高血壓腦出血護(hù)理查房 - 副本課件

1、 腦出血ICU 石艷麗一.概述 腦出血是指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂出血。其主要因素是高血壓和動(dòng)脈硬化，還可由先天性腦動(dòng)脈瘤、腦血管畸形、腦瘤、血液病、感染、藥物及中毒等所致。80%以上的腦出血病人有高血壓病史。腦出血發(fā)病多較突然，在活動(dòng)中、情緒激動(dòng)、體力過度或飲酒后突然發(fā)病病情進(jìn)展迅速，嚴(yán)重時(shí)在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)惡化，病人出現(xiàn)意識(shí)障礙，偏癱，嘔吐和大小便失禁等，并可有頭痛和血壓升高 .發(fā)病機(jī)制以高血壓腦出血為例： 高血壓既是動(dòng)脈粥樣硬化的原因之一，又可加速動(dòng)脈粥樣硬化的過程。硬化的血管壁變脆弱,易于破裂。另一方面，高血壓病的長期慢性血壓增高，可導(dǎo)致腦動(dòng)脈產(chǎn)生一些特殊的病理變化，如形成微小動(dòng)脈瘤、小動(dòng)脈的

2、脂肪玻璃樣變、小動(dòng)脈壁形成夾層動(dòng)脈瘤等，可在血壓驟然升高時(shí)破裂出血，一旦在情緒激動(dòng)，體力過度等誘因下，出現(xiàn)血壓急劇升高超過其血管壁所能承受的壓力時(shí)，血管就會(huì)破裂出血，形成腦內(nèi)大小不同的出血灶。 分類1）根據(jù)出血部位：大腦基底節(jié)：占70%，累及內(nèi)囊而引起偏癱、雙眼向患側(cè)注視和說話不清或失語等癥狀，重者引起意識(shí)障礙，生命體征改變。腦葉皮層下白質(zhì)出血：額葉、顳葉、頂葉、枕葉均可發(fā)生，以頂顳部多發(fā)。引起頭痛、惡心、嘔吐、神志混亂、煩躁不安、全身抽搐等癥狀。腦室出血：靠近腦室的腦出血破入腦室稱繼發(fā)性腦室出血 腦橋出血：病人有深昏迷，四肢癱瘓，眼球固定，瞳孔針尖大小，高熱等癥狀。小腦出血：一側(cè)枕部劇痛、嘔

3、吐、眩暈、昏迷、壓迫腦干可引起腦疝。常見部位高血壓腦出血的部位以殼核區(qū)最常見。殼核出血，又根據(jù)其出血后血腫的發(fā)展方向可分為外側(cè)型即外囊出血和內(nèi)側(cè)型即內(nèi)囊出血兩類。內(nèi)囊出血者，由于血腫向后上發(fā)展，可穿破腦室側(cè)壁，破入腦室。如血腫量大，向內(nèi)影響丘腦，可出現(xiàn)昏迷。外囊出血，由于其對(duì)內(nèi)囊的傳導(dǎo)纖維影響小，臨床上可以不出現(xiàn)偏癱癥狀 表現(xiàn)最典型，約為高血壓腦出血的一半以上。臨床表現(xiàn)突然的頭痛或頭暈，伴嘔吐多伴有不同程度的意識(shí)障礙；出現(xiàn)不同程度的偏癱，甚至失語大小便失禁出血量大和累及腦干者，還可出現(xiàn)瞳孔不等大，呼吸深慢、去腦強(qiáng)直等癥狀發(fā)病時(shí)血壓明顯高于平時(shí)血壓上述癥狀體征可在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)展至高峰治療要點(diǎn)治療要

4、點(diǎn)應(yīng)用止血和抗凝藥物對(duì)高血壓腦出血無效凝血障礙疾病所致必須應(yīng)用防止再出血常用藥物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地米、白蛋白血壓隨顱內(nèi)壓下降亦降低血壓高于220/120mmhg時(shí)進(jìn)行降壓處理常用的硝普鈉、尼莫地平、速尿急性期血壓驟降提示病情危重常用的脫水利尿劑藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿。 控制血壓控制腦水腫降低顱內(nèi)壓治療原則：防止再出血，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，維持機(jī)體功能，防止并發(fā)癥。病史匯報(bào)一、基本信息 姓名：努爾古麗. 拜斯安哈孜 性別：女性， 年齡：52歲 族別：哈薩克族 住院號(hào)：26934 入院日期： 2016年04月16日02:29分二、家人代訴 因“突發(fā)頭痛、頭暈2小時(shí)伴抽搐1

5、次”入院。三、既往史 既往高血壓病史3年，間斷口服降壓藥物，最高血壓達(dá)240/120mmHg。否認(rèn)藥物過敏史。 入院查體T:37，P：88次/分，R：12次/分，BP：103/61mmHg 發(fā)育正常，營養(yǎng)良好。意識(shí)昏睡，被動(dòng)體位，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射遲鈍，直徑2mm，勁軟無抵抗，雙肺呼吸音未聞及干濕性羅音，心率80次分四肢肌力及肌張力正常， 雙側(cè)B陰性。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：11分 、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：70分 2016年4月18日：患者神志轉(zhuǎn)為清醒。壓瘡評(píng)分20分，跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：55分輔助檢查頭顱CT示：1.左側(cè)顳葉腦出血 2.雙側(cè)胸膜增厚（無臨床意義）臨床診斷1.腦出血2.高血壓3級(jí)（極高危）3.

6、輕度貧血（小細(xì)胞低色素性貧血）4.低鈉血癥護(hù)理診斷： 1. 頭痛：與血壓升高，腦組織灌注異常，顱內(nèi)壓升高有關(guān)。護(hù)理措施： 急性期絕對(duì)臥床休息，避免不必要的搬動(dòng)。 保持病室安靜，空氣新鮮。 抬高床頭15-30度，促進(jìn)腦部血液回流，減輕腦水腫。 4.21：患者訴頭痛頭暈較前好轉(zhuǎn)。護(hù)理診斷：2.加強(qiáng)營養(yǎng)和水電解質(zhì)平衡紊亂：低于機(jī)體需要量護(hù)理措施：加強(qiáng)營養(yǎng)，補(bǔ)充足夠的水分，每日液體輸入量按尿量+500毫升計(jì)算，高熱、多汗、嘔吐或腹瀉的患者還需適當(dāng)增加入液量。注意防止低鈉血癥，以免加重腦水腫。 飲食要以低鹽，低脂，低熱量為主，多食含纖維素高的新鮮水果蔬菜。忌辛辣刺激之品、忌煙酒及濃茶、咖啡等。 護(hù)理診斷

7、：3.焦慮 與環(huán)境陌生及血壓控制不滿意，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)護(hù)理措施：向患者及家屬介紹病區(qū)設(shè)施及疾病相關(guān)知識(shí)，消除焦慮不良情緒。加強(qiáng)情志疏導(dǎo)，使患者保持樂觀心態(tài)，心境平和，勿大喜大悲。避免不良刺激。4.21：患者情緒樂觀，積極配合治療。潛在并發(fā)癥2.尿路感染： 尿管保持通暢，清潔，尿液及時(shí)傾倒，做好會(huì)陰護(hù)理，每日三次，每天一次膀胱沖洗，引流袋固定在患者的床欄處，低于恥骨聯(lián)合，防止逆行感染，定時(shí)更換留置導(dǎo)尿。3.窒息:保持呼吸道通暢，防止舌根后墜和窒息，及時(shí)清除口鼻分泌物和嘔吐物，持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，血氧飽和度監(jiān)測(cè)。 潛在并發(fā)癥4.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)-與長期臥床有關(guān)護(hù)理措施：保持床單位的清潔、干燥、無渣屑

8、。 做好皮膚護(hù)理，及時(shí)清潔排泄物及分泌物，減少對(duì)皮膚的不良刺激。維持足夠的營養(yǎng)及體液的攝入以保持體內(nèi)充足的水分。做到六勤：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗，勤整理，勤更換。翻身時(shí)避免拖拉硬拽，避免局部皮膚長期受壓，促進(jìn)局部血液循環(huán)。4.21:患者皮膚完好。潛在并發(fā)癥5.排便型態(tài)改變-與長期臥床有關(guān)護(hù)理措施：教會(huì)患者在床上使用便器，保持二便通暢。鼓勵(lì)多飲水，多食粗纖維的食物，多吃新鮮的蔬菜和水果。按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，便秘者可服用芪容口服液，排便避免用力，禁止灌腸，防止顱內(nèi)壓增高。4.21患者二便正常。潛在并發(fā)癥6.其他： 應(yīng)激性潰瘍的：可引起消化道出血，可用H2受體阻滯劑預(yù)防，如甲氰咪呱靜脈滴注

9、，雷尼替丁口服，洛賽克；若發(fā)生上消化道出血可用去甲腎上腺素加冰鹽水口服，云南白藥口服，保守治療無效時(shí)可在胃直視下止血。護(hù)理措施病情觀察及護(hù)理建立靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥，顱內(nèi)壓增高者遵醫(yī)囑給予脫水藥。維持血壓穩(wěn)定，患者的血壓保持在150-160/90-100mmHg之間為宜。密切觀察上消化道出血的癥狀和體征。觀察嘔吐物顏色、性狀、量。觀察患者有無黑便、嘔血等表現(xiàn)。保持良好的肢體位置，做好早期康復(fù)護(hù)理。病情觀察及護(hù)理心理護(hù)理：評(píng)估患者心理狀態(tài)，鼓勵(lì)患者保持情緒穩(wěn)定。告知疾病治療及預(yù)后的有關(guān)知識(shí)，幫助患者消除焦慮、恐懼心理。密切觀察意識(shí)、瞳孔、生命特征變化。發(fā)現(xiàn)有頭痛劇烈、噴射狀嘔吐、血壓升高、脈搏洪大、呼吸深大伴鼾聲、意識(shí)障礙加重等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)患者咳嗽，指導(dǎo)患者有效排痰的方法；患者發(fā)生嘔吐時(shí)，及時(shí)清除嘔吐物及咽部分泌物，防止嘔吐物及分泌物誤入氣管引起窒息。用藥護(hù)理 使用脫水降顱壓藥物時(shí)，如20%甘露醇注射液、營養(yǎng)腦細(xì)胞、營養(yǎng)神經(jīng)、抑制保護(hù)胃黏膜、補(bǔ)液等