2022醫(yī)學(xué)課件雙胎妊娠

1、 雙胎妊娠銀川市婦幼保健院產(chǎn)科 胡金萍 第一頁，共四十五頁。定義 一次妊娠宮腔內(nèi)同時有兩個胎兒時稱雙胎妊娠。第二頁，共四十五頁。 雙胎妊娠的發(fā)生率其發(fā)生率在不同國家、地區(qū)、人種之間有一定差異，我國統(tǒng)計雙胎與單胎之比為189促排卵藥物及輔助生育技術(shù)的應(yīng)用 有許多研究說明：經(jīng)誘發(fā)排卵后，雙胎與多胎妊娠妊娠的發(fā)生率達(dá)16-39%。第三頁，共四十五頁。 雙胎如何管理相應(yīng)的指南雙胎的管理標(biāo)準(zhǔn)雙胎的診療團隊產(chǎn)前診斷的技術(shù)胎兒醫(yī)學(xué)的團隊 “雙胎是產(chǎn)科之王，但是建議輕易不要碰！ 第四頁，共四十五頁。雙胎的類型及特點雙卵雙胎雙卵雙胎由兩個卵子同時或短期內(nèi)分別受精形成的雙胎妊娠，約占雙胎的70。雙卵雙胎的胎盤多數(shù)

2、為兩個別離的胎盤，或兩個胎盤緊鄰融合在一起，但胎盤血液循環(huán)各自獨立。第五頁，共四十五頁。雙胎的類型及特點單卵雙胎單卵雙胎 由一個受精卵分裂而成，約占雙胎妊娠的30。 一般而言，絨毛形成約于受精后3天，羊膜形成開始于受精后的68天，原始胚盤形成約于受精后14天，所以隨受精卵分裂的時間不同，單卵雙胎開展的結(jié)果也不同。 第六頁，共四十五頁。單卵雙胎的分類雙羊膜囊雙絨毛膜單卵雙胎- 1-3天分裂雙羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎- 4-8天分裂單羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎- 9-13天分裂聯(lián)體雙胎- 13天分裂第七頁，共四十五頁。 絨毛膜性決定妊娠結(jié)局第八頁，共四十五頁。流產(chǎn)：雙胎妊娠的自然流產(chǎn)率23倍于單胎妊娠。

3、胎兒個數(shù)越多，流產(chǎn)危險性越大。畸形：雙胎妊娠胎兒畸形率比單胎高2倍，單卵雙胎畸形兒數(shù)又是雙卵雙胎的2倍。胎兒宮內(nèi)生長緩慢：30孕周后，胎兒生長速度減慢。宮內(nèi)生長緩慢的發(fā)生率為12%34%。其程度隨孕周的增長而加重，單卵雙胎比雙卵雙胎更顯著胎頭交鎖及胎頭碰撞、臍帶異常；貧血：是單胎的2.4倍，缺鐵性貧血；巨幼紅細(xì)胞性貧血 風(fēng)險第九頁，共四十五頁。第十頁，共四十五頁。妊娠高血壓綜合征：發(fā)生率為單胎妊娠的3-4倍，病癥出現(xiàn)早且重癥居多；妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥：發(fā)生率是單胎的2倍；羊水過多：發(fā)生率約達(dá)12%；前置胎盤：由于胎盤面積大，發(fā)生率比單胎高1倍；胎膜早破； 宮縮乏力；胎盤早剝；產(chǎn)后出血；早產(chǎn)：風(fēng)

4、險約為單胎妊娠7-10倍。 風(fēng)險第十一頁，共四十五頁。病史：多有家族史，孕前曾用過促排卵藥或體外受精多個胚胎移植。病癥：惡心、嘔吐等早孕反響重；妊娠晚期常有呼吸困難，活動不便。體征：中期妊娠后體重增加迅速，腹部增大明顯，下肢水腫、靜脈曲張等壓迫病癥出現(xiàn)早而明顯。 診斷第十二頁，共四十五頁。子宮大于停經(jīng)月份妊娠中晚期腹部可觸及多個小肢體或三個以上胎極胎頭較小，與子宮大小不成比例不同部位可聽到兩個胎心，其間有無音區(qū)，或同時聽診，一分鐘兩個胎心率相差10次以上產(chǎn)后檢查胎盤有助于判斷雙胎類型 診斷第十三頁，共四十五頁。雙胎妊娠絨毛膜性的判斷妊娠早中期6-14周超聲發(fā)現(xiàn)為雙胎妊娠時，應(yīng)進行絨毛膜性的判斷

5、，保存相關(guān)超聲圖像。如判斷困難時，需及時轉(zhuǎn)診至區(qū)域性產(chǎn)前診斷中心或胎兒醫(yī)學(xué)中心第十四頁，共四十五頁。早孕期( 約6 10孕周) 主要通過妊娠囊計數(shù)判斷絨毛膜性。兩個妊娠囊且各自有單個胚芽提示DCDA 。一個妊娠囊其內(nèi)含有兩個分開的羊膜腔, 腔內(nèi)分別可見胚芽, 提示MCDA。第十五頁，共四十五頁。一個孕囊內(nèi)僅有一個羊膜腔, 腔內(nèi)含有兩個胚芽, 提示MCMA第十六頁，共四十五頁。 1113孕周, 主要通過雙胎峰征( twin-peak sign) 來判斷絨毛膜性。在兩胎盤的連接處, 見一個“入字結(jié)構(gòu)向羊膜腔方向突起,并與分隔膜延續(xù), 提示DCDA，不存在雙胎峰征, 分隔膜與胎盤連接處顯示為T字形結(jié)

6、構(gòu)，提示MCDA。 敏感性97.4%，特異性100%第十七頁，共四十五頁。雙胎妊娠的產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷妊娠11-13+6周超聲檢測胎兒頸部透明層厚度評估胎兒發(fā)生唐氏綜合癥征的風(fēng)險并可發(fā)現(xiàn)局部嚴(yán)重的胎兒畸形。不建議單獨使用妊娠中期生化血清學(xué)方法進行唐氏綜合征的篩查。建議在妊娠18-24周進行超聲雙胎結(jié)構(gòu)篩查。第十八頁，共四十五頁。雙胎的妊娠期監(jiān)護雙胎妊娠應(yīng)按照高危妊娠進行管理，必要時增加產(chǎn)前檢查次數(shù)及超聲檢測。單絨毛膜雙羊膜囊雙胎的監(jiān)護需產(chǎn)科醫(yī)師和超聲醫(yī)師的密切合作，發(fā)現(xiàn)異常，及早轉(zhuǎn)診有條件的產(chǎn)前診斷中心或胎兒醫(yī)學(xué)中心。第十九頁，共四十五頁。雙胎妊娠早產(chǎn)的診斷、預(yù)防和治療妊娠18-24周雙胎妊娠

7、子宮頸長度20mm或胎兒估測體質(zhì)量相差20%即為雙胎生長不一致。英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會的界定范圍是兩個胎兒估測體質(zhì)量相差25%.我國大多數(shù)胎兒醫(yī)學(xué)中心推薦以雙胎估測體質(zhì)量相差25%.第二十二頁，共四十五頁。雙絨毛膜雙胎妊娠并發(fā)癥雙絨毛膜雙胎生長不一致預(yù)測雙絨毛膜雙胎孕早期胎兒頭臀長差10%是圍產(chǎn)兒死亡的高危因素；孕14-22周測量胎兒腹圍的差異對雙胎生長不一致的預(yù)測價值更優(yōu)。孕晚期應(yīng)加強監(jiān)護，綜合考慮胎兒估測體質(zhì)量、孕周、母體情況等因素，選擇適宜的分娩時機。第二十三頁，共四十五頁。雙絨毛膜雙胎妊娠并發(fā)癥雙絨毛膜雙胎一胎胎死宮內(nèi)雙絨毛膜雙胎由于胎盤之間無吻合血管，其中一胎死亡一般不會對另一胎造成

8、影響。.最主要的風(fēng)險為早產(chǎn)。第二十四頁，共四十五頁。雙絨毛膜雙胎妊娠并發(fā)癥雙絨毛膜雙胎中一胎異常需根據(jù)胎兒異常的嚴(yán)重程度、對母體和健康胎兒的影響、減胎術(shù)的風(fēng)險，結(jié)合患者意愿、倫理及社會因素，制定個體化的治療方案。目前較長采用的技術(shù)為經(jīng)腹超聲引導(dǎo)下氯化鉀心腔內(nèi)注射術(shù)。第二十五頁，共四十五頁。單絨毛膜雙胎特殊并發(fā)癥 雙胎輸血綜合征TTTS：占單絨毛膜雙胎并發(fā)癥的10%-15%。 如何診斷TTTS： 單絨毛膜性雙胎；一胎兒出現(xiàn)羊水過多孕20周前羊水最大深度8cm，孕20周后羊水最大深度10cm，同時另一胎兒出現(xiàn)羊水過少羊水最大深度2cm.第二十六頁，共四十五頁。單絨毛膜雙胎特殊并發(fā)癥 孕24周前未經(jīng)

9、治療的TTTS胎兒死亡率達(dá)90%-100%。 多見于雙羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎妊娠 機理：胎盤間存在動靜脈吻合兩個胎兒間動-靜脈血液溝通不平衡胎兒間血液發(fā)生轉(zhuǎn)移。第二十七頁，共四十五頁。28供血兒胎盤 受血兒體重輕貧血脫水羊水少死亡體重增長快心臟肥大、肝腎增大、充血性心衰胎兒水腫羊水過多 第二十八頁，共四十五頁。Quintero分級級:受血兒羊水過多，同時供血兒羊水最大深度2cm;級:超聲檢查觀察60min，供血兒的膀胱仍不顯示;級:任一胎兒出現(xiàn)多普勒血流異常(臍動脈舒張末期血流消失或反向、動脈導(dǎo)管血流反向、臍靜脈出現(xiàn)搏動性血流);級:任一胎兒出現(xiàn)水腫;級:1個或2個胎兒死亡 局限性：主要根據(jù)疾

10、病的嚴(yán)重程度，與疾病的預(yù)后無明顯相關(guān)性，TTTS可呈跳躍式開展。第二十九頁，共四十五頁。治療胎兒鏡激光凝固治療術(shù)(fetoscopic laser occlusion of chorioangiopagous vessels,FLOC) 對于分期II期及II期以上的孕16-26周的TTTS首選。羊水減量術(shù)。第三十頁，共四十五頁。單絨毛膜雙胎特殊并發(fā)癥 選擇性胎兒宮內(nèi)生長受限sIUGR：單絨毛膜雙胎并發(fā)癥的10%-15%。 如何診斷sIUGR： 單絨毛膜性雙胎，排除TTTS； 任一胎兒超聲檢查估測體質(zhì)量小于相應(yīng)孕周的第10百分位。第三十一頁，共四十五頁。單絨毛膜雙胎特殊并發(fā)癥 選擇性胎兒宮內(nèi)生長

11、受限sIUGR臨床處理： I型可在嚴(yán)密監(jiān)護下期待治療，臍血流無惡化者可期待妊娠至35周； II型應(yīng)充分告知孕婦及家屬其胎兒的預(yù)后，在充分咨詢的根底上根據(jù)病情的嚴(yán)重程度、家屬意愿以及醫(yī)院是否具備宮內(nèi)干預(yù)條件，制定個體化的治療方案。II型終止妊娠的孕周一般不超過32周；大多數(shù)III型胎兒健康情況在孕32-34周之前仍然保持穩(wěn)定，但存在胎兒突然死亡的風(fēng)險及存活胎兒腦損傷的風(fēng)險，建議不超過孕34周分娩；第三十二頁，共四十五頁。單絨毛膜雙胎特殊并發(fā)癥 單絨毛膜雙胎一胎胎死宮內(nèi)病因：胎兒染色體異常、結(jié)構(gòu)發(fā)育異常、TTTS、TAPS、嚴(yán)重的sIUGR以及單絨毛膜單羊膜囊雙胎臍帶纏繞等。 發(fā)現(xiàn)單絨毛膜雙胎之一

12、胎死宮內(nèi)后，是否需要立即分娩另一存活胎兒尚存在爭議。第三十三頁，共四十五頁。單絨毛膜雙胎特殊并發(fā)癥 單絨毛膜雙胎一胎胎死宮內(nèi)診療方案：發(fā)現(xiàn)單絨毛膜雙胎之一胎死宮內(nèi)后，是否需要立即分娩另一存活胎兒目前尚存在爭議，目前依據(jù)是各中心的經(jīng)驗，尚沒有證據(jù)力較強的指導(dǎo)性結(jié)論。如果存在嚴(yán)重貧血，是否可以通過對貧血胎兒進行宮內(nèi)輸血治療以糾正貧血，延長孕周，降低存活兒發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)損傷的風(fēng)險也存在爭議。如果影像學(xué)發(fā)現(xiàn)存活胎兒神經(jīng)系統(tǒng)病變，需要和家屬詳細(xì)討論胎兒預(yù)后等。第三十四頁，共四十五頁。單絨毛膜雙胎特殊并發(fā)癥 雙胎反向動脈灌注序列TRAPS又稱無心畸胎系列征 TRAPS在單絨毛膜雙胎妊娠中發(fā)生率為1%。 正常

13、胎兒被稱為泵血兒，異常胎兒的臍帶為單臍動脈。 對無心胎兒進行宮內(nèi)干預(yù)的指征：無心胎的腹圍與供血兒相等甚至 大于供血兒；伴有羊水過多；泵血兒出現(xiàn)嚴(yán)重的超聲血流異常；泵 血兒水腫；易出現(xiàn)臍帶纏繞的單羊膜囊。第三十五頁，共四十五頁。單絨毛膜雙胎特殊并發(fā)癥 雙胎貧血-多血序列征TAPS TAPS為單絨毛膜雙羊膜囊的一種慢性的胎-胎輸血 ，兩胎兒出現(xiàn)嚴(yán)重的血紅蛋白差異單不存在羊水過多-過少綜合征。最新診斷標(biāo)準(zhǔn)：受血兒大腦中動脈最大收縮期流速峰值1.5MOM.對TAPS處理包括期待治療、終止妊娠、胎兒宮內(nèi)輸血、選擇性減胎或胎兒鏡激光術(shù)。第三十六頁，共四十五頁。單絨毛膜雙胎特殊并發(fā)癥 聯(lián)體雙胎 80%-90

14、%可以在孕12-14周做出診斷而終止妊娠，如未診斷或者在孕24周之后發(fā)現(xiàn)，引產(chǎn)過程中會出現(xiàn)難產(chǎn)和子宮破裂，可能需要剖宮取胎。，孕晚期那么需行剖宮產(chǎn)術(shù)。第三十七頁，共四十五頁。雙胎妊娠的分娩方式雙胎妊娠的分娩方式應(yīng)根據(jù)絨毛膜性、胎方位、孕產(chǎn)史、妊娠期合并癥及并發(fā)癥、子宮頸成熟度及胎兒宮內(nèi)情況綜合判斷。雙胎妊娠中，約20%發(fā)生第二胎兒胎位變化，需做好陰道助產(chǎn)及第二胎兒剖宮產(chǎn)術(shù)的準(zhǔn)備。第一胎兒為頭先露應(yīng)考慮陰道分娩，第二胎兒的胎方位不作為分娩方式選擇的主要依據(jù)。第一胎兒為非頭位時可放寬剖宮產(chǎn)指征。單絨毛膜單羊膜囊雙胎建議剖宮產(chǎn)分娩。第三十八頁，共四十五頁。雙胎妊娠的最佳答案分娩孕周對無并發(fā)癥及合并癥

15、的雙絨毛膜雙胎，如需剖宮產(chǎn)，建議38周終止，如有陰道試產(chǎn)條件，38周需考慮引產(chǎn)。對無并發(fā)癥及合并癥的單絨毛膜雙羊膜囊雙胎可在嚴(yán)密檢測下至妊娠37周分娩。單絨毛膜單羊膜囊雙胎的分娩孕周為32-34周。復(fù)雜性雙胎需制訂個體化的分娩方案。第三十九頁，共四十五頁。雙胎妊娠陰道分娩中需注意的問題應(yīng)由有經(jīng)驗的產(chǎn)科醫(yī)師及助產(chǎn)士共同觀察產(chǎn)程。專人對產(chǎn)程進行全程監(jiān)護。應(yīng)具備同時監(jiān)測雙胎胎心的胎兒監(jiān)護儀。應(yīng)具備床旁超聲設(shè)備，必要時評估胎產(chǎn)式及胎先露。需具備開展急診剖宮產(chǎn)及處理嚴(yán)重產(chǎn)后出血的能力分娩時需有新生兒科醫(yī)師到場處理新生兒。第四十頁，共四十五頁。雙胎妊娠分娩期處理第一胎兒不宜過速，以防發(fā)生胎盤早期剝離。第一

16、胎兒娩出后立即斷臍，胎盤側(cè)臍帶斷端必須夾緊立即作腹部檢查,盡可能扶正第二胎兒使呈縱產(chǎn)式陰道檢查明確胎產(chǎn)式及胎先露，肯定為頭或臀先露后，適當(dāng)壓迫宮底部密切監(jiān)測胎心音，耐心等待。假設(shè)5分鐘后仍無動靜而宮縮減弱，在監(jiān)測胎心的同時，予以人工破膜或再予靜脈滴注常規(guī)劑量縮宮素。宜爭取在20分鐘內(nèi)結(jié)束分娩。如發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂或疑有胎盤早期剝離應(yīng)及時用產(chǎn)鉗助產(chǎn)或行臀位牽引術(shù)娩出第二胎兒第四十一頁，共四十五頁。雙胎妊娠分娩期處理第二胎兒娩出后，上腹部放置砂袋或用腹帶緊裹腹部。仔細(xì)檢查胎盤 胎膜是否完整，并根據(jù)胎盤、胎膜的組成情況進一步判斷為單卵或雙卵雙胎。第四十二頁，共四十五頁。雙胎延遲分娩處理原那么雙胎延遲分娩是指雙胎妊娠中發(fā)生一胎流產(chǎn)或早產(chǎn)后妊娠24-30周早產(chǎn)，將第二胎兒保存在子宮內(nèi)維持妊娠數(shù)天至數(shù)周后再分娩，以增加尚未娩出的第二胎兒的生存時機。具備條件：第一胎兒分娩孕周在妊娠18-30周的雙絨毛膜雙胎妊娠；