羅馬之道功能性胃腸病課件

1、羅馬(lu m)之道(功能性胃腸病) 鄭州大學(xué)第一附屬(fsh)醫(yī)院消化科 李繼昌第一頁，共五十九頁。羅馬之道(功能性胃腸病功能性胃腸病(FGIDs) 消化系統(tǒng)癥狀(zhngzhung)、缺乏器質(zhì)性疾病的證據(jù)與多種因素有關(guān)的常見病動力異常和內(nèi)臟高敏伴腦腸軸調(diào)節(jié)障礙生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式發(fā)病共病和重疊第二頁，共五十九頁。羅馬之道(功能性胃腸病FGID定義(dngy)為一種具有腦腸軸功能(gngnng)異常的生理精神社會疾病,導(dǎo)致內(nèi)臟痛的感知,自主神經(jīng)的功能(gngnng)和內(nèi)臟刺激的中樞過程.gastroenterology 2006,130:1435-1446第三頁，共五十九頁。羅馬之道(功

2、能性胃腸病功能性胃腸病基本特征功能性胃腸病缺乏器質(zhì)性疾病(jbng)的證據(jù) 動力(dngl)和感覺異常生物(shngw)-心理-社會模式發(fā)病互相之間有癥狀重疊第四頁，共五十九頁。羅馬之道(功能性胃腸病The diagnosis of IBS:A symptom-based approach1. Adapted from Paterson et al, Can Med Assoc J 1999; 161: 154;2. American Gastroenterological Association, Gastroenterology 1997; 112: 2120;IBS-C abdomina

3、l pain bloating constipationIdentify current predominant symptomPerform selected physical exam and diagnostic tests to ruleout organic diseaseMake a confident diagnosisLook for Red FlagsInitiate a treatment plan based on symptomsFollow up in 36 weeksIBS-D abdominal pain bloating diarrhea第五頁，共五十九頁。羅馬

4、之道(功能性胃腸病歷史(lsh)回顧Manning標(biāo)準(zhǔn)(biozhn) 1978IBS羅馬-1 1990羅馬-2 2000羅馬-3 2006第六頁，共五十九頁。羅馬之道(功能性胃腸病Rome-3的變化(binhu)(ROAD TO ROME)時間的變化:羅馬-3 ;在診斷前癥狀至少存在6個月,至少3個月癥狀符合診斷標(biāo)準(zhǔn),癥壯至少3天/月.而羅馬達-2,病程為12個月內(nèi)至少有12周癥狀.分類變化:“反芻(fnch)”從食管功能中變?yōu)槲甘改c范圍,有胃和十二指腸功能障礙引起.第七頁，共五十九頁。羅馬之道(功能性胃腸病ROAD TO ROME功能性腹痛綜合征有功能性腸病變?yōu)楠毩⒌膩喰?證明是由于正

5、常調(diào)節(jié)內(nèi)臟信號的中樞神經(jīng)系統(tǒng)增強,而不是胃腸道本身的功能異常(ychng).制定了二個兒童FGIDS診斷標(biāo)準(zhǔn),新生兒/嬰幼兒,兒童/少年.羅馬-3在FD制定二個亞型:餐后不良應(yīng)激綜合征和上腹痛綜合征,代替了羅馬-2的消化不良和潰瘍樣二個亞型.第八頁，共五十九頁。羅馬之道(功能性胃腸病ROAD TO ROME膽道及奧迪括約肌功能障礙修定更嚴(yán)格.IBS:羅馬(lu m)-2亞型:IBS-C,IBS-D,IBS-M.羅馬(lu m)-3分為腹瀉,便秘和混合三個亞型,但仍然可以采用羅馬(lu m)-2亞型.第九頁，共五十九頁。羅馬之道(功能性胃腸病功能性胃腸道疾病(jbng)(ROME-3)A:食管(

6、shgun)疾病:A1:功能性燒心A2:功能性食管源性胸痛A3:功能性吞咽困難A4:癔球征第十頁，共五十九頁。羅馬之道(功能性胃腸病B功能性胃腸疾病(jbng)B1:功能性消化不良 B1a 餐后不良應(yīng)激綜合征 B1b 上腹部疼痛綜合征B2噯氣(iq)(打呃)綜合征 B2a 吞氣征 B2b 非特異性過度噯氣第十一頁，共五十九頁。羅馬之道(功能性胃腸病B3惡心( xn)和嘔吐 B3a慢性特發(fā)性嘔吐 B3b功能性嘔吐 B3c周期性嘔吐綜合征B4 成人反芻綜和征 第十二頁，共五十九頁。羅馬之道(功能性胃腸病C:功能性腸病C1: IBSC2: 功能性腹脹C3: 功能性便秘C4 功能性腹瀉(fxi)C5:

7、非特異性腸道功能性疾病D:功能性腹痛綜合癥第十三頁，共五十九頁。羅馬之道(功能性胃腸病E功能性膽囊(dnnng)和奧迪氏括約肌疾病E1:功能性膽囊(dnnng)病E2:功能性膽管括約肌病E3:功能性胰管括約肌病第十四頁，共五十九頁。羅馬之道(功能性胃腸病F功能性肛直腸(zhchng)病F1功能性大便(dbin)失禁F2功能性肛直腸痛 F2a 慢性肛門痛 F2a1 肛提肌綜合征 F2a2 非特異性功能性肛直腸痛 F2b痙攣性肛直腸痛第十五頁，共五十九頁。羅馬之道(功能性胃腸病F3功能性排便障礙 F3a 不協(xié)同性排便(排便肌協(xié)同失調(diào)(shtio) F3 b 不適當(dāng)排便推進力不足第十六頁，共五十九頁

8、。羅馬之道(功能性胃腸病兒童(r tng)功能性腸病新生兒兒童(r tng)/青春期第十七頁，共五十九頁。羅馬之道(功能性胃腸病ROME-3 功能性消化不良(xio hu b lin)(6個月病程中至少最近3個月符合診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)),具備下列1條以上:餐后飽脹不適 早飽 上腹部疼痛 上腹部燒灼感和沒有可解釋的器質(zhì)性疾病的證據(jù)(包括上腹部內(nèi)鏡)第十八頁，共五十九頁。羅馬之道(功能性胃腸病餐后不適(bsh)綜合征有下列1條以上:餐后飽脹不適(普通進食量后發(fā)生;一周(y zhu)至少幾次發(fā)生) 或早飽(正常食量受到影響;一周內(nèi)至少幾次發(fā)生)上腹部發(fā)緊或餐后惡心或但量的打嗝可能存在上腹痛第十

9、九頁，共五十九頁。羅馬之道(功能性胃腸病上腹疼痛(tngtng)綜合征6個月中至少3個月.)下列全部:疼痛和燒心:間歇性.位于上腹部.至少中等度嚴(yán)重程度.至少每周一次.而且:不發(fā)生在腹部其他部位和胸部(xin b);排便或排氣后不緩解;不符合膽囊或奧迪氏括約肌功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)第二十頁，共五十九頁。羅馬之道(功能性胃腸病支持診斷(zhndun)的標(biāo)準(zhǔn)有疼痛可以為燒灼樣但不包括胸骨后疼痛可以有進餐誘導(dǎo)或緩解但可能在禁食(jn sh)時發(fā)生餐后不適綜合癥可能同時存在第二十一頁，共五十九頁。羅馬之道(功能性胃腸病每周至少發(fā)生數(shù)次引起的煩惱的噯氣吞咽氣體(qt)可以客觀地觀察到或檢察到吞氣癥:必須包括(

10、boku)以下全部:第二十二頁，共五十九頁。羅馬之道(功能性胃腸病非特異性多發(fā)(du f)噯氣每周至少發(fā)生數(shù)次引起煩惱的噯氣(iq)沒有多發(fā)氣體吞咽癥狀的證據(jù)第二十三頁，共五十九頁。羅馬之道(功能性胃腸病周期性嘔吐(u t)綜合征(6個月中至少有3個月)嘔吐(u t)為典型的胃內(nèi)容物,間歇期少于1周 1年至少有3次以上發(fā)生 嘔吐之間缺乏噁心和嘔吐 支持標(biāo)準(zhǔn):偏頭痛史或家族性偏頭痛史第二十四頁，共五十九頁。羅馬之道(功能性胃腸病慢性(mn xng)特發(fā)性惡心發(fā)生惡心( xn)至少有3個月, 每周至少幾次通常無相關(guān)性嘔吐無上消化內(nèi)鏡或代謝性疾病可解釋的惡心與FD區(qū)別(因素分析)第二十五頁，共五十九

11、頁。羅馬之道(功能性胃腸病功能性便秘(bin m)1:必須滿足以下(yxi)2條或更多(1)至少25%存在排便費力(2)至少25%存在排便為塊狀或硬便(3)至少25%排便排不盡感(4) 至少25%排便時肛門直腸有堵塞或阻塞感至少25%排便需要借助手法輔助(5)每周排便少于3次(診斷IBS標(biāo)準(zhǔn)不充分)0)第二十六頁，共五十九頁。羅馬之道(功能性胃腸病功能性腹痛(f tn)必須包括以下全部:持續(xù)腹痛或近乎持續(xù)腹痛與生理行為(xngwi)(即進餐,排便,或月經(jīng))無關(guān)日?；顒幽芰κ苡绊懱弁床皇莻窝b的不滿足其他能解釋的功能性胃腸病的診斷第二十七頁，共五十九頁。羅馬之道(功能性胃腸病羅馬(lu m)III

12、標(biāo)準(zhǔn)：IBS反復(fù)發(fā)作腹痛(f tn)或腹部不適，在最近3個月內(nèi)每月至少3天，且伴有以下兩條或兩條以上：排便后緩解發(fā)作時伴排便次數(shù)的改變發(fā)作時伴排便性狀的改變目前的癥狀持續(xù)至少3個月，且診斷前至少6個月前有過一次發(fā)作。Longstreth et al, Gastroenterology 2006; 130: 1480第二十八頁，共五十九頁。羅馬之道(功能性胃腸病其它支持IBS診斷的癥狀， 如:排便頻率的異常：a. 每周小于等于3次，或 b. 每天大于3次；大便性狀的異常：c. 糞便呈塊狀/質(zhì)地堅硬(jinyng)，或 d. 糊狀/水樣便；e. 排便費力；f. 排便緊迫感，或排便不盡感、粘液便、腹

13、脹。 羅馬(lu m)III標(biāo)準(zhǔn) 腸易激綜合征George F.Longstreth,et al.Gastroenterology, 2006;130;14801491第二十九頁，共五十九頁。羅馬之道(功能性胃腸病根據(jù)糞便性狀分類(fn li)的IBS亞型：IBS伴便秘：排便過程中c，超過25%塊狀/質(zhì)地堅 硬的糞便a，小于25% 糊狀/水樣便bIBS伴腹瀉：排便過程中c，超過25%的糊 狀/水 樣便b，小于25%塊狀/質(zhì)地堅硬糞便a 羅馬(lu m)III標(biāo)準(zhǔn) 腸易激綜合征George F.Longstreth,et al.Gastroenterology, 2006;130;1480149

14、1第三十頁，共五十九頁。羅馬之道(功能性胃腸病根據(jù)糞便(fnbin)性狀分類的IBS亞型：混合型IBS：排便過程中c，塊狀/質(zhì)地堅硬糞便a ， 糊狀/水樣便b均大于25% 未分型IBS：糞便的性狀不符合便秘型、腹瀉型或 混合型IBS的診斷標(biāo)準(zhǔn)c 羅馬(lu m)III標(biāo)準(zhǔn) 腸易激綜合征George F.Longstreth,et al.Gastroenterology, 2006;130;14801491第三十一頁，共五十九頁。羅馬之道(功能性胃腸病羅馬(lu m)III IBS排便習(xí)慣亞型分類Longstreth et al, Gastroenterology 2006; 130: 1480

15、IBS-C 塊狀/硬便25%，且稀/水樣便25%；IBS-D稀/水樣便25%，且塊狀/硬便25%IBS-M稀/水樣便25%，且塊狀/硬便25%IBS-U排便習(xí)慣改變未達到IBS-C、D、M型的要求第三十二頁，共五十九頁。羅馬之道(功能性胃腸病 羅馬(lu m)III標(biāo)準(zhǔn) 腸易激綜合征IBS-CIBS-DIBS-MIBS-U2550751000255075100% 糊 狀 或 水 樣 便%塊狀或硬便圖1. 二維圖表展示了根據(jù)糞便性狀(xngzhung)確定的4種IBS亞型。 George F.Longstreth,et al.Gastroenterology, 2006;130;14801491

16、第三十三頁，共五十九頁。羅馬之道(功能性胃腸病根據(jù)糞便性狀分類的IBS亞型：ABristol Stool分型 1-2：分散的，似堅果(jingu)的塊狀硬便或香腸形塊狀糞便。BBristol Stool分型 6-7：邊緣凹凸不平的蓬松的糞便；糊狀或水樣，無固體糞質(zhì)，完全為液體。C不使用止瀉劑或是瀉藥的情況下。 羅馬(lu m)III標(biāo)準(zhǔn) 腸易激綜合征George F.Longstreth,et al.Gastroenterology, 2006;130;14801491第三十四頁，共五十九頁。羅馬之道(功能性胃腸病Bristol Stool Form Scale 1-7第三十五頁，共五十九頁。

17、羅馬之道(功能性胃腸病羅馬標(biāo)準(zhǔn)(biozhn):慢性便秘(CC)至少滿足以下標(biāo)準(zhǔn)中的兩項或兩項以上 （超過25%時間(shjin)）排便費力 塊狀/硬便糞便未排盡感 肛門直腸有梗阻或堵塞感要用人工手法幫助排便 每周排便少于3次未使用瀉藥患者中，稀便少見尚不夠診斷IBS目前的癥狀持續(xù)至少3個月，且診斷前至少6個月前有過一次發(fā)作Longstreth et al, Gastroenterology 2006; 130: 1480第三十六頁，共五十九頁。羅馬之道(功能性胃腸病IBS治療(zhlio)新進展抗生素鳥苷酸環(huán)化酶-C激動劑抗炎因子(ynz)5-HT調(diào)節(jié)劑正在研究之中新的治療(zhlio)方法

18、益生菌after Farthing et al, Best Pract Res Clin Gastroenterol 2004; 18(4): 773CG Functional GL Disorder Task Force, Am J Gastroenterol(Suppl.) 2002; 97: S1谷氨酸/速激肽受體調(diào)節(jié)劑氯離子通道活化劑CCK受體拮抗劑CRF拮抗劑第三十七頁，共五十九頁。羅馬之道(功能性胃腸病經(jīng)FDA批準(zhǔn)的便秘(bin m)治療方案便 秘瀉 藥聚乙二醇乳果糖(gutng)間歇性慢 性 持續(xù)性 替加色羅和Lubiprostone慢性(mn xng)特發(fā)性便秘替加色羅IBS合

19、并便秘第三十八頁，共五十九頁。羅馬之道(功能性胃腸病以病理生理學(xué)為基礎(chǔ)的慢性(mn xng)便秘的治療 替加色羅LubiprostonePEG復(fù)合物愛維莫潘腸蠕動減慢(jin mn)/功能性便秘替加色羅IBS-C/便秘(bin m)及重疊綜合征生理回饋治療協(xié)調(diào)障礙第三十九頁，共五十九頁。羅馬之道(功能性胃腸病薈萃(hucu)分析結(jié)果PEG： 證據(jù)級， 推薦意見(y jin)A級。乳果糖： 證據(jù)級，推薦意見B級。山梨醇： 證據(jù)級，推薦意見C級。刺激性瀉劑： 證據(jù)級，推薦意見C級。 甲基纖維素： 證據(jù)級，推薦意見C級。 麥麩： 證據(jù)級，推薦意見C級。歐車前： 證據(jù)級，推薦意見B級。聚卡波非鈣： 證

20、據(jù)級，推薦意見C級。秋水仙素： 證據(jù)級，推薦意見C級。米索前列醇： 證據(jù)級，推薦意見C級。替加色羅： 證據(jù)級， 推薦意見A級。Ramkumar D, Rao S.C. : Am J Gastroenterol 2005;100(4):936-971 第四十頁，共五十九頁。羅馬之道(功能性胃腸病研發(fā)中的IBS治療(zhlio)藥物臨床前期(qinq) 期 期 期 FDA許可 投入市場dextofisopamHT1A拮抗劑（AZD7371）5HT3拮抗劑/5HT4激動劑（倫扎必利和E-3620）5HT3拮抗劑(那扎西隆/蘇羅同)胃動素激動劑（胃輕癱胃動素激動劑Mitemcinal）GLP-1激動劑

21、NK1拮抗劑NK2拮抗劑(Nepadutant和SR46986)NK3拮抗劑（NK3拮抗劑Talnetant）Kappa阿片拮抗劑（阿西馬朵林）電壓門控的Ca+2 -2-亞基調(diào)節(jié)(tioji)蛋白（PD17014）胃腸道藥物的腸道選擇性異構(gòu)體第四十一頁，共五十九頁。羅馬之道(功能性胃腸病美國FDA批準(zhǔn)(p zhn)的藥物血清素類藥物: 莫沙必利 隆扎必利（renzapride) 阿洛司瓊 替加色羅其他藥物: 抗憂抑藥 益生元類 抗生素 精神方面的藥物 其他(草藥,針灸,對癥(du zhng)治療)current opinion in internal medicine 2006,:297-30

22、4第四十二頁，共五十九頁。羅馬之道(功能性胃腸病FGID的重疊(chngdi)現(xiàn)象FDCCGERDIBS腹痛(f tn)便秘(bin m)噯氣腹脹不適燒心反流Locke et al, Neurogastroenterol Motil 2004, 16Corazziari, Best Pract Res Clin. Gastroenterol 2004, 18: 613第四十三頁，共五十九頁。羅馬之道(功能性胃腸病消化不良(xio hu b lin)患者的胃腸道癥狀重疊N=777單純“消化不良”：患者無突出的GERD和IBS相關(guān)的癥狀研究強調(diào)了征募符合消化不良羅馬診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)患者的困

23、難Vakil et al, Aliment Pharmacol Ther 2005; 22: 1147診斷為其他(qt)嚴(yán)重疾病GERDIBS11%17%37%5%12%胃腸癥狀不足單純消化不良第四十四頁，共五十九頁。羅馬之道(功能性胃腸病Olmsted調(diào)查(dio ch)：同時發(fā)生的GERD和IBS (n=2230)Talley et al, Unpublished dataGERDIBSNOn (%)YESn (%)NO1687(93)135(7)*YES325(80)83(20)*IBS: 9.9% GERD: 18.320%的GERD同時有IBS* X2=25.3(P0.001)第四十

24、五頁，共五十九頁。羅馬之道(功能性胃腸病 慢性(mn xng)便秘的癥狀重疊流調(diào)（n=2486）北京地區(qū)便秘(bin m)調(diào)查，PUMCH5.3517.2205101520便秘組非便秘組P=0.00743.053.5501020304050便秘組非便秘組P=0.001反流癥狀 消化不良癥狀第四十六頁，共五十九頁。羅馬之道(功能性胃腸病IBS患者上消化道癥狀(zhngzhung)的重疊癥 狀C-IBS（n76）D-IBS（n64） 癥狀數(shù)量6.674.62* 下腹痛（）40.824.4* 上腹痛（）36.824.4 脹氣（）75.040.9 消化不良（）48.736.4 惡心（）46.147.7

25、 晨起飽脹感（）42.725.0 燒心感（）32.940.9*P0.001; *P=0.05Talley et al, Am J Gastroenterol 2003; 98:2454GERDFD32.9%32.9% 85.5%IBS-CGERDFD34.1%40.9% 75.0%IBS-D第四十七頁，共五十九頁。羅馬之道(功能性胃腸病 癥狀重疊現(xiàn)象 如何(rh)解釋癥狀重疊現(xiàn)象 認識癥狀重疊的臨床意義相同的病理生理或病因腦腸軸調(diào)節(jié)異常(ychng)遺傳與易感個體胃腸道神經(jīng)反射其他因素引起癥狀重疊(chngdi)的可能原因第四十八頁，共五十九頁。羅馬之道(功能性胃腸病FD與IBS的病理(bng

26、l)生理機制的證據(jù)機制和病因IBSFD內(nèi)臟高敏感性上消化道動力障礙下消化道動力障礙大腦信息處理異常?5-HT信號傳導(dǎo)異常?心理障礙感染后遺傳因素 強證據(jù) 中等證據(jù) 弱證據(jù) ？ 無證據(jù)Cremonini & Talley, Aliment Pharmacol Ther 2004;20(57)第四十九頁，共五十九頁。羅馬之道(功能性胃腸病IBS伴消化不良(xio hu b lin)患者的 胃排空延緩146名IBS患者，66合并(hbng)消化不良伴消化不良的IBS：胃排空延遲不伴消化不良IBS：胃排空率正常GE延遲與癥狀的相關(guān): 餐后飽脹感 (OR= 4.7, 95% CI 1.812.5) 惡心

27、 (OR= 3.3, 95% CI 1.29.3)Stanghellini et al, Am J Gastroenterol 2002:97:2733排空(pi kn)延緩第五十頁，共五十九頁。羅馬之道(功能性胃腸病FGID的生物-心理-社會發(fā)病(f bng)模式（Rome III）生理 動力感覺 炎癥菌群FGID 癥狀 行為CNSENS心理社會因素 心理狀態(tài) 競爭應(yīng)激 負性事件 社會支持 早年生活 遺傳學(xué) 環(huán)境結(jié)果 用藥 就診 每日的功能 生活質(zhì)量腦腸軸調(diào)節(jié)(tioji)第五十一頁，共五十九頁。羅馬之道(功能性胃腸病病因(bngyn)和誘因發(fā)病(f bng)機制病理(bngl)生理 緩解癥狀 控制疾病阻止發(fā)病和復(fù)發(fā)整體治療:從發(fā)病到治療第五十二頁，共五十九頁。羅馬之道(功能性胃腸病從病理生理(shngl)到治療動力(dngl)感覺(gnju) GERD FD IBS CC分泌 重疊第五十三頁，共五十九頁。羅馬之道(功能性胃腸病 從病理生理到治療 針對內(nèi)臟高敏(go mn)和動力紊亂改變(gibin)感覺 動力(dngl)異常感覺調(diào)控異常接受異常感覺運動調(diào)控異常異常的化學(xué)刺激第五