外科學(xué)課件：胰腺疾病

1、胰腺疾病外科學(xué)各論 郎韌，肝膽胰脾外科副主任 主任醫(yī)師、教授外科學(xué)（肝膽）博士，碩士生導(dǎo)師學(xué)術(shù)兼職：中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)脾臟外科學(xué)組 委員北京醫(yī)學(xué)會(huì)腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè)委員會(huì) 委員北京醫(yī)師協(xié)會(huì)臨床營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)家委員會(huì) 委員中華肝膽外科雜志編委國(guó)際移植與血液凈化雜志通訊編委研究經(jīng)歷：2010-2011年赴美國(guó)Wake Forest 大學(xué)再生醫(yī)學(xué)研究所 從事博士后研究Three-dimensional culture of hepatocytes on porcine liver tissue-derived extracellular matrix. Biomaterials, 2011, 32(29)

2、:7042-7052 (SCI IF: 7.88 )E-mail：dr-langren提綱：急性胰腺炎病理生理臨床及病理分型診斷與治療胰腺癌胰腺解剖臨床與病理分類(lèi)診斷與治療胰腺解剖胰頭鉤突胰頸胰體胰尾急性胰腺炎 急性胰腺炎是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病 臨床上，大多數(shù)患者的病程呈自限性，1020%患者臨床經(jīng)過(guò)兇險(xiǎn)病因 基本的原因與Vater壺腹部阻塞引起膽汁返流入胰管和各種因素造成胰管內(nèi)壓力過(guò)高、胰管破裂、胰液外溢等因素有關(guān)病因膽道疾病飲酒 高脂血癥暴飲暴食創(chuàng)傷：外傷、腹部手術(shù)和ERCP、EST其他：壺腹周?chē)?、胰腺癌，感染、藥物?/p>

3、特發(fā)性胰腺炎：另外有少數(shù)急性胰腺炎找不到原因，稱(chēng)特發(fā)性胰腺炎發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，確切的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚 胰腺分泌的各種消化酶被異常激活，導(dǎo)致對(duì)胰腺組織本身及其周?chē)K器產(chǎn)生 “自我消化”任何原因造成酶原不適時(shí)的提前激活就是發(fā)生急性胰腺炎的始動(dòng)因素發(fā)病的始動(dòng)因素導(dǎo)致胰酶異常激活的因素 膽汁的返流 十二指腸液反流酒精中毒 高脂血癥病變加重的因素胰腺微循環(huán)障礙細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì) IL-1、IL-6和TNF、PAF等 全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS） 多臟器功能障礙綜合征（MODS）感染 混合性感染，致病菌主要為腸道內(nèi)G-桿菌、厭氧菌和真菌 腸道菌群移位胰腺膿腫和Sepsis SIRS MODS急

4、性胰腺炎病理生理致病因素胰酶激活胰腺組織自我消化局部無(wú)菌性炎癥反應(yīng)釋放大量炎性介質(zhì)SIRS毛細(xì)血管滲漏綜合癥大量液體進(jìn)入組織間隙或體腔有效循環(huán)血量不足低血容量性休克刺激腹腔神經(jīng)叢腸麻痹擴(kuò)張腹脹、腹腔高壓腹腔室間隔綜合癥急性腎衰肺間質(zhì)水腫胰腺及胰周組織壞死腸道菌群失調(diào)移位內(nèi)毒素血癥胰腺、胰周膿腫全身膿毒癥ARDSMODS膽道疾病酒精性高脂血癥其他急性胰腺炎分型輕型重癥病理分型水腫性出血壞死性臨床分型臨床表現(xiàn)急性腹痛：主要的臨床癥狀 .多有誘因腹脹 ：腸麻痹和腹腔積液惡心嘔吐發(fā)熱 休克和器官功能障礙伴隨疾病的表現(xiàn)如膽石癥的三聯(lián)征體格檢查輕型AP：左上腹部壓痛,無(wú)腹膜炎體征重癥AP：上腹部或全腹彌漫

5、性腹膜炎腹脹腸鳴音減弱或消失移動(dòng)性濁音多陽(yáng)性Grey-Turner征 ； Cullen征部分病人有黃疸左側(cè)胸腔常有反應(yīng)性滲出液嚴(yán)重者可出現(xiàn)精神癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查胰酶測(cè)定：診斷胰腺炎的主要手段之一血清淀粉酶在發(fā)病2小時(shí)后開(kāi)始升高，24小時(shí)達(dá)高峰，一般2-5天恢復(fù)正常尿淀粉酶在發(fā)病24小時(shí)開(kāi)始上升，其下降緩慢，可持續(xù)1-2周一般認(rèn)為超過(guò)正常上限的3倍才有診斷價(jià)值實(shí)驗(yàn)室檢查血清鈣：若血清鈣低于2.0mmol/L常預(yù)示病情嚴(yán)重血鈣降低是因?yàn)榕c脂肪壞死后釋放的脂肪酸結(jié)合皂化有關(guān) 血糖：早期升高是由于腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)激反應(yīng)后期則為胰島破壞，胰島素分泌不足所致影像學(xué)診斷B超：胰腺腫脹，邊緣輪廓不規(guī)則 .同時(shí)可

6、判斷有無(wú)膽道疾病,但受急性胰腺炎時(shí)胃腸積氣的影響,對(duì)急性胰腺炎常不能作出準(zhǔn)確判斷CT：推薦增強(qiáng)CT掃描作為診斷及急性胰腺炎分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法增強(qiáng)CT掃描急性胰腺炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)炎癥的嚴(yán)重程度分級(jí)為A-E級(jí)A級(jí)：正常胰腺B級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)改變.包括局部或彌漫的腺體增大C級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)及周?chē)装Y改變,胰周輕度滲出 D級(jí)：除C級(jí)外，胰周滲出顯著,胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個(gè)液體積聚 E級(jí)：廣泛的胰腺內(nèi)、外積液,包括胰腺和脂肪壞死,胰腺膿腫A級(jí)-C級(jí)：MAP; D、E級(jí)：SAP 急性胰腺炎CT影像學(xué)所見(jiàn)局部并發(fā)癥急性液體積聚：發(fā)生在急性胰腺炎的早期，液體積聚在胰腺內(nèi)或胰周，無(wú)囊壁包裹胰腺及胰周壞死：胰腺實(shí)質(zhì)的彌漫性

7、或局灶壞死，伴胰周脂肪壞死。胰腺壞死根據(jù)感染與否又分為感染性胰腺壞死和無(wú)菌性胰腺壞死局部并發(fā)癥急性胰腺假性囊腫：急性胰腺炎后形成的有纖維組織或肉芽囊壁包裹的胰液積聚胰腺膿腫：發(fā)生于急性胰腺炎胰腺周?chē)陌苑e膿診斷標(biāo)準(zhǔn)急性持續(xù)性腹痛、腹脹血清淀粉酶活性增高大于正常值上限3倍影像學(xué)提示胰腺有/無(wú)形態(tài)改變，排除其它疾病者可有/無(wú)其它器官功能障礙 血清淀粉酶活性高低與病情不呈相關(guān)性 臨床分型標(biāo)準(zhǔn)輕型急性胰腺炎（MAP） 具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變 無(wú)器官功能障礙或局部并發(fā)癥 APACHE-評(píng)分 8，或CT 分級(jí)為A、B、C級(jí) 重癥急性胰腺炎（SAP）具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，且具下

8、列之一者局部并發(fā)癥 (胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫)器官衰竭APACHE-評(píng)分 8CT分級(jí)為D、E 級(jí)診斷用語(yǔ)規(guī)范 急性胰腺炎臨床診斷應(yīng)包括病因診斷、分級(jí)診斷、并發(fā)癥診斷 例如： 急性胰腺炎(重型、膽源性、ARDS) 急性胰腺炎(輕型、酒精性) 病程分期急性反應(yīng)期：自發(fā)病至2周左右，可有休克、ARDS、腎衰、腦病等主要并發(fā)癥全身感染期：2周-2月左右，以全身細(xì)菌感染、深部真菌感染或雙重感染為主要表現(xiàn)殘余感染期：發(fā)病2-3月后，術(shù)后病人后期特殊表現(xiàn)：營(yíng)養(yǎng)不良，腹膜后或腹腔內(nèi)殘腔，消化道瘺非手術(shù)療法基礎(chǔ)治療 各項(xiàng)監(jiān)測(cè) 動(dòng)態(tài)觀察腹部體征 記錄24 h出入量 常規(guī)禁食 對(duì)嚴(yán)重腹脹，麻痹性腸梗阻者行胃腸

9、減壓 每天進(jìn)行APACHE 評(píng)分和器官功能評(píng)價(jià)二. 液體復(fù)蘇（液體治療）重癥急性胰腺炎時(shí)：胰腺及胰周大量滲出毛細(xì)血管滲漏綜合征 導(dǎo)致循環(huán)容量不足、血液濃縮，嚴(yán)重者出現(xiàn)低血容量性休克二. 液體復(fù)蘇（液體治療）臨床上普遍存在： 對(duì)SAP早期的有效循環(huán)血量丟失估計(jì)不足，而導(dǎo)致液體復(fù)蘇不充分。所以，SAP早期（入院24小時(shí)）充分的液體復(fù)蘇是不容忽視的重要措施二. 液體復(fù)蘇（液體治療） 液體復(fù)蘇即在24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)有效血容量，糾正器官低灌注狀態(tài)和血液粘滯度，改善血流動(dòng)力學(xué)和器官微循環(huán)目標(biāo)(24小時(shí)內(nèi)) HR 120mmHgUO 50ml/h四肢溫暖HCT明顯下降40歲，有上腹部非特異性不適；有胰腺癌家族史

10、；突發(fā)糖尿病病人，特別是不典型糖尿病，年齡在60歲以上；慢性胰腺炎病人，特別是慢性家族性胰腺炎和慢性鈣化性胰腺炎；胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤；患有家族性腺瘤息肉病者；良性病變行遠(yuǎn)端胃大部切除者，特別是術(shù)后20年以上的人群；長(zhǎng)期吸煙、大量飲酒，以及長(zhǎng)期接觸有害化學(xué)物質(zhì)等。診斷：臨床+腫瘤標(biāo)記+影像學(xué)臨床表現(xiàn)上腹疼痛、不適：首發(fā)癥狀,無(wú)特異性,易忽視黃疸：主要的臨床表現(xiàn).特點(diǎn):無(wú)痛性、進(jìn)行性加重.伴皮膚瘙癢,尿色深黃,大便陶土色.體檢多可觸及腫大的膽囊消化道癥狀消瘦腹部腫塊實(shí)驗(yàn)室檢查血清生化學(xué)：TBIL升高，以DBIL升高為主，可伴ALP、GGT、LDH升高免疫學(xué)檢查：腫瘤標(biāo)志物糖類(lèi)抗原19-9（CA19-9）升高影像學(xué)檢查胰頭癌和壺腹部癌定位和定性診斷的重要手段B超增強(qiáng)