2022醫(yī)學(xué)課件危重病的營養(yǎng)支持-黃

1、危重病的營養(yǎng)支持湖州市第一醫(yī)院黃三雄第一頁，共七十六頁。 糖脂類蛋白質(zhì)維生素?zé)o機鹽水根本營養(yǎng)物質(zhì)第二頁，共七十六頁。供給能量構(gòu)成組織細胞的根本成分在上段小腸受水解酶作用水解為單糖而吸收糖第三頁，共七十六頁。氧化供能(甘油三酸酯)構(gòu)成生物膜的主要成分必需脂肪酸:亞油酸、亞麻酸和二十碳四烯酸在體內(nèi)不能合成，一旦缺乏，出現(xiàn)皮膚損害、感染和生長發(fā)育緩慢脂類第四頁，共七十六頁。蛋白質(zhì)消化水解為AA吸收入體內(nèi)合成體蛋白如酶、激素等，構(gòu)成生命體的主要成分，參與多種重要的生理活動體內(nèi)蛋白質(zhì)約含氮16%，因此1g氮=6.25g蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)第五頁，共七十六頁。1、中性AA支鏈AA、含硫、芳香族、堿性AA精、賴、組

2、和酸性AA天冬、谷2、必需AA8種：賴、色、苯丙、蛋、蘇、亮、異亮、頡3、支鏈AA亮、異亮、頡：唯一能在肝外代謝的AA，是主要的必需AA，負氮平衡時肌肉主要能源、消耗量大；治療肝性腦病4、谷氨酰胺：體內(nèi)含量最多，腸粘膜、纖維、淋巴和巨噬細胞等生長迅速細胞所需，可保護胃腸道屏障、預(yù)防腸原源性感染，但不穩(wěn)定極易分解為谷AA和氨5、精氨酸：增加免疫力，抑制細菌繁殖6、酪氨酸、色氨酸：芳香族AA，興奮中樞氨基酸第六頁，共七十六頁。水溶性和脂溶性調(diào)節(jié)代謝、促進生長發(fā)育維持正常生理功能常量元素：鈉、鉀、鈣、鎂、氯和磷微量元素：鋅、銅、鉻、硒、錳和鐵維生素和無機鹽第七頁，共七十六頁。生物體內(nèi)物質(zhì)代謝過程中所

3、伴隨著的能量釋放、轉(zhuǎn)移和利用等過程能量平衡指能量攝入量、體內(nèi)總熱量貯備及熱量消耗之間的平衡能量代謝第八頁，共七十六頁。指人體在清醒而極度安靜的狀態(tài)下，不受肌肉活動、環(huán)境溫度、食物及精神緊張等因素影響時的能量代謝率根底能量消耗basal energy expenditure, BEE第九頁，共七十六頁。指人體餐后2h以上，在適宜的溫度下，安靜平臥30min后所測得的人體能量消耗。REE與BEE相比，增加了食物的特殊動力作用和完全清醒狀態(tài)時的能量代謝靜息能量消耗resting energy expenditure, REE第十頁，共七十六頁。重危病人靜息能量消耗，因為這類病人不可能到達真正的靜息狀

4、態(tài)代謝能量消耗metabolic energy expenditure, MEE第十一頁，共七十六頁。指全天的能量消耗等于靜息能量消耗加上食物的特殊動力作用和活動時的能量消耗總能量消耗total energy expenditure, TEE第十二頁，共七十六頁。營養(yǎng)支持的目標是氮平衡，要維持熱能、AA、蛋白質(zhì)和氮的良性關(guān)系，熱能充足，AA合成蛋白質(zhì)增加；能量攝入缺乏，盡管供給足量蛋白質(zhì)，仍將出現(xiàn)負氮平衡能量攝入和氮平衡的關(guān)系第十三頁，共七十六頁。攝入的能量通常指由碳水化合物和脂肪提供的能量ICU 的危重病人一般3040Kcal/kg/d非蛋白熱能第十四頁，共七十六頁。1、軀體方面1脂肪存儲量

5、的測定2骨骼肌量的測定：上臂肌肉周徑和肌酐/高度指數(shù)2、反映內(nèi)臟蛋白代謝1血清蛋白質(zhì)：血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白和甲狀腺素結(jié)合前白蛋白2免疫功能測定：遲發(fā)型皮膚超敏反響、總淋巴細胞計數(shù)和補體水平測定靜態(tài)營養(yǎng)評定第十五頁，共七十六頁。體重氮平衡：氮平衡g/d=攝入氮量g/d-尿中尿素氮g/d+3攝入氮量g/d=輸入營養(yǎng)液含氮量g/L輸入營養(yǎng)液量L/d24小時排出氮量=24小時尿素氮g+12g糞，汗+2g其他尿氮電解質(zhì)平衡動態(tài)營養(yǎng)評定第十六頁，共七十六頁。蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良kwashiorkor-like，惡性營養(yǎng)不良蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良marasmus，消瘦混合型營養(yǎng)不良：ICU危重病人多

6、屬此類營養(yǎng)不良第十七頁，共七十六頁。TPN (total parenteral nutrition)全胃腸外營養(yǎng)TEN (total enteral nutrition)全胃腸營養(yǎng)PN ( parenteral nutrition)胃腸外營養(yǎng) IVN (intravenous nutrition)靜脈營養(yǎng)EN (enteral nutrition)胃腸營養(yǎng)英文縮寫第十八頁，共七十六頁。對腸功能有重新認識1980s Alexender 燒傷病人的腸源性感Wilmore 腸是應(yīng)激反響的一個中心器官腸細菌易位Bacterial translocation第十九頁，共七十六頁。經(jīng)胃腸道以口服或管飼經(jīng)鼻

7、胃管、鼻腸管或胃、空腸造瘺管的方式和補充營養(yǎng)物質(zhì)的營養(yǎng)支持方式，是改善和維持營養(yǎng)的最符合生理、最經(jīng)濟的措施腸內(nèi)營養(yǎng)enteral nutrition, EN第二十頁，共七十六頁。營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)肝門靜脈系統(tǒng)吸收輸送到肝內(nèi)，有利于合成內(nèi)臟蛋白與代謝調(diào)節(jié)改善和維持腸道粘膜細胞結(jié)構(gòu)完整性，維持腸粘膜的屏障功能，從而有防止腸道細菌移位的作用在同樣能量和氮攝取條件下，應(yīng)用EN營養(yǎng)支持的病人體重增加和保存均優(yōu)于全靜脈營養(yǎng)技術(shù)和設(shè)備的要求較低，使用方便，易于臨床管理，費用僅為全靜脈營養(yǎng)的十分之一營養(yǎng)腸道本身，促進腸蠕動，增加腸血流，保證營養(yǎng)的吸收和利用EN優(yōu)點第二十一頁，共七十六頁。碳水化合物脂肪維生素和礦物質(zhì)水

8、EN成分第二十二頁，共七十六頁。腸內(nèi)營養(yǎng)配方大多為低渣或無渣，在腸道中停留時間較長，腸蠕動減弱，排便次數(shù)減少EN 殘渣第二十三頁，共七十六頁。當高滲透濃度營養(yǎng)液進入胃腸道時，胃腸道將分泌大量水以稀釋溶液的濃度，腸道蠕動加速，病人可出現(xiàn)腹部不適和惡心腹瀉EN滲摩爾濃度第二十四頁，共七十六頁。要素飲食elemental diet是指人工制成的包括自然食物中各種營養(yǎng)素，可無需消化而直接或接近直接吸收的治療飲食1氨基酸提供氮源-嚴重消化功能障礙2由水解蛋白提供氮源-輕度或中度消化功能障礙3以酪蛋白為氮源-消化功能完整勻漿飲食是由天然食物加工混合勻漿化而成的混合飲食，對長期EN支持的病人尤為適宜混合奶E

9、N配方的種類第二十五頁，共七十六頁。評定病人的營養(yǎng)狀況，確定營養(yǎng)需要量根據(jù)病人的消化吸收能力和可能的吸收部位，確定腸道營養(yǎng)配方中營養(yǎng)物質(zhì)的組成考慮EN喂養(yǎng)途徑，直接輸入小腸的營養(yǎng)液應(yīng)盡可能選用等滲的配方病人是否對某些食品過敏或不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)配方種類。營養(yǎng)配方的選擇第二十六頁，共七十六頁。鼻胃插管喂養(yǎng)途徑空腸造口喟養(yǎng)途徑-適合需較長時間腸道營養(yǎng)的病人EN輸入途徑第二十七頁，共七十六頁。腸內(nèi)營養(yǎng)膳食的生理影響對胃的影響：延緩胃的排空，一次注入300ml的膳食大約需要130-160min。膳食易少量屢次攝入或連續(xù)滴注。速度不超過100-125ml/h。對胰分泌的影響：各種喂養(yǎng)途徑對胰外分泌的影響依

10、以下次序而減低：經(jīng)口喂養(yǎng)的膳食 十二指腸內(nèi)喂養(yǎng) 空腸內(nèi)喂養(yǎng) 腸外營養(yǎng) 空腹腸內(nèi)營養(yǎng)以空腸內(nèi)喂養(yǎng)最為適宜第二十八頁，共七十六頁。一次性投給：將配好的液體飲食用注射器緩慢地注入胃內(nèi)，每次200ml左右，每日68次間歇重力滴注：緩慢滴注，每次250500ml，速率為10ml/min，每次持續(xù)3060分鐘，每日滴注16次連續(xù)輸注：通過重力滴注或輸注泵連續(xù)1224小時輸注腸道營養(yǎng)的投給方式第二十九頁，共七十六頁。機械性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥: 細菌污染以及吸入性肺炎胃腸道并發(fā)癥：惡心、嘔吐、胃潴留。胃、食管返流及誤吸。腹脹、痙攣性腹痛。腹瀉。便秘代謝性并發(fā)癥 腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥第三十頁，共七十六頁。危重疾病包

11、括各種嚴重感染、急性嚴重創(chuàng)傷、急慢性器官衰竭、大手術(shù)、大出血等，是醫(yī)院各科室均可遇到的急危重癥，在急診科尤為常見。第三十一頁，共七十六頁。營養(yǎng)支持是搶救成功后的重要后續(xù)治療措施，對于危重病人，營養(yǎng)支持在提高搶救成功率，改善疾病轉(zhuǎn)歸，促進疾病痊愈等方面更是發(fā)揮著重要的作用。第三十二頁，共七十六頁。臨床營養(yǎng)支持的必要性營養(yǎng)不良 MalnutritionUnderfeeding Overfeeding肌肉(瘦體)組織減少 VO2增加呼吸功能障礙(無力) CO2產(chǎn)生增加免疫功能降低 血糖升高傷口愈合不良 肝臟脂肪浸潤GI黏膜萎縮 血脂廓清障礙組織蛋白質(zhì)合成下降 不僅是供能, 而且是對疾病機體的代謝調(diào)節(jié)

12、不僅是支持, 而且是治療第三十三頁，共七十六頁。重癥病人的代謝改變應(yīng)激狀態(tài)下，分解代謝明顯高于合成代謝，這種代謝改變是機體神經(jīng)內(nèi)分泌反響的結(jié)果，是機體自身的根本防御改變，非外源性營養(yǎng)支持所能糾正。應(yīng)激狀況下,機體分解代謝紊亂,有自身相食(autocannalibalism)應(yīng)激原因、程度與個體的反響導(dǎo)致輕重不一的代謝改變。第三十四頁，共七十六頁。重癥病人的代謝改變?nèi)? 炎性反響狀態(tài) SIRS CARS 體溫升高 - 組織耗氧增加 心率快，呼吸頻數(shù) - 組織能耗增加 WBC黏附 - 毛細血管滲漏 交換障礙器官：低灌注, 或灌注不均 缺血缺氧, 無氧酵解增加, 酸性產(chǎn)物蓄積氧合障礙物質(zhì)交換障礙內(nèi)

13、環(huán)境失衡第三十五頁，共七十六頁。肝臟： 糖異生 150% - 200% (2mg - 5mg/kg/min) 脂肪氧化 200%, 血漿脂肪廓清 蛋白分解 40%-50% 急性相蛋白合成 (CRP, FIB, 激肽, 補體) Aa攝取轉(zhuǎn)化 (Glucagon) 負氮平衡重癥病人的代謝改變第三十六頁，共七十六頁。肌肉: 蛋白分解 70%-80%, 尿 3-MH 白蛋白半衰期縮短(9 11天)腎臟: BUN 負擔(dān) (17ml尿液 / 1g BUN) BUN : Cr 20 : 1 R - A - A 系統(tǒng)激活 水鈉潴留 - 有效循環(huán)血量下降 灌注下降 失鉀 - 細胞膜電位改變 功能障礙重癥病人的代

14、謝改變第三十七頁，共七十六頁。應(yīng)激性高血糖與胰島素抵抗分解激素(CA,Cortisol) - 糖異生 , 糖原分解胰島素分泌 但外周組織胰島素受體下調(diào) - - - 血糖 胰島素抵抗重癥病人的代謝改變第三十八頁，共七十六頁。應(yīng)激性高血糖與胰島素抵抗肝臟激酶表達外周組織利用脂肪CNS,RBC,腎上腺髓質(zhì) - Vital OrgansGlu代謝不受胰島素調(diào)控意義: 外周組織節(jié)約葡萄糖,保證重要中樞的能量供給 - 機體的自我保護重癥病人的代謝改變第三十九頁，共七十六頁。一、危重疾病營養(yǎng)支持的理論根底 機體在嚴重創(chuàng)傷、重癥感染等應(yīng)激狀態(tài)下，代謝系統(tǒng)會發(fā)生一系列特征性變化。具體可分為3個階段：第四十頁，共

15、七十六頁。1休克或“退潮階段：此時，機體生理功能受到嚴重抑制，在嚴重創(chuàng)傷、燒傷或重癥感染后出現(xiàn)，持續(xù)48小時以上。機體體溫、代謝功能抑制、循環(huán)功能不良、血糖，但組織攝取葡萄糖量。此時即使有充足的營養(yǎng)供給，也不能被機體吸收、利用。第四十一頁，共七十六頁。2分解或“漲潮階段：以機體代謝異?；顫姡瑱C體活力逐漸恢復(fù)為特征。體溫上升，能量代謝需要量，分解代謝。創(chuàng)口開始愈合，免疫功能活潑。第四十二頁，共七十六頁。3合成或“康復(fù)階段：合成代謝，機體逐漸恢復(fù)正常?？梢姡趪乐貏?chuàng)傷、重癥感染等危重疾病發(fā)生后，病人可出現(xiàn)高代謝和高分解狀態(tài)，營養(yǎng)支持是必不可少的治療措施。第四十三頁，共七十六頁。二、危重疾病的代謝改

16、變危重疾病代謝的主要特點：能量代謝增高蛋白質(zhì)分解代謝加快動用體內(nèi)的能量儲藏糖代謝紊亂水、電解質(zhì)代謝紊亂負氮平衡第四十四頁，共七十六頁。1.碳水化合物代謝改變高代謝狀態(tài)下，體內(nèi)的葡萄糖需求量增加,肝糖原和肌糖原很快便消耗殆盡；應(yīng)激狀態(tài)下，體內(nèi)兒茶酚胺濃度增加，刺激胰高血糖素分泌，抑制胰島素分泌，出現(xiàn)胰島素抵抗(Insulinresistance，IR)。糖異生作用隨之加強,外周瘦體組織分解而來的氨基酸尤其是支鏈氨基酸)、甘油、乳酸等也轉(zhuǎn)化為糖，使機體處于高血糖狀態(tài)。 第四十五頁，共七十六頁。2. 脂肪代謝改變激素作用下,脂肪水解作用明顯增加，產(chǎn)生三磷酸甘油酯、游離脂肪酸以及酮體等供能物質(zhì)。游離脂

17、肪酸的轉(zhuǎn)化率極快,是主要的供能形式之一。組織對脂肪的氧化利用不受抑制,輸入的脂肪乳劑也能被及時氧化利用。Shaw JH等人曾報道，危重病人很大程度上依賴脂肪氧化供能,脂肪氧化速度是對照組的2倍。第四十六頁，共七十六頁。3.蛋白質(zhì)代謝改變高代謝狀態(tài)下, 蛋白質(zhì)的合成代謝與分解代謝均增強,但就整體而言，分解代謝高于合成代謝，機體呈負氮平衡。分解代謝增強表現(xiàn)為骨骼肌、結(jié)締組織及腸管蛋白質(zhì)的分解作用明顯增加，整體可達40%50%；尤其是骨骼肌,其降解率可增加68%113%。Cerra等將這種變化稱之為“自身相食(Autocannibalism)。第四十七頁，共七十六頁。合成代謝增加那么主要表現(xiàn)在肝臟合

18、成急性相蛋白(C-反響蛋白、抗胰蛋白酶、纖維蛋白原、淀粉樣A蛋白、銅綠蛋白等)的增加。第四十八頁，共七十六頁。 三、營養(yǎng)支持的時機從維護細胞代謝的角度來看,對危重病人的營養(yǎng)支持應(yīng)是越早越好。然而,在病人尚未得到復(fù)蘇,有效循環(huán)量尚未建立,水、電解質(zhì)與酸堿失衡尚未得到糾正之前,給予營養(yǎng)支持尤其是高能量、高氮源的腸外營養(yǎng)將加重代謝紊亂。第四十九頁，共七十六頁。目前，一致認為在危重病人得到初步處理，循環(huán)、呼吸穩(wěn)定后,即應(yīng)考慮給予適當?shù)臓I養(yǎng)支持,以防因營養(yǎng)底物缺乏而加重細胞的代謝障礙，多數(shù)在發(fā)病后2448小時即可開始給予適當?shù)臓I養(yǎng)支持。 第五十頁，共七十六頁。合理供能，防止過度營養(yǎng)。最好是按實際測量的能

19、量供給營養(yǎng)底物。假設(shè)不能按實際測量的能量消耗給予,那么可按Harris-Benedict公式1.1-1.2給予。 四、危重疾病營養(yǎng)支持的實施原那么第五十一頁，共七十六頁。 Harris-Benedict公式男性BEE(kcal/d)： =66.4703+13.7513W+5.0033H 6.7705A女性BEE(kcal/d) ： =655.0955+9.5634W+1.8496H 4.6756AW：體重，H：身高，A：年齡歲第五十二頁，共七十六頁。NPC由糖，脂肪雙能源供給，總量控制為25-35kcal/kgd (105-146kJ/ kgd)。蛋白質(zhì)控制在1.01.5g/kgd?？偀峥ū壤?/p>

20、：蛋白質(zhì)占15-20%，糖占40%-50%，脂肪占20-40%。第五十三頁，共七十六頁。降低熱氮比，NPC:N100-120kcal：1g。NPC:N根據(jù)不同的代謝應(yīng)激狀態(tài)可以在100-200之間浮動。低于100，意味著機體利用氨基酸作為能量來源；高于200，意味著相對過多的非蛋白熱卡會轉(zhuǎn)化為脂肪，導(dǎo)致代謝并發(fā)癥的發(fā)生，如肝臟脂肪浸潤和高血糖。第五十四頁，共七十六頁。每日還需添加支鏈氨基酸、谷氨酰胺、精氨酸、3脂肪酸、中鏈脂肪酸、膳食纖維、生長激素、魚油等特殊營養(yǎng)物質(zhì)?？善鸬礁纳茩C體免疫力，重建腸道粘膜環(huán)境，降低腸粘膜通透性，減少腸道菌群易位等作用。第五十五頁，共七十六頁。每天還要供給水溶性維

21、生素,脂溶性維生素及微量元素制劑,且可達正常需要量2倍以上。第五十六頁，共七十六頁。對營養(yǎng)支持認識的進步高熱卡營養(yǎng)支持代謝支持metabolic support： 提供最低需要的營養(yǎng)底物，減少機體的負荷代謝調(diào)理 metabolic intervention： 應(yīng)用藥物或生物制劑，降低分解代謝或促進 合成代 謝第五十七頁，共七十六頁。五、代謝支持與代謝調(diào)理現(xiàn)代臨床營養(yǎng)支持的制劑和方法已能滿意地改善一般營養(yǎng)不良病人的營養(yǎng)狀態(tài)。但對嚴重創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激病人卻未能獲得滿意的效果，而這些病人需要營養(yǎng)支持的迫切性較一般病人更加明顯。20世紀80年代以后，針對解決這些病人營養(yǎng)支持的問題，人們進行了廣泛的研究

22、，提出了代謝支持和代謝調(diào)理的概念。第五十八頁，共七十六頁。1.代謝支持代謝支持Metabolic support這一概念由Cerra于1987年首次提出。含義是為機體提供適量的營養(yǎng)底物以維持細胞代謝的需要,而不是供給較多的營養(yǎng)底物以滿足機體營養(yǎng)的需要。Metabolic Support Nutritional Support第五十九頁，共七十六頁?！按x支持一詞與營養(yǎng)支持有著一定的區(qū)別,代謝支持既可防止因底物受限而影響器官的代謝與功能,又可防止因底物的供給量過多而增加器官的負荷,影響器官的代謝與功能。 第六十頁，共七十六頁。代謝支持metabolic support這一概念的提出為危重病人營養(yǎng)

23、需求的科學(xué)補充提供了依據(jù)具體要求：非蛋白熱卡146kJ/kg.d (1kJ=0.239kcal, 35kcal/kgd)，其中40%或更多熱卡由脂肪提供，以防糖代謝紊亂，并降低CO2的產(chǎn)生，減輕肺的負荷。提高氮的供給量為0.25g/kg.d，以減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解與供給急性相蛋白合成的需要。非蛋白熱卡與氮之比降為418kj:1g 100kcal 1g。臨床應(yīng)用后雖證明有一定的效果，但尚不能完全防止代謝紊亂。第六十一頁，共七十六頁。2.代謝調(diào)理由于應(yīng)激的存在,嚴重創(chuàng)傷病人始終處于高分解代謝狀態(tài),雖按代謝支持的要求給予營養(yǎng),但有時仍不能到達營養(yǎng)支持的目的。鑒于此，1988年Shaw提出代謝調(diào)理me

24、tabolic intervention的概念,希望采用抑制分解代謝激素產(chǎn)生的方法,降低分解代謝,或是采用促進蛋白質(zhì)合成的方法,以減輕負氮平衡。第六十二頁，共七十六頁。其中具有代表性的方法有:應(yīng)用拮抗分解效應(yīng)的制劑如-受體阻滯劑(酚妥拉明)、環(huán)氧化酶抑制劑(消炎痛)、前列腺素產(chǎn)生調(diào)節(jié)劑(阿斯匹林)、生長抑素等，以抑制前列腺素的產(chǎn)生,繼而降低代謝率。第六十三頁，共七十六頁。應(yīng)用重組人類生長激素(rhGH)、胰島素樣生長因子(IGF-1)、以促進蛋白質(zhì)的合成。有作者報告應(yīng)用rhGH可促進嚴重創(chuàng)傷病人的蛋白質(zhì)合成、顯著改善氮平衡、促進脂肪氧化和分解、使機體瘦組織群增加以及體脂減少。還有人發(fā)現(xiàn)，rhG

25、H可減少肌肉分解和尿氮排出,促進血漿蛋白合成。第六十四頁，共七十六頁。代謝調(diào)理metabolic intervention生長激素在危重病人中的應(yīng)用近來爭議較大：增加ICU病人死亡率？病人選擇，適應(yīng)癥？減少谷氨酰胺自肌肉中的釋放，從而減少了關(guān) 鍵組織如腸道和免疫細胞可利用的谷氨酰胺 ？降低胰島素敏感性，糖耐量下降，高糖血癥感染 ？免疫激活，氧應(yīng)激增加免疫損傷 ？第六十五頁，共七十六頁。代謝調(diào)理metabolic interventionrhGH確有明顯促進蛋白質(zhì)合成和創(chuàng)傷愈合的作用，結(jié)果差異的原因在于病人的選擇和應(yīng)用時機。多數(shù)作者用于治療中等程度應(yīng)激或嚴重應(yīng)激情況有所穩(wěn)定的病人，同時成年劑量多

26、為0.1mg/kg.d。應(yīng)用rhGH時應(yīng)注意rhGH引起的代謝紊亂，特別是糖代謝紊亂，容易出現(xiàn)難以控制的高糖血癥。聯(lián)合應(yīng)用rhGh & RI ？第六十六頁，共七十六頁。營養(yǎng)物質(zhì)的供給估算公式Harris-Benedict公式間接能量測定儀低熱卡營養(yǎng)支持hypocaloric nutrition創(chuàng)傷/手術(shù)后早期等熱卡營養(yǎng)支持normocaloric nutrition代謝狀況穩(wěn)定的病人高熱卡營養(yǎng)支持hypercaloric nutrition急性營養(yǎng)不良病人，1.25 1.5倍REE第六十七頁，共七十六頁。速度比總量更重要!組織細胞的能源底物代謝速率 平時: GLU - 0.3g 0.6g / kg / h FAT - 6 8h / 50g所以: 24h均勻輸注 (ALL IN ONE)營養(yǎng)物質(zhì)的供給第六十八頁，共七十六頁。1990年以后Douglas Wilmore在營養(yǎng)底物上下功夫第六十九頁，共七十六頁。營養(yǎng)底物:促進蛋