腦卒中健康管理模式研究項(xiàng)目工作實(shí)施方案

1、腦卒中健康管理模式研究項(xiàng)目工作實(shí)施方案為響應(yīng)國家腦卒中防治工程委員會號召，提高全市人民群眾疾病防治意識，開展具有AA市特色的腦卒中高危人群篩查和干預(yù)模式研究，探索建立綜合醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、疾病控制機(jī)構(gòu)之間的高效協(xié)作模式，推動我市全方位全周期健康服務(wù)深入開展，進(jìn)一步提升AA市人民群眾健康服務(wù)獲得感和幸福感，現(xiàn)結(jié)合國家腦卒中防治工作方案，特制定本研究項(xiàng)目工作方案。一、研究目標(biāo)結(jié)合國家醫(yī)改政策精神，推動醫(yī)療模式由臨床救治向健康管理轉(zhuǎn)變，健康管理工作向全方位全周期管理方向邁進(jìn)，探索具有AA特色的以疾病防治為主的腦卒中健康管理模式，為探索全市三級健康管理體系提供支持。具體目標(biāo)如下：（一）通過社區(qū)義診、

2、健康教育、危險因素篩查和一對一宣教等多種形式，積極普及腦卒中防治知識，提升民眾腦卒中疾病防治意識，完成13萬人腦卒中健康知識宣教任務(wù)。（二）切實(shí)落實(shí)國家分級診療制度，探索建立具有AA特色、科學(xué)有效的腦卒中篩查干預(yù)模式,提高腦卒中高危患者早發(fā)現(xiàn)、早防治水平，推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)以治病為中心向以健康管理為中心的健康服務(wù)模式轉(zhuǎn)變。（三）豐富醫(yī)療聯(lián)合體工作內(nèi)涵，加強(qiáng)綜合醫(yī)院對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)腦卒中篩查技術(shù)指導(dǎo)，提高基層醫(yī)務(wù)人員腦卒中診療水平和防治意識，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生服務(wù)能力。（四）以全市戶籍居民為基礎(chǔ)，在金水區(qū)、惠濟(jì)區(qū)、滎陽市、中牟縣選取試點(diǎn),完成13萬例目標(biāo)對象腦卒中危險因素篩查任務(wù)，研究探索我市腦卒

3、中早防早治健康管理新模式。二、研究項(xiàng)目實(shí)施時間2018年4月份啟動，2018年12月底結(jié)束。三、目標(biāo)人群篩查對象40歲以上（1977年12月31日前出生）AA戶籍居民。（二）參加篩查方式及途徑參加篩查人員應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下，簽署知情同意書（附件1）,填寫完成AA市腦卒中健康管理模式研究篩查量表（附件2），根據(jù)評估結(jié)果完成后續(xù)各項(xiàng)免費(fèi)醫(yī)學(xué)檢查及健康管理服務(wù)項(xiàng)目。具體方式如下：.通過AA人民醫(yī)院參加篩查：凡自愿參加篩查的AA市民可到AA人民醫(yī)院健康醫(yī)學(xué)中心腦卒中篩查門診進(jìn)行登記預(yù)約。AA人民醫(yī)院承擔(dān)腦卒中目標(biāo)人群篩查任務(wù)5000例。.通過試點(diǎn)縣（市、區(qū)）醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)參加篩查：針對本社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)常住居

4、民，完成目標(biāo)人群篩查任務(wù)8000例。其中，金水區(qū)d琳路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、金水區(qū)大石橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、惠濟(jì)區(qū)劉寨社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和惠濟(jì)區(qū)花園口鎮(zhèn)衛(wèi)生院各承擔(dān)1000例；滎陽市第二人民醫(yī)院和中牟縣第二人民醫(yī)院各承擔(dān)2000例篩查任務(wù)（任務(wù)分解詳情見附件2）。四、組織保障為確保腦卒中篩查干預(yù)模式研究項(xiàng)目工作順利開展，逐步探索具有AA特色的腦卒中防治模式，推動全方位全周期健康管理工作開展，現(xiàn)根據(jù)工作需要，成立2018年AA市腦卒中篩查干預(yù)模式研究項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)小組、項(xiàng)目執(zhí)行辦公室和技術(shù)指導(dǎo)專家組,具體名單如下：項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)小組組長：AA市衛(wèi)計(jì)委副主任成員：劉曉紅韓麗娜李海保陳中海劉會周苗磊薛國防李新慶王大忠朱

5、志強(qiáng)談俊紅白志霞張奇張?。ǘ╉?xiàng)目執(zhí)行辦公室主任：郝義彬常務(wù)副主任：王大忠副主任：張淑玲、牛衛(wèi)東項(xiàng)目執(zhí)行秘書長：張健成員：蕾劉恒亮趙友民侯國欣董其娟開蕓崔丙周秦福芳楊寧王巖青康運(yùn)凱席延琴李紅普宋彩娟王萌中牟、滎陽、金水、惠濟(jì)等疾控中心公衛(wèi)專家項(xiàng)目執(zhí)行辦公室全面負(fù)責(zé)項(xiàng)目工作組織、實(shí)施，重點(diǎn)加強(qiáng)對研究項(xiàng)目的督促指導(dǎo)，認(rèn)真落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)小組工作部署。AA人民醫(yī)院具體負(fù)責(zé)組建醫(yī)護(hù)篩查干預(yù)專項(xiàng)業(yè)務(wù)小組，明確職責(zé)分工，承擔(dān)全程具體篩查任務(wù)；負(fù)責(zé)項(xiàng)目篩查及干預(yù)工作人員的培訓(xùn)方案制定、實(shí)施、考核及技術(shù)指導(dǎo)；負(fù)責(zé)具體篩查、院外高危人群的隨訪干預(yù)工作；負(fù)責(zé)篩查上報(bào)數(shù)據(jù)的質(zhì)量控制；開展臨床綜合干預(yù)及防治模式的研究；組織開

6、展腦卒中防治知識健康宣傳教育工作。AA市疾控中心具體負(fù)責(zé)對腦卒中健康管理提岀指導(dǎo)意見；協(xié)同、支持AA人民醫(yī)院做好項(xiàng)目管理、督導(dǎo)工作，協(xié)助AA人民醫(yī)院對基層項(xiàng)目單位醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行腦卒中健康管理知識培訓(xùn)；指導(dǎo)AA人民醫(yī)院及基層項(xiàng)目單位做好數(shù)據(jù)收集、管理、匯總、分析等工作,共同研究制訂腦卒中篩查與干預(yù)相關(guān)政策措施；組織基層疾控中心積極參與腦卒中健康管理模式研究，開展腦卒中綜合防控措施的研究和評價。（三）技術(shù)指導(dǎo)專家組成員：李玉生周剛五、項(xiàng)目執(zhí)行步驟及流程（一）篩查流程社區(qū)篩查流程初篩醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要對院外篩查人群進(jìn)行體格檢查，生活方式和既往病史信息采集，血糖、血脂、糖化血紅蛋白和同型半胱氨酸檢查（快速檢測

7、），心律不齊者做心電圖檢查，并對篩查人員進(jìn)行卒中風(fēng)險因素評估和篩查量表上報(bào)，檢查結(jié)果異常及高危人群由AA人民醫(yī)院組織到醫(yī)院健康醫(yī)學(xué)中心做頸部血管超聲檢查。具體流程如下：篩查人員持本人身份證到初篩醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行信息登記、建檔，自愿參加并簽署知情同意告知書，采集其基本信息，完成相關(guān)檢查。完成危險因素評估，確定干預(yù)對象的風(fēng)險評級，填扌艮AA市腦卒中健康管理模式研究篩查量表。對不同風(fēng)險評級的對象進(jìn)一步完善相關(guān)檢查，明確其風(fēng)險暴露因素，制定個體綜合干預(yù)方案。需要進(jìn)一步篩查的高危人群轉(zhuǎn)至AA人民醫(yī)院，從AA人民醫(yī)院腦卒中數(shù)據(jù)中心平臺（待建立）推送轉(zhuǎn)診患者信息。對所有篩查干預(yù)對象按照風(fēng)險因素分級后，針對不同級

8、別危險人群開展有針對性的隨訪干預(yù)工作。按照要求，進(jìn)行篩查和干預(yù)數(shù)據(jù)上報(bào)。院內(nèi)篩查流程AA市民持身份證至AA人民醫(yī)院健康醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行免費(fèi)篩查評估，經(jīng)評估符合高危篩查條件的人群，由醫(yī)院通知進(jìn)行腦卒中篩查。具體流程如下：篩查人員持本人身份證到AA人民醫(yī)院健康醫(yī)學(xué)中心三樓慢病防治門診，進(jìn)行信息登記、建檔，自愿參加并簽署知情同意告知書，采集其基本信息，完成相關(guān)檢查。完成危險因素評估，確定干預(yù)對象的風(fēng)險評級，填報(bào)AA市腦卒中健康管理模式研究評估量表，根據(jù)評估結(jié)果完善相關(guān)檢查,并將檢查結(jié)果上傳到兩卒中數(shù)據(jù)中心平臺。針對不同級別危險人群開展有針對性的隨訪干預(yù)工作及個性化疾病管理服務(wù)。門診坐診醫(yī)師為就診人員提供

9、健康咨詢，進(jìn)行健康或慢病評估，依據(jù)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果給予相關(guān)干預(yù)措施，合理分流（或住院、或隨診）,并為其開具雙處方（診療處方和健康教育處方）,建立健全健康管理檔案。健康管理師或疾病管理師參與全程健康管理工作。滎陽市第二人民醫(yī)院和中牟縣第二人民醫(yī)院按照篩查流程開展工作。1琳路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、大石橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、劉寨社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和花園口鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生單位按照社區(qū)篩查流程執(zhí)行，篩查評估后確定的高危對象，由承擔(dān)篩查評估任務(wù)的項(xiàng)目單位上報(bào)至AA人民醫(yī)院。高危對象管理（1）腦卒中高危人員基層項(xiàng)目單位篩查確定的高危對象上報(bào)至AA人民醫(yī)院做進(jìn)一步管理干預(yù)，篩查人員持身份證至AA人民醫(yī)院慢病防治門

10、診服務(wù)臺進(jìn)行身份核實(shí)，在健康醫(yī)學(xué)中心做頸動脈超聲檢查。具體流程如下：由各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為社區(qū)高危人群預(yù)約至AA人民醫(yī)院進(jìn)行頸部血管超聲檢查時間，并將上轉(zhuǎn)人員信息及上轉(zhuǎn)時間上傳至數(shù)據(jù)中心平臺。AA人民醫(yī)院慢病防治門診服務(wù)臺從數(shù)據(jù)中心平臺獲取轉(zhuǎn)診人員信息，為上轉(zhuǎn)人員開具檢查單，檢查完之后將轉(zhuǎn)診人員預(yù)約至腦卒中篩查門診。AA人民醫(yī)院為就診人員提供健康咨詢，進(jìn)行健康或慢病評估，依據(jù)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果給予健康行為宣教、運(yùn)動、飲食指導(dǎo)等干預(yù)措施，合理分流（或住院、或隨診），并為就診人員開具雙處方（診療處方和健康教育處方），建立健全健康管理檔案，并將檢查結(jié)果補(bǔ)充至數(shù)據(jù)中心平臺、反饋至篩查對象所在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、

11、市、縣（市、區(qū)）疾控中心等單位。健康管理師或疾病管理師參與全程健康管理工作。（2）疑難病例管理滎陽市第二人民醫(yī)院和中牟縣第二人民醫(yī)院篩查后不能確診或診治的疑難病例,上轉(zhuǎn)至AA人民醫(yī)院。具體流程如下：滎陽市第二人民醫(yī)院或中牟縣第二人民醫(yī)院將疑難病例推送至AA人民醫(yī)院慢病防治門診服務(wù)臺。AA人民醫(yī)院醫(yī)師根據(jù)就診人員檢查結(jié)果進(jìn)行疾病評估，并進(jìn)行合理分流（或住院、或隨診）。篩查對象隨訪干預(yù)按照”8+2腦卒中危險因素及判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對中、低危人群進(jìn)行隨訪干預(yù),AA人民醫(yī)院督導(dǎo)專家組與疾病管理師對高危人群開展有針對性的隨訪干預(yù)及個性化疾病管理服務(wù)。凡上轉(zhuǎn)至AA人民醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步檢查，均經(jīng)慢

12、病防治門診就診，坐診醫(yī)師為就診人群提供健康咨詢，進(jìn)行健康或慢病評估，合理分流（或住院、或隨診）；并開具雙處方（診療處方和健康教育處方），建立健全健康管理檔案。高危人群判定：具有高血壓、血脂異常、糖尿病、房顫或瓣膜性心臟病、吸煙史、明顯超重或肥胖、缺乏運(yùn)動、腦卒中家族史等8項(xiàng)腦卒中危險因素中3項(xiàng)及以上者，或有短暫性腦缺血發(fā)作，或既往有腦卒中者判定為高危人群。開展血壓、血糖、血脂、糖化血紅蛋白和同型半胱氨酸檢驗(yàn)（快速檢測），頸動脈超聲檢查，有心律不齊者做心電圖檢查。頸動脈超聲檢查相關(guān)檢查標(biāo)準(zhǔn)按照國家2017年度腦卒中高危人群篩查和干預(yù)項(xiàng)目技術(shù)規(guī)范。責(zé)任醫(yī)務(wù)人員在篩查滿1個月時開展1次隨訪，進(jìn)行生活

13、方式、用藥等指導(dǎo)及健康宣教，定期組織腦卒中防治等知識健康講座；滿3個月、6個月、12個月分別進(jìn)行一次隨訪，提醒高危人群開展體格檢查，血壓測量，血糖、血月旨檢驗(yàn)，對患病人群進(jìn)行MRS（改良RANKIN量表）評估、頸部血管超聲檢查、心臟彩超檢查及腦血管彩超檢查（TCD）并進(jìn)行門診診治或住院治療。住院患者中，高危人群或患病人群出院后滿1個月進(jìn)行復(fù)查，進(jìn)行體格檢查，血壓測量，血糖、血脂、肝功能、心肌酶和血常規(guī)檢查。中危人群：具有3項(xiàng)以下危險因素,但患有高血壓、糖尿病、心房顫動或瓣膜性心臟病三種慢性病之一者，評定為中危人群。開展血壓、血糖、血脂、糖化血紅蛋白和同型半胱氨酸檢驗(yàn)（快速檢測），有心律不齊者做

14、心電圖檢查。由初篩醫(yī)療機(jī)構(gòu)在篩查滿12個月時開展1次隨訪，了解并控制其相關(guān)危險因素。低危人群：具有3項(xiàng)以下危險因素且無高血壓、糖尿病、心房顫動或瓣膜性心臟病等慢性病患者為腦卒中低危人群。開展血壓、血糖、血脂、糖化血紅蛋白和同型半胱氨酸檢驗(yàn)（快速檢測）,有心律不齊者做心電圖檢查。由初篩醫(yī)療機(jī)構(gòu)對其進(jìn)行生活方式指導(dǎo),并定期開展科普宣教活動，AA人民醫(yī)院心腦血管專家至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月開展1場腦卒中防治知識的健康講座。數(shù)據(jù)上報(bào)與信息安全初篩醫(yī)療機(jī)構(gòu)篩查和干預(yù)對象的信息采集后在AA人民醫(yī)院項(xiàng)目專家小組指導(dǎo)下，完成建檔及數(shù)據(jù)直報(bào)。數(shù)據(jù)直報(bào)應(yīng)在結(jié)果岀具當(dāng)日或次日完成。承擔(dān)項(xiàng)目任務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及所有工作人員，要

15、妥善保存被篩查者的病案資料以備查驗(yàn)，做到一人一檔,不得向無關(guān)人員透漏篩查人員的任何信息。（二）項(xiàng)目質(zhì)量控制項(xiàng)目組織管理建立項(xiàng)目管理及執(zhí)行團(tuán)隊(duì)，明確團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人及工作彳壬務(wù)。項(xiàng)目實(shí)施前進(jìn)行項(xiàng)目培訓(xùn)，明確職責(zé)分工，并進(jìn)行詳細(xì)工作部署。各相關(guān)部室按照職責(zé)分工開展具體工作，由項(xiàng)目執(zhí)行團(tuán)隊(duì)進(jìn)行督導(dǎo)及統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。建立例會制度。一是每月10日（節(jié)假日順延油AAA民醫(yī)院負(fù)責(zé)組織召開腦卒中篩查例會,社區(qū)篩查單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、AA人民醫(yī)院相關(guān)部室負(fù)責(zé)人參與，由專人負(fù)責(zé)會議記錄,并對工作中的困難及時解決。二是AA人民醫(yī)院每月開展多學(xué)科專家督導(dǎo)情況反饋例會，由督導(dǎo)專家組負(fù)責(zé)人組織召開，進(jìn)一步提高多學(xué)科診療能力，由專人負(fù)責(zé)會

16、議記錄。建立工作簡報(bào)制度。定期完成工作簡報(bào)。2.篩查數(shù)據(jù)質(zhì)量控制建立項(xiàng)目基地醫(yī)院和基層項(xiàng)目醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩級質(zhì)控，明確工作職責(zé)和范疇，嚴(yán)格把控項(xiàng)目實(shí)施過程中的每一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，保證數(shù)據(jù)上報(bào)的真實(shí)性，誤差率在10%以內(nèi)。各初篩醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)控小組進(jìn)行一級質(zhì)控，強(qiáng)化現(xiàn)場工作質(zhì)控,完成現(xiàn)場篩查信息的二次確認(rèn)并登記上報(bào)。督導(dǎo)專家組進(jìn)行二級質(zhì)控，負(fù)責(zé)各初篩醫(yī)療機(jī)構(gòu)和本院項(xiàng)目工作的技術(shù)指導(dǎo)及上報(bào)數(shù)據(jù)的質(zhì)量控制，通過審核、瀏覽篩查管理數(shù)據(jù)中心平臺、現(xiàn)場檢查考核、業(yè)務(wù)培訓(xùn)指導(dǎo)等形式，定期檢查篩查工作完成質(zhì)量和完成情況；加強(qiáng)對院外工作任務(wù)推進(jìn)情況的督導(dǎo)檢查，每月一次。六、工作步驟（一）準(zhǔn)備階段（2018年5月1日-5月14

17、H）.制定2018年度腦卒中高危人群篩查和干預(yù)項(xiàng)目實(shí)施方案組織相關(guān)單位、部門進(jìn)行方案研討確定。.AA人民醫(yī)院組織對各項(xiàng)目承辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行腦卒中篩查項(xiàng)目集中和專項(xiàng)培訓(xùn)，實(shí)施培訓(xùn)考核。.試點(diǎn)各縣（市、區(qū)）衛(wèi)計(jì)委、AAA民醫(yī)院、AA市疾控中心等項(xiàng)目承辦單位要加強(qiáng)項(xiàng)目宣傳,加強(qiáng)工作協(xié)調(diào)配合，做好篩查目標(biāo)人群組織、動員，按照方案要求積極開展腦卒中健康管理模式研究探索。（二）實(shí)施階段（2018年5月15B-2018年11月30日）1.各項(xiàng)目承辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)項(xiàng)目實(shí)施步驟與流程要求,開展人群的篩查及綜合干預(yù)、數(shù)據(jù)上報(bào)、質(zhì)量控制等工作?，F(xiàn)場篩查工作完成后，按照要求對高、中危人群開展定期隨訪。.社區(qū)、醫(yī)院

18、廣泛開展義診、健康講座、健教視頻、腦卒中防治手冊等多種形式的腦卒中防治宣傳活動，傳播腦卒中防治知識。.建立腦卒中項(xiàng)目信息化管理系統(tǒng)，規(guī)范數(shù)據(jù)上傳、存儲、研究分析流程,為院內(nèi)、外篩查項(xiàng)目有關(guān)科室開通篩查信息建檔、上報(bào)專屬網(wǎng)絡(luò),保障信息安全,提升工作效率。加強(qiáng)腦卒中患病人群的后續(xù)管理與干預(yù)，實(shí)施延伸社區(qū)家庭的疾病管理服務(wù)，逐步構(gòu)建腦卒中防治一體化管理模式，提升基層慢病管理能力與水平。科研工作：開展腦卒中高危人群綜合干預(yù)模式及干預(yù)效果的評價研究,注重科研成果轉(zhuǎn)化，為構(gòu)建AA市腦卒中防治模式提供數(shù)據(jù)支持與參考。（三）總結(jié)評估階段（2018年12月1B-12月31日）項(xiàng)目專家對上報(bào)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析，完成

19、項(xiàng)目總體評估和結(jié)題報(bào)告，上報(bào)市財(cái)政局及市衛(wèi)計(jì)委,接受項(xiàng)目的驗(yàn)收、考核工作。七、工作要求（一）試點(diǎn)縣（市、區(qū)）衛(wèi)計(jì)委、各項(xiàng)目單位要按照腦卒中篩查工作要求及流程認(rèn)真落實(shí)，及時溝通，協(xié)作配合，保證各環(huán)節(jié)銜接緊密，確保工作順暢；要積極加強(qiáng)篩查干預(yù)工作的新聞宣傳，積極報(bào)道工作中涌現(xiàn)岀來的好人好事、典型經(jīng)驗(yàn)和特色舉措,樹立AA市衛(wèi)生計(jì)生及健康管理工作新形象，使我市人民群眾切實(shí)感受到衛(wèi)生計(jì)生事業(yè)改革開放的成果。（二）AA市疾控中心、AAA民醫(yī)院、各基層項(xiàng)目執(zhí)行單位按要求填寫各項(xiàng)檢查/檢驗(yàn)報(bào)告單，各種表格登記需清晰、準(zhǔn)確、完整、無空項(xiàng),及時報(bào)送，篩查人員資料收集、整理、保存完好,不得向無關(guān)人員透漏病人的任何信

20、息。對上轉(zhuǎn)人員進(jìn)行必要的項(xiàng)目檢查，杜絕漏診、錯診情況發(fā)生。要注意保存好各類工作文件、資料、數(shù)據(jù),要認(rèn)真填寫2018年度AA市腦卒中健康管理模式研究”篩查對象登記表（附件4）。（三）參與篩查干預(yù)研究項(xiàng)目的各級各類臨床、醫(yī)技、疾控等專業(yè)的醫(yī)療衛(wèi)生人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)國家政策及工作規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)等,熟練掌握接診流程，做好篩查人員的接待、解釋工作,為篩查干預(yù)研究項(xiàng)目的開展?fàn)I造良好輿論氛圍。（四）市財(cái)政局、市衛(wèi)計(jì)委將根據(jù)篩查工作進(jìn)展情況，定期或不定期的組織有關(guān)人員對工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查，重點(diǎn)核查篩查任務(wù)完成情況、篩查工作質(zhì)量水平、篩查經(jīng)費(fèi)使用支出情況等，確保?？顚Ｓ煤秃Y查工作順利開展。附件：1.2018年度AA市腦卒

21、中”健康管理模式研究知情同意書2.AA市腦卒中健康管理模式研究評估量表3.2018年度腦卒中健康管理模式研究工作任務(wù)分解表4.2018年腦卒中健康管理模式研究工作周報(bào)表5.2018年度腦卒中健康管理模式研究篩查對象登記表2018年5月7日附件12018年度AA市腦卒中”健康管理模式研究知情同意書尊敬的先生/女士：AA人民醫(yī)院聯(lián)合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同承擔(dān)AA市腦卒中健康管理模式研究項(xiàng)目。通過腦卒中高危人群篩查和干預(yù)項(xiàng)目工作的持續(xù)深入開展，宣傳腦卒中防治知識：建立早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”防治結(jié)合的健康管理長效機(jī)制,探索心腦血管病防治的工作模式，為我國慢性病防治提供可借鑒的經(jīng)驗(yàn)，更好的維護(hù)人民群

22、眾的健康權(quán)益，節(jié)約并控制醫(yī)療費(fèi)用等資源。為此我們需要收集您的人口學(xué)信息、既往病史、檢查結(jié)果等信息，我們會在3-6個月內(nèi)再次與您聯(lián)系，就您的相關(guān)情況跟蹤了解并提供相對應(yīng)指導(dǎo)。我們承諾：您為我們提供的信息將完全保密,不作為此項(xiàng)目外任佢J用處,不會給您帶來任何風(fēng)險；本項(xiàng)目屬自愿參與，根據(jù)您的意愿，能夠隨時退出本研究,拒絕或退出不影響您的治療。單位名稱：年月曰我已詳細(xì)閱讀以上信息，并且充分理解。我自愿參與此項(xiàng)目并提供所需相關(guān)信息。簽字：年月曰附件2AA市腦卒中健康管理模式研究評估量表知情同意：我已閱讀知情同意書并自愿參加本次篩查和干預(yù)項(xiàng)目，同意將數(shù)據(jù)用于國家衛(wèi)生計(jì)生部門腦卒中健康管理工作。簽名：一,基

23、本信息調(diào)查機(jī)構(gòu)名稱：本次調(diào)查時間：口年月日現(xiàn)場質(zhì)控員：聯(lián)系電話：1.1人口學(xué)信息姓名：性別：。男。女民族：族身份證號：婚姻狀況：。未婚。已婚。喪偶。離婚。其他居住狀況：。單獨(dú)居住O只與配偶同住O只與子女同住。與配偶及子女同住。與他人同?。ㄆ渌H戚或照料者同住）O養(yǎng)老院O其他受教育程度：O小學(xué)及以下。初中O中專隔中O大專/大本。碩士及以上是否已退休：。是。否職業(yè)（退休前職業(yè)）：0國家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位員責(zé)人O專業(yè)技術(shù)人員O辦事人員和有關(guān)人員。商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員。農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員O生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員。軍人。不便分類的其他從業(yè)人員本人年均收入：05干元以下05干

24、-1萬O1萬-2萬02萬元以上主要醫(yī)療付費(fèi)方式：。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。新城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。新型農(nóng)村合作醫(yī)療。商業(yè)醫(yī)療保險O全公費(fèi)O全自費(fèi)。其他社會保險O貧困救助。其他1.2通訊及聯(lián)系方式戶籍地址：省市區(qū)/縣街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)居（村）委會郵編（選填）：現(xiàn)居住嶼：省市區(qū)/縣街荀鄉(xiāng)鎮(zhèn)居（村）委會郵編（選填）：聯(lián)系手機(jī)：聯(lián)系電話：電子郵箱（選填）：主要聯(lián)系人姓名與本人關(guān)系：。父母。配偶O子女。兄弟姐妹。其他：聯(lián)系人手機(jī)：13本次調(diào)査時狀態(tài)調(diào)查方式：O面對面。電話本次調(diào)查是否為被調(diào)查者本人：。否，提供信息者與被調(diào)查者之間關(guān)系：。父母。配偶O子女。兄弟姐妹。其他：_是否失訪：O否O是，失訪原因：O失去聯(lián)系O

25、拒絕參加調(diào)査。其他：是否死亡：O否。是生活方式2.1吸煙。否O是，若正在吸煙，吸煙年限年，每天支若已戒煙，戒煙年限年，以前吸煙年2.2飲酒。不飲酒。少量飲酒O經(jīng)常大量飲酒（白酒23次/周,每次22兩）2.3運(yùn)動習(xí)慣。經(jīng)常運(yùn)動（相當(dāng)于快步走的中等強(qiáng)度運(yùn)動，且每周23次、每次230分鐘，包含中度、重度體力勞動者）。缺乏運(yùn)動（不符合上述經(jīng)常運(yùn)動標(biāo)準(zhǔn)者）2.4膳食習(xí)慣口味：。偏咸。偏淡。適中葷素：。偏葷。偏素。均衡吃蔬菜（每日食用6兩蔬菜）：025天/周03-4天/周OW2天/周吃水果（每日食用4兩水果）：025天/周03-4天/周OK2天/周家族史3.1腦卒中（中風(fēng)）。無O有，與本人關(guān)系：口父親母親

26、兄弟姐妹（患病人）。不詳3.2冠心病。無O有，與本人關(guān)系：口父親母親兄弟姐妹（患病人）。不詳3.3高血壓。無O有，與本人關(guān)系：口父親母親兄弟姐妹（患病人）O不詳3.4糖尿病。無O有，與本人關(guān)系：口父親母親兄弟姐妹（患病人）O不詳四、*本次調(diào)查期間主要病史及控制情況4.1腦血管病腦卒中病史。無。有：發(fā)病次數(shù)：癥狀：體征：短暫性腦缺血發(fā)作病史。無。有：發(fā)病次數(shù)：癥狀：體征：持續(xù)時間：MRS評分（包括既往及本次調(diào)查期間新發(fā)現(xiàn)的腦血管病患者）謝古時間：口口口口年月日剖古人：選項(xiàng)（單選）評分值。完全無癥狀0。即使佃癥狀，但無明顯功能障礙，能完成所有日常工作和生活1。輕度殘疾，不能完成病前所有活動，但不需

27、幫助能照顧自己的日常生活2O中度殘疾,需部分幫助，但能獨(dú)立行走3。重度殘疾，不能獨(dú)立行走，無他人幫助不能滿足自身日常生活需求4。嚴(yán)重殘疾，持續(xù)臥床、二便失禁，需持續(xù)護(hù)理和注重，日常生活完全依賴他人54.2心臟病本次調(diào)查是否新發(fā)心臟病：。無O有，心臟病類型：冠心?。谛慕g痛、口心肌梗死、口無癥狀冠脈狹窄）口房顫（O陣發(fā)型O持續(xù)性。未知）口瓣膜性心臟病其他（）口具體不詳如有冠心病，冠心病首次確診時間：口年如有房顫,房顫首次確診時間：口口口年就診機(jī)構(gòu)級別：。省級醫(yī)院。地市級醫(yī)院?？h級醫(yī)院O社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)如果有房顫（包括既往及本次調(diào)查期間新發(fā)現(xiàn)的房顫患者）：是否服用抗栓藥物：O否O是，用藥品種：華

28、法林口新型抗凝劑阿司匹林口氣毗格雷其他用藥年限：年，用藥情況：。規(guī)律O不規(guī)律4.3高血壓本次調(diào)查期間血壓測量頻率：。從未測量。經(jīng)常測量（每周至少1次）。偶爾測量是否家庭自測血壓：O否。偶爾測量。經(jīng)常測量：測量頻率：豹周本次調(diào)查期間是否新發(fā)現(xiàn)有高血壓：O否。是，確診時間：口口口年如果有高血壓（包括既往及本次調(diào)查期間新發(fā)現(xiàn)的高血壓患者），是否服降壓藥：。否。是，用藥種類：口利尿藥口鈣拮抗劑口p受體阻滯劑口c（受體阻滯劑口受體阻滯劑口ACEI口ARB其他用藥年限：年，用藥情況：。規(guī)律。不規(guī)律血壓控制情況：O達(dá)標(biāo)O不達(dá)標(biāo)O不清楚4.4血脂異常本次調(diào)查期間血脂測量頻率：O從未檢測O定期檢測O偶爾檢測（每

29、年檢測不足次）本次調(diào)查期間是否新發(fā)現(xiàn)有血脂異常：O否。是,確診時間：口口口口年血脂異常類型：口高膽固醇高甘油三酯口高LDL-C低HDL-C不詳如果有血脂異常（包括既往及本次調(diào)查期間新發(fā)現(xiàn)的血脂異?；颊撸欠穹谜{(diào)脂藥：。否。是：口他汀類貝特類其他4.5糖尿病本次調(diào)查期間血糖測量頻率：O從未檢測。定期檢測O偶爾檢測（每年檢測不足1次）本次調(diào)查期間是否新發(fā)現(xiàn)有糖尿病：O否。是，確診時間：口口口年如果為糖尿病患者（包括既往及本次調(diào)査期間新發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者），是否應(yīng)用降糖藥：O否。是：口服降糖藥口胰島素口其他血糖控制清況：O基本達(dá)標(biāo)O未達(dá)標(biāo)O不清楚4.6同型半胱氨酸水平。正常。異常是否藥物控制O否。

30、是：口葉酸片維生素B12口維生素B6體格檢查5.1般體征檢查時間：年月日身高：_cm體重：_kgBMI係統(tǒng)自動生成）：（kg/m2）;腰圍：cm;5.2血壓（同側(cè)，測量2次）調(diào)査員：測量時間：口口口年月日第一次，收縮壓SBP：mmHg舒張壓DBP：.mmHg,脈搏：次/分第二次，收縮壓SBP：mmHg舒張壓DBP：mmHg,脈搏：次/分53心臟聽診調(diào)査員：檢查時間：口口口口年月日心臟雜音：。無。有心律：。整齊O不齊六、心電圖（心臟聽診有心律不齊者必做項(xiàng)目）檢査時間：口口口口年月日檢査人：檢查結(jié)果：。正常。異常，異常類型：。房顫。其他類型七、實(shí)驗(yàn)室檢查9.1血糖檢查時間：口年月日，空腹血糖：mmol/L檢查時間：口年口月日，餐后2小時血糖（推薦）：mmol/L檢査時間：口口口口年月日，糖化血紅蛋白：%9.2血脂檢查時間：年月日甘油三酯：mmol/L,膽固醇：mmol/L低密度脂蛋白膽固醇：mmol/L,高密度脂蛋白膽固醇：mmol/L9.3同型半胱氨酸檢查時間：口年月日同型半胱氨酸：pmol/LA.心腦血管病風(fēng)險評級1高血壓：。有。無2血脂異常：。是。否3糖尿?。?。有。無4房顫或瓣膜性