻醉藥 各種常用吸入麻醉藥用于加深麻醉通過擴張外周血管和抑制心肌收縮力時均可引起不同程度的血壓下降。 擴

5、張血管能力悠閑，多用于輔助降壓 。 高濃度吸入麻醉藥心排出量器官灌注缺乏 2、靜脈麻醉藥降壓 丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼第十一頁，共二十三頁。3、血管擴張藥降壓：最常用1硝普鈉：首選 機理：主要作用于小動脈，直接作用于血管平滑肌使其松弛，降低外周血管阻力，很少影響心肌收縮力。 作用：迅速短暫，易于調(diào)節(jié) 方法：100200ug/ml溶液 0.58.0g/kg/min 注意：血壓反跳、氰化物中毒 配置后的硝普鈉溶液及輸液管路需避光 3小時未用完應(yīng)棄去重新配置不可用于腦動脈瘤者第十二頁，共二十三頁。2硝酸甘油：機理：松弛容量血管平滑肌擴張V作用：降低SBP，對DBP影響較小方法：0.01%溶液、10g/mi

6、n開始優(yōu)點：擴張冠脈、改善心肌供血 無反跳現(xiàn)象注意：劑量過大顱內(nèi)壓 減少腎血流量第十三頁，共二十三頁。(3)腎上腺素能受體拮抗藥: 1、酚妥拉明 腎上腺素能受體拮抗藥、較強的直接血管舒張作用 主要用于：控制圍術(shù)期高血壓，特別適用于嗜鉻細胞瘤手術(shù)探查及別離腫瘤時控制血壓 2、烏拉地爾 外周受體及5-HT受體拮抗藥 擴血管且無交感活性，不影響顱內(nèi)壓、顱內(nèi)順應(yīng)性及腦血流 3、艾司洛爾 短效選擇性1受體拮抗藥 限于需要輕度降壓患者或并用其他降壓藥物者第十四頁，共二十三頁。(4)鈣通道阻滯藥 擴張周圍血管、冠狀動脈及腦血管 降壓同時不引起心動過速 多用于短時降壓患者 第十五頁，共二十三頁。(二控制性降壓

7、的平安限度 1、盡可能維持較高的血壓水平2、防止降壓過快有一個調(diào)節(jié)適應(yīng)的過程3、平安界限：1收縮壓或者MAP允許降至根底血壓的2/32青年人收縮壓可降至 6070 mmHg3老年人收縮壓80mmHg4MAP低于50mmHg是，持續(xù)時間不應(yīng)超過30分鐘5手術(shù)時間長者，每次降壓時間最長不宜超過1.5h第十六頁，共二十三頁。三控制性降壓的監(jiān)測與管理1、監(jiān)測 1血壓：有創(chuàng)或無創(chuàng)持續(xù)監(jiān)測 2ECG：有無心肌缺血 3SPO2、PETCO2 4尿量：維持1 ml/kg/h 5定期進行血氣分析，測定Hb、Hct第十七頁，共二十三頁。2、降壓期間的管理 1氣管內(nèi)插管全麻下進行，以便呼吸管理 2降壓及升壓過程應(yīng)緩

8、慢 3利用體位調(diào)節(jié)血壓 4降壓效果不明顯時應(yīng)及時更換降壓措施，或聯(lián)合應(yīng)用其他降壓藥物 5及時補充血容量 6盡量減少降壓幅度和縮短降壓時間 7俯臥位時注意眼部保護3、降壓停止后的管理 加強對患者呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測第十八頁，共二十三頁。五 并發(fā)癥1、腦栓塞、腦缺氧2、冠狀動脈供血缺乏，心肌梗死、心力衰竭、心臟停搏3、急性腎損傷4、血管栓塞5、降壓后反跳性出血6、持續(xù)性低血壓7、嗜睡、蘇醒延遲或蘇醒后精神障礙8、呼吸功能障礙9、失明第十九頁，共二十三頁。一原因：降壓灌注壓血流減慢血栓形成、血管栓塞 二相關(guān)因素：1、適應(yīng)證掌握不嚴2、血壓過低、持續(xù)時間過長3、技術(shù)管理失誤4、輸血輸液缺乏，造成血容量減少5、呼吸管理欠妥6、對患者術(shù)前潛在危險性因素缺乏應(yīng)有的了解7、術(shù)后監(jiān)護不嚴格等第二十頁，共二十三頁。三預(yù)防和處理：1、嚴格掌握適應(yīng)證 2、靜脈通暢，精確估算，及時等量補充3、適當降壓，緩慢進行，不隨意延長4、充分供氧，保持PaCO2正常、氣道通暢5、加強術(shù)后護理：清醒、反響活潑、膚色紅潤第二十一頁，共二十三頁。 謝謝！第二十二頁，共二十三頁。內(nèi)容總結(jié)控制性降壓。平均動脈壓血管內(nèi)徑4。8血液粘度血管長度。1、腎血流自身調(diào)節(jié)功能：收縮壓8