病歷書寫基本規(guī)范講課

1、病歷書寫規(guī)范第1頁病歷書寫基本規(guī)范（）第2頁3第一章 基本要求 第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料總和，包含門（急）診病歷和住院病歷 第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過問診、查體、輔助檢驗(yàn)、診療、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)取得相關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)統(tǒng)計(jì)行為 第三條 病歷書寫應(yīng)該客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范 第3頁4第一章 基本要求 第四條 病歷書寫應(yīng)該使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫病歷資料能夠使用藍(lán)或黑色油水圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印病歷應(yīng)該符合病歷保留要求 第五條 病歷書寫應(yīng)該使用漢字 通用外文縮寫和無正式漢字譯名癥狀、體征、疾病名稱等能

2、夠使用外文第4頁5第一章 基本要求 第六條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清楚，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確 第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)該用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原統(tǒng)計(jì)清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷責(zé)任第5頁6第一章 基本要求 第八條 病歷應(yīng)該按照要求內(nèi)容書寫，并由對(duì)應(yīng)醫(yī)務(wù)人員署名 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫病歷,應(yīng)該經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并署名 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷 第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，

3、采取二十四小時(shí)制統(tǒng)計(jì)第6頁7第一章 基本要求 第十條 對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng),應(yīng)該由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)該由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)該由其授權(quán)人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任人或者授權(quán)責(zé)任人簽字原規(guī)范：近親屬/關(guān)系人第7頁8第一章 基本要求 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療辦法不宜向患者說明情況，應(yīng)該將相關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)統(tǒng)計(jì)?；颊邿o近親屬或者患者近親屬無法簽署同意書，由患者法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書第8頁9第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 第十一條

4、門（急）診病歷內(nèi)容包含門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊(cè)封面）、病歷統(tǒng)計(jì)、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)匯報(bào)）、醫(yī)學(xué)影像檢驗(yàn)資料等 第十二條門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)該包含患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻情況、職業(yè)、工作單位、住址、藥品過敏史等項(xiàng)目 門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)該包含患者姓名、性別、年紀(jì)、工作單位或住址、藥品過敏史等項(xiàng)目第9頁10第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 第十三條門（急）診病歷統(tǒng)計(jì)分為初診病歷統(tǒng)計(jì)和復(fù)診病歷統(tǒng)計(jì) 初診病歷統(tǒng)計(jì)書寫內(nèi)容應(yīng)該包含就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要陰性體征和輔助檢驗(yàn)結(jié)果，診療及治療意見和醫(yī)師署名等 復(fù)診病歷統(tǒng)計(jì)書寫內(nèi)容應(yīng)該包含就診時(shí)間、科別、主訴

5、、病史、必要體格檢驗(yàn)和輔助檢驗(yàn)結(jié)果、診療、治療處理意見和醫(yī)師署名等 急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)該詳細(xì)到分鐘第10頁11第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 第十四條 門（急）診病歷統(tǒng)計(jì)應(yīng)該由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。 第十五條 急診留觀統(tǒng)計(jì)是急診患者因病情需要留院觀察期間統(tǒng)計(jì)，重點(diǎn)統(tǒng)計(jì)觀察期間病情改變和診療辦法，統(tǒng)計(jì)簡明扼要，并注明患者去向 搶救危重患者時(shí)，應(yīng)該書寫搶救統(tǒng)計(jì)。門（急）診搶救統(tǒng)計(jì)書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救統(tǒng)計(jì)書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行第11頁12第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 第十六條 住院病歷內(nèi)容包含住院病案首頁、入院統(tǒng)計(jì)、病程統(tǒng)計(jì)、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊

6、檢驗(yàn)（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢驗(yàn)匯報(bào)單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢驗(yàn)資料、病理資料等原規(guī)范：護(hù)理統(tǒng)計(jì)； 手術(shù)護(hù)理統(tǒng)計(jì)第12頁13第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 第十七條 入院統(tǒng)計(jì)是指患者入院后,由經(jīng)治醫(yī)師經(jīng)過問診、查體、輔助檢驗(yàn)獲得有關(guān)資料,并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成統(tǒng)計(jì)。分為入院統(tǒng)計(jì)、再次或?qū)掖稳朐航y(tǒng)計(jì)、二十四小時(shí)內(nèi)入出院統(tǒng)計(jì)、二十四小時(shí)內(nèi)入院死亡統(tǒng)計(jì) 入院統(tǒng)計(jì)、再次或?qū)掖稳朐航y(tǒng)計(jì)應(yīng)該于患者入院后二十四小時(shí)內(nèi)完成；二十四小時(shí)內(nèi)入出院統(tǒng)計(jì)應(yīng)該于患者出院后二十四小時(shí)內(nèi)完成，二十四小時(shí)內(nèi)入院死亡統(tǒng)計(jì)應(yīng)該于患者死亡后二十四小時(shí)內(nèi)完成住院病志第13頁14第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要

7、求 第十八條入院統(tǒng)計(jì)要求及內(nèi)容 （一）患者普通情況包含姓名、性別、年紀(jì)、民族、婚姻情況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、統(tǒng)計(jì)時(shí)間、病史陳說者 （二）主訴是指促使患者就診主要癥狀（或體征）及連續(xù)時(shí)間就已經(jīng)取消了對(duì)“可靠程度”描述要求第14頁15第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 （三）現(xiàn)病史是指患者此次疾病發(fā)生、演變、診療等方面詳細(xì)情況，應(yīng)該按時(shí)間次序書寫。內(nèi)容包含發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展改變情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等普通情況改變，以及與判別診療相關(guān)陽性或陰性資料等第15頁16第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 1.發(fā)病情況：統(tǒng)計(jì)發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能原因或誘因

8、2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展改變情況：按發(fā)生先后次序描述主要癥狀部位、性質(zhì)、連續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇原因，以及演變發(fā)展情況 3.伴隨癥狀：統(tǒng)計(jì)伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間相互關(guān)系第16頁17第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：統(tǒng)計(jì)患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接收檢驗(yàn)與治療詳細(xì)經(jīng)過及效果。對(duì)患者提供藥名、診療和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)分 5.發(fā)病以來普通情況：簡明統(tǒng)計(jì)患者發(fā)病后精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況 與此次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療其它疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段給予統(tǒng)計(jì)。 第17頁18第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 （四）既往史是指患

9、者過去健康和疾病情況。內(nèi)容包含既往普通健康情況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥品過敏史等對(duì)問診要求深入完善第18頁19第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 （五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史 1.個(gè)人史：統(tǒng)計(jì)出生地及長久居留地，生活習(xí)慣及有沒有煙、酒、藥品等癖好，職業(yè)與工作條件及有沒有工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有沒有冶游史 2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻情況、結(jié)婚年紀(jì)、配偶健康情況、有沒有兒女等。女性患者統(tǒng)計(jì)初潮年紀(jì)、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年紀(jì)），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況 3.家族史：父母、弟兄、姐妹健康情況，有沒有與患者類似疾病，有沒有家族遺傳

10、傾向疾病第19頁20第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 （六）體格檢驗(yàn)應(yīng)該按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包含體溫、脈搏、呼吸、血壓，普通情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等 （七）專科情況應(yīng)該依據(jù)?？菩枰y(tǒng)計(jì)?？铺厥馇闆r第20頁21第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 （八）輔助檢驗(yàn)指入院前所作與此次疾病相關(guān)主要檢驗(yàn)及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢驗(yàn)時(shí)間次序統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)結(jié)果，如系在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢驗(yàn)，應(yīng)該寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢驗(yàn)號(hào) （九）初步診療是指經(jīng)治醫(yī)師依據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出診療。如初步診療為多項(xiàng)時(shí)，

11、應(yīng)該主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大診療 （十）書寫入院統(tǒng)計(jì)醫(yī)師署名第21頁22第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 第十九條再次或?qū)掖稳朐航y(tǒng)計(jì)，是指患者因同一個(gè)疾病再次或?qū)掖巫∪胪会t(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫統(tǒng)計(jì)。要求及內(nèi)容基本同入院統(tǒng)計(jì)。主訴是統(tǒng)計(jì)患者此次入院主要癥狀（或體征）及連續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)此次住院前歷次相關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫此次入院現(xiàn)病史第22頁23第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 第二十條患者入院不足二十四小時(shí)出院，能夠書寫二十四小時(shí)內(nèi)入出院統(tǒng)計(jì) 第二十一條 患者入院不足二十四小時(shí)死亡，能夠書寫二十四小時(shí)內(nèi)入院死亡統(tǒng)計(jì)第23頁24第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 第二十二條

12、病程統(tǒng)計(jì)是指繼入院統(tǒng)計(jì)之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行連續(xù)性統(tǒng)計(jì)。內(nèi)容包含患者病情改變情況、主要輔助檢驗(yàn)結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取診療辦法及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬通知主要事項(xiàng)等第24頁25第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 病程統(tǒng)計(jì)要求及內(nèi)容： （一）首次病程統(tǒng)計(jì)是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫第一次病程統(tǒng)計(jì)，應(yīng)該在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包含病例特點(diǎn)、擬診討論(診療依據(jù)及判別診療)、診療計(jì)劃等不可將診療計(jì)劃寫作“處理”! 1.病例特點(diǎn)：應(yīng)該在對(duì)病史、體格檢驗(yàn)和輔助檢驗(yàn)進(jìn)行全方面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包含陽性

13、發(fā)覺和含有判別診療意義陰性癥狀和體征等第25頁26第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 2.擬診討論(診療依據(jù)及判別診療): 依據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診療和診療依據(jù)；對(duì)診療不明寫出判別診療并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治辦法進(jìn)行分析 3.診療計(jì)劃：提出詳細(xì)檢驗(yàn)及治療辦法安排第26頁27第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 （二）日常病程統(tǒng)計(jì)是指對(duì)患者住院期間診療過程經(jīng)常性、連續(xù)性統(tǒng)計(jì)。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也能夠由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師署名 書寫日常病程統(tǒng)計(jì)時(shí)，首先標(biāo)明統(tǒng)計(jì)時(shí)間，另起一行統(tǒng)計(jì)詳細(xì)內(nèi)容 對(duì)病?；颊邞?yīng)該依據(jù)病情改變隨時(shí)書寫病程統(tǒng)計(jì)，天天最少1次，統(tǒng)計(jì)時(shí)間應(yīng)該詳細(xì)到分鐘。對(duì)病重患者，

14、最少2天統(tǒng)計(jì)一次病程統(tǒng)計(jì)。對(duì)病情穩(wěn)定患者，最少3天統(tǒng)計(jì)一次病程統(tǒng)計(jì)原規(guī)范：病情穩(wěn)定慢性病患者，最少5天統(tǒng)計(jì)一次第27頁28第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 （三）上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診療、判別診療、當(dāng)前治療辦法療效分析及下一步診療意見等統(tǒng)計(jì) 主治醫(yī)師首次查房統(tǒng)計(jì)應(yīng)該于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包含查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充病史和體征、診療依據(jù)與判別診療分析及診療計(jì)劃等第28頁29第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 主治醫(yī)師日常查房統(tǒng)計(jì)間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包含查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情分析和診療意見等 科主任或含有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資

15、格醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)，內(nèi)容包含查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情分析和診療意見等未要求時(shí)限第29頁30第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 （四）疑難病例討論統(tǒng)計(jì)是指由科主任或含有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格醫(yī)師主持、召集相關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論統(tǒng)計(jì)。內(nèi)容包含討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、詳細(xì)討論意見及主持人小結(jié)意見等第30頁31第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 （五）交（接）班統(tǒng)計(jì)是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際,交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)統(tǒng)計(jì)。 交班統(tǒng)計(jì)應(yīng)該在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班統(tǒng)計(jì)應(yīng)該由接班醫(yī)師于接班后二十四小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班統(tǒng)

16、計(jì)內(nèi)容包含入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年紀(jì)、主訴、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過、目前情況、目前診療、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師署名等第31頁32第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 （六）轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí),經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后,由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫統(tǒng)計(jì)。包含轉(zhuǎn)出統(tǒng)計(jì)和轉(zhuǎn)入統(tǒng)計(jì) 轉(zhuǎn)出統(tǒng)計(jì)由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入統(tǒng)計(jì)由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后二十四小時(shí)內(nèi)完成 轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包含入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室,患者姓名、性別、年紀(jì)、主訴、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過、目前情況、目前診療、轉(zhuǎn)科目標(biāo)及注意事

17、項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師署名等轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)/接收統(tǒng)計(jì)？第32頁33第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 （七）階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每個(gè)月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)內(nèi)容包含入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年紀(jì)、主訴、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過、當(dāng)前情況、當(dāng)前診療、診療計(jì)劃、醫(yī)師署名等 交（接）班統(tǒng)計(jì)、轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)可代替階段小結(jié)第33頁34第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 （八）搶救統(tǒng)計(jì)是指患者病情危重,采取搶救辦法時(shí)作統(tǒng)計(jì)。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包含病情改變情況、搶救時(shí)間及辦法、參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)

18、職稱等。統(tǒng)計(jì)搶救時(shí)間應(yīng)該詳細(xì)到分鐘第34頁35第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 （九）有創(chuàng)診療操作統(tǒng)計(jì)是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行各種診療、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)統(tǒng)計(jì)。應(yīng)該在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包含操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者普通情況，統(tǒng)計(jì)過程是否順利、有沒有不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師署名第35頁36第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 （十）會(huì)診統(tǒng)計(jì)（含會(huì)診意見）是指患者在住院期間需要其它科室或者其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)幫助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫統(tǒng)計(jì)。會(huì)診統(tǒng)計(jì)應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包含申請(qǐng)會(huì)診統(tǒng)計(jì)和會(huì)診意見統(tǒng)計(jì)。申請(qǐng)會(huì)診統(tǒng)計(jì)應(yīng)該簡明載明患者病情及診療情

19、況、申請(qǐng)會(huì)診理由和目標(biāo)，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師署名等第36頁37第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 常規(guī)會(huì)診意見統(tǒng)計(jì)應(yīng)該由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)該在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診統(tǒng)計(jì) 會(huì)診統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包含會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師署名等 申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程統(tǒng)計(jì)中統(tǒng)計(jì)會(huì)診意見執(zhí)行情況第37頁38第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 （十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作總結(jié)。內(nèi)容包含簡明病情、術(shù)前診療、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并統(tǒng)計(jì)手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等第38頁39

20、第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 （十二）術(shù)前討論統(tǒng)計(jì)是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)問題及應(yīng)對(duì)辦法所作討論。討論內(nèi)容包含術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)意外及防范辦法、參加討論者姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、詳細(xì)討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、統(tǒng)計(jì)者署名第39頁40第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 （十三）麻醉術(shù)前訪視統(tǒng)計(jì)是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定統(tǒng)計(jì) 麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中統(tǒng)計(jì)。內(nèi)容包含姓名、性別、年紀(jì)、科別、病案號(hào)，患者普通情況、簡明病史、與麻醉相關(guān)輔助檢驗(yàn)結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、

21、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期第40頁41第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 （十四）麻醉統(tǒng)計(jì)是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫麻醉經(jīng)過及處理辦法統(tǒng)計(jì)。麻醉統(tǒng)計(jì)應(yīng)該另頁書寫，內(nèi)容包含患者普通情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診療、術(shù)中診療、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師署名等第41頁42第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 （十五）手術(shù)統(tǒng)計(jì)是指手術(shù)者書寫反應(yīng)手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)覺及處理等情況特殊統(tǒng)計(jì)，應(yīng)該在術(shù)后二十四小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫

22、時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者署名。手術(shù)統(tǒng)計(jì)應(yīng)該另頁書寫，內(nèi)容包含一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診療、術(shù)中診療、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)情況及處理等第42頁43第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 （十六）手術(shù)安全核查統(tǒng)計(jì)是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核正確統(tǒng)計(jì)，輸血病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行查對(duì) 應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方查對(duì)、確認(rèn)并簽字第43頁44第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 （十七）手術(shù)清點(diǎn)

23、統(tǒng)計(jì)是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等統(tǒng)計(jì)，應(yīng)該在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成 手術(shù)清點(diǎn)統(tǒng)計(jì)應(yīng)該另頁書寫，內(nèi)容包含患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量清點(diǎn)查對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士署名等第44頁45第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 （十八）術(shù)后首次病程統(tǒng)計(jì)是指參加手術(shù)醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成病程統(tǒng)計(jì)。內(nèi)容包含手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診療、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡明經(jīng)過、術(shù)后處理辦法、術(shù)后應(yīng)該尤其注意觀察事項(xiàng)等第45頁46第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 （十九）麻醉術(shù)后訪視統(tǒng)計(jì)是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視統(tǒng)計(jì)。麻醉術(shù)后訪視可另立單

24、頁，也可在病程中統(tǒng)計(jì)。內(nèi)容包含姓名、性別、年紀(jì)、科別、病案號(hào)，患者普通情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)統(tǒng)計(jì)，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期第46頁47第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 （二十）出院統(tǒng)計(jì)是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況總結(jié)，應(yīng)該在患者出院后二十四小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包含入院日期、出院日期、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過、出院診療、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師署名等 （二十一）死亡統(tǒng)計(jì)是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過統(tǒng)計(jì)，應(yīng)該在患者死亡后二十四小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包含入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過（重點(diǎn)統(tǒng)計(jì)病情演變、搶救

25、經(jīng)過）、死亡原因、死亡診療等。統(tǒng)計(jì)死亡時(shí)間應(yīng)該詳細(xì)到分鐘 第47頁48第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 （二十二）死亡病例討論統(tǒng)計(jì)是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或含有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析統(tǒng)計(jì)。內(nèi)容包含討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、詳細(xì)討論意見及主持人小結(jié)意見、統(tǒng)計(jì)者署名等第48頁49第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 （二十三）病重（病危）患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)是指護(hù)士依據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程客觀統(tǒng)計(jì)。病重（病危）患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)應(yīng)該依據(jù)對(duì)應(yīng)專科護(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包含患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁碼、統(tǒng)計(jì)日

26、期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理辦法和效果、護(hù)士署名等。統(tǒng)計(jì)時(shí)間應(yīng)該詳細(xì)到分鐘第49頁50第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 第二十三條手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者通知擬施手術(shù)相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包含術(shù)前診療、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并署名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者署名等原規(guī)范為：醫(yī)師署名第50頁51第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 第二十四條 麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者通知擬施麻醉相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包含患者姓名、性別、年紀(jì)、病案號(hào)、科別、術(shù)前診療、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉

27、方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響特殊情況，麻醉中擬行有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并署名、麻醉醫(yī)師署名并填寫日期原重大遺漏！第51頁52第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 第二十五條 輸血治療知情同意書是指輸血前,經(jīng)治醫(yī)師向患者通知輸血相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意輸血醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包含患者姓名、性別、年紀(jì)、科別、病案號(hào)、診療、輸血指征、擬輸血成份、輸血前相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生不良后果、患者簽署意見并署名、醫(yī)師署名與日期 第52頁53第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 第二十六條特殊檢驗(yàn)、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢驗(yàn)、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者通知特殊檢驗(yàn)、特殊治療相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢驗(yàn)、治療醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包含特殊檢驗(yàn)、特殊治療項(xiàng)目名稱、目標(biāo)、可能出現(xiàn)并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者署名、醫(yī)師署名等第53頁54第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 第二十七條 病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家眷通知病情，并由患方署名醫(yī)療文書。內(nèi)容包含患者姓名、性別、年紀(jì)、科別，當(dāng)前診療及病情危重情況，患方署名、醫(yī)師署名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保