肝病伴隨糖尿病患者肝臟移植圍手術(shù)期處理

1、肝病伴隨糖尿病患者肝臟移植圍手術(shù)期處理 林擁華1，章寶燕，江藝，呂立志，張小進(jìn)，蔡秋程，楊芳【關(guān)鍵詞】肝疾病;糖尿病;肝移植;手術(shù)期間1臨床資料1.1一般資料12例中，男性9例，女性3例;年齡(52.426.75)歲(4265歲);術(shù)前均合并糖尿病，病程(5.771.90)年(28年)。良性肝病8例：慢性乙型肝炎肝硬化6例(其中急性肝功能衰竭2例，慢性重癥肝炎4例)，慢性膽汁性肝硬化1例，全肝膽管結(jié)石1例;肝硬化合并肝細(xì)胞癌3例;原發(fā)性肝細(xì)胞癌1例。UNS分級(jí)4：級(jí)4例，級(jí)5例，級(jí)3例。肝功能hild分級(jí)5：A級(jí)3例，B級(jí)4例，級(jí)5例。術(shù)前合并輕度糖尿病腎病(尿蛋白強(qiáng)陽(yáng)性，血尿素氮、肌酐程度尚

2、正常)、視網(wǎng)膜病變、周?chē)窠?jīng)病變6例;曾行門(mén)奇斷流術(shù)1例，行膽道結(jié)石手術(shù)1例，行肝癌切除、無(wú)水酒精注射、射頻消融等治療2例。糖尿病的診斷符合H標(biāo)準(zhǔn)。各種良惡性肝病的診斷根據(jù)病史、血清學(xué)檢查、影像學(xué)結(jié)果并經(jīng)手術(shù)、病理證實(shí)。1.2方法1.3結(jié)果術(shù)前血糖均控制在(8.391.55)l/L(5.611.3l/L)，尿糖：+。術(shù)中血糖控制較平穩(wěn)。術(shù)后均發(fā)生血糖一過(guò)性升高，最高達(dá)25.00l/L，經(jīng)積極治療后均能恢復(fù)。12例均順利度過(guò)圍手術(shù)期。術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率為58.33%(7/12)，其中切口感染8.33%(1/12);泌尿系感染8.33%(1/12);肺部感染25.00%(3/12);早期腎功能衰

3、竭16.66%(2/12);未發(fā)生腹腔內(nèi)感染及膽漏;未發(fā)生非酮癥高滲性昏迷、酮癥酸中毒及充血性心力衰竭;無(wú)死亡病例。平均住院天數(shù)(417)d(3052d)。2討論首先，盡可能選擇肝功能hild分級(jí)A、B級(jí)，并選擇藥物尚可控制血糖程度、糖尿病腎臟病變輕、無(wú)合并冠心病的病例。對(duì)于肝功能級(jí)、HBV感染的病例，為挽救患者生命，在胰島尚有功能的情況下，筆者仍選擇肝移植手術(shù)，短期結(jié)果仍然是可靠的。對(duì)于術(shù)前糖尿病的處理，除了遵循外科手術(shù)前糖尿病處理的一般原那么外，還應(yīng)該注意以下問(wèn)題：(1)慢性肝病肝硬化常伴隨高胰島素血癥，術(shù)前使用胰島素糾正血糖不宜過(guò)快過(guò)急;(2)由于肝臟的儲(chǔ)藏代償功能，另外腎臟也可以代替產(chǎn)

4、生相當(dāng)一部分游離葡萄糖14，補(bǔ)充血糖程度，低血糖病癥少見(jiàn)發(fā)生，所以當(dāng)臨床發(fā)生嚴(yán)重的不可糾正的低血糖病癥時(shí)，應(yīng)警覺(jué)肝臟功能廣泛受損,甚或發(fā)生早期肝衰，此時(shí)在等待供肝的過(guò)程中，術(shù)前治療更應(yīng)側(cè)重于肝功能維護(hù)。福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)2022年2月第44卷第1期林擁華等：肝病伴隨糖尿病患者肝臟移植圍手術(shù)期處理其次，手術(shù)打擊對(duì)肝臟的影響是明顯的，特別是無(wú)肝期和新肝早期對(duì)機(jī)體血液循環(huán)的重大影響，因此預(yù)防嚴(yán)重的高血糖反響及可能誘發(fā)的酮癥或酮癥酸中毒、心肌梗死、心力衰竭顯得尤為重要。筆者體會(huì)：(1)加強(qiáng)無(wú)肝期及供肝植入完成后2h內(nèi)的血糖監(jiān)測(cè)，防止嚴(yán)重的高血糖反響;(2)新肝植入后，糾正了病肝代謝紊亂，肝糖原儲(chǔ)藏增加，

5、臨床上高胰島素血癥、高胰高血糖素血癥、胰島素受體異常等病變可能得到部分緩解，術(shù)后血糖可能迅速改善，此時(shí)應(yīng)警覺(jué)低血糖反響的發(fā)生。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.術(shù)后處理的重點(diǎn)在于控制血糖的劇烈波動(dòng)，防止心、腎、腦、肺等重要臟器并發(fā)癥的發(fā)生：(1)強(qiáng)調(diào)迅速在術(shù)后2周內(nèi)將血糖控制在正常范圍。(2)肝移植后糖尿病的轉(zhuǎn)歸表現(xiàn)為多樣化，對(duì)于糖尿病痊愈或好轉(zhuǎn)者，可能主要與肝臟受損害致肝功能減退有關(guān)，此類(lèi)患者血糖相對(duì)容易控制;對(duì)于肝移植后糖尿病并不改善或加重者，可能與HBV、HV病毒直接對(duì)胰島細(xì)胞損害和肝臟損害均有關(guān)15。本組病例中，大部分是與HBV病毒感染相關(guān)的終末期肝病，故術(shù)后抗HBV病毒治療很重要。(3)FK50

6、6、激素及F是肝移植術(shù)后最常用的三類(lèi)免疫抑制劑，前兩者對(duì)血糖的影響已經(jīng)明確：FK506的谷值濃度(12.63.8)ng/L與移植后糖尿病有關(guān)16，ufrukhi等認(rèn)為激素的累積劑量是移植后新發(fā)糖尿病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素17。術(shù)后糖尿病治療的目的是控制血糖波動(dòng)范圍2l/L左右。本組中，為防止術(shù)后排斥反響的發(fā)生，筆者仍常規(guī)于無(wú)肝期完畢前靜脈推注甲強(qiáng)龍，術(shù)后迅速減量，對(duì)于血糖過(guò)高的病例暫時(shí)停用;在整個(gè)圍手術(shù)期，始終將FK506血藥濃度控制在10ng/L，高于此值時(shí)即將劑量減半;在血糖明顯升高時(shí)，停用激素、使用三分之一劑量FK506及F1g/d，皮下注射普通胰島素;血糖過(guò)低時(shí)，調(diào)整普通胰島素用法用量。為預(yù)防排斥反響，可適當(dāng)增加FK506用量，激素的使用按原來(lái)方案，但免疫抑制劑的使用主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、必要時(shí)結(jié)合肝臟病理活檢給予調(diào)整。本組病例圍手術(shù)期未見(jiàn)急性排斥反響發(fā)生，說(shuō)明本研究中免疫抑制劑使用方案是可行的。筆