張育鳳中暑教學(xué)市公開(kāi)課金獎(jiǎng)市賽課一等獎(jiǎng)?wù)n件

1、中暑 主講張育鳳第1頁(yè)定義 中暑(heat illness)是指高溫，高濕環(huán)境中發(fā)生體溫調(diào)整中樞障礙、散熱功效衰竭、水電解質(zhì)丟失過(guò)量為主要表現(xiàn)急性熱損傷性疾病。第2頁(yè)病因 高溫氣候是引發(fā)中暑主要原因。其次，高溫幅射作業(yè)環(huán)境(干熱環(huán)境)和高溫、高濕作業(yè)環(huán)境(濕熱環(huán)境)也易中暑。凡可致機(jī)體熱負(fù)荷增加或散熱機(jī)能發(fā)生障礙原因，均可誘發(fā)中暑。主要有：產(chǎn)熱增加 ；熱適應(yīng)差； 散熱障礙 。第3頁(yè)病因及誘因高溫環(huán)境作業(yè)溫度32、濕度 60通風(fēng)不良環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間或強(qiáng)體力勞動(dòng)第4頁(yè)促使中暑原因獲取過(guò)多外源熱量產(chǎn)熱量增加散熱障礙汗腺功效障礙或衰竭體內(nèi)嚴(yán)重缺鉀第5頁(yè)發(fā)病機(jī)制第6頁(yè)人體產(chǎn)熱主要來(lái)自體內(nèi)氧化代謝過(guò)程產(chǎn)生基礎(chǔ)

2、熱量其次肌肉收縮產(chǎn)生熱量也是一主要起源機(jī)體因?yàn)榉N種原因產(chǎn)熱大于散熱或散熱受阻，則體內(nèi)有過(guò)量熱蓄積，引發(fā)器官功效紊亂和組織損害。第7頁(yè) 在正常室內(nèi)溫度下（15-25C）人體散熱 輻射60%（主要散熱方式，取決身體表面 與環(huán)境溫度差） 蒸發(fā)25%（濕度大蒸發(fā)少） 對(duì)流12%（取決與空氣流速） 傳導(dǎo)3%（水較空氣傳導(dǎo)強(qiáng)240倍）第8頁(yè)人體產(chǎn)熱與散熱調(diào)整輻射是散熱最好路徑。氣溫1525時(shí)，輻射散熱約占60，散熱最多部位是頭部（約50），其次為手及足部。溫度33時(shí)，輻射散熱降至零。傳導(dǎo)與對(duì)流經(jīng)過(guò)對(duì)流，接觸和靠近皮膚冷空氣變暖，變熱熱物質(zhì)分子離開(kāi)，而較冷物質(zhì)分子則取而代之，逐步又變熱，如此重復(fù)進(jìn)行。水傳導(dǎo)

3、較空氣快240倍蒸發(fā)每蒸發(fā)1g水，可散發(fā)2.4kj（0.58kcal）熱量。 第9頁(yè) 當(dāng)周?chē)h(huán)境溫度超出皮膚溫度時(shí)，人體散熱僅依靠出汗及皮膚和肺泡表面蒸發(fā)人體每蒸發(fā)1g水，可喪失2.43kJ（0.58kcal）熱量第10頁(yè)體溫調(diào)整 在下丘腦體溫調(diào)整中樞作用下，正常人體溫普通恒定在36-37 oC左右，這是產(chǎn)熱和散熱平衡結(jié)果，使體內(nèi)熱代謝保持在一個(gè)動(dòng)態(tài)水平上，保持生命活動(dòng)所必需體溫恒定。第11頁(yè)體溫調(diào)整 熱流由體中心到體表，主要經(jīng)過(guò)循環(huán)血流，將深部組織熱量帶至皮下組織經(jīng)擴(kuò)張皮膚血管散熱，所以經(jīng)過(guò)皮膚血管血流越多，散熱就越多。假如機(jī)體產(chǎn)熱大于散熱或散熱受阻，則體內(nèi)就有過(guò)量熱蓄積，產(chǎn)生高熱，引發(fā)組織

4、損害和器官功效障礙。 第12頁(yè)高溫對(duì)人體各系統(tǒng)影響 (1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：高溫對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)具抑制作用，早期使注意力不集中，對(duì)外界反應(yīng)不靈敏，肌肉工作能力低下，動(dòng)作準(zhǔn)確性和協(xié)調(diào)性差，待體溫增高到一定程度神經(jīng)系統(tǒng)功效失控，出現(xiàn)譫妄、狂躁，最終深度昏迷。 第13頁(yè)高溫對(duì)人體各系統(tǒng)影響(2)心血管系統(tǒng) ；因?yàn)樯嵝枰つw血管擴(kuò)張，血流重新分配，心輸出量增加，心臟負(fù)荷加重。另外，高熱能引發(fā)心肌缺血、壞死，易促發(fā)心律失常、心功效減弱或心力衰竭。這時(shí)心輸出量降低，輸送到皮膚血管血流量降低而影響散熱。第14頁(yè)高溫對(duì)人體各系統(tǒng)影響(3)呼吸系統(tǒng)：過(guò)分換氣會(huì)發(fā)生呼吸性堿中毒，且Pa02并不升高；肺血管內(nèi)皮因?yàn)闊釗p傷

5、會(huì)發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。第15頁(yè)高溫對(duì)人體各系統(tǒng)影響(4)水、電解質(zhì)代謝 ：出汗是高溫環(huán)境中散熱主要路徑，普通認(rèn)為一個(gè)工作日出汗量最高生理程度約6L，汗中氯化鈉含量約為0.30.5，大量出汗常使人體失水和失鈉。 第16頁(yè)高溫對(duì)人體各系統(tǒng)影響(5)泌尿系統(tǒng) ：高溫出汗多，心輸出量降低，可使腎血流量降低和腎小球?yàn)V過(guò)率下降，尿液濃縮，出現(xiàn)蛋白尿及細(xì)胞管型尿，橫紋肌溶解出現(xiàn)肌紅蛋白尿，可造成急性腎功效衰竭。 第17頁(yè)診 斷重癥中暑輕癥中暑先兆中暑據(jù)職業(yè)性中暑診療標(biāo)準(zhǔn)（GB 1150889），將中暑分為以下3級(jí)：第18頁(yè)先兆中暑患者在高溫環(huán)境工作或生活一段時(shí)間后，出現(xiàn)口渴、乏力、多汗、頭暈

6、、眼花、耳鳴、頭痛、惡心、胸悶、心悸、注意力不集中等癥狀。此時(shí)患者體溫多為正?；蚵云摺５?9頁(yè)輕癥中暑先兆中暑加重，出現(xiàn)早期循環(huán)功效紊亂，包含面色潮紅或蒼白、煩躁不安或表情冷淡，惡心嘔吐、大汗淋漓、皮膚濕冷、脈搏細(xì)數(shù)、血壓偏低、心率加緊。此時(shí)體溫輕度升高。第20頁(yè)診 斷（1）熱痙攣（2）熱衰竭（3）熱射病重癥中暑第21頁(yè)發(fā) 病 機(jī) 制 熱 痙 攣 在高溫環(huán)境中，因?yàn)榇罅砍龊梗顾望}丟失過(guò)多，如僅補(bǔ)充大量水而補(bǔ)鹽不足造成低鈉、低氯血癥，造成肌肉痙攣，并可引發(fā)疼痛。高溫下勞動(dòng)者出汗量可在10L以上，汗中含氯化鈉約0.3一0.5，大量出汗后僅飲不含鹽飲料，可致失鹽失水，從而引發(fā)熱痙攣。第22頁(yè)發(fā)

7、 病 機(jī) 制 熱 衰 竭 因過(guò)多出汗，造成失鹽失水均較嚴(yán)重;也可因?yàn)槿梭w對(duì)熱環(huán)境不適應(yīng)，從而引發(fā)周?chē)苓^(guò)分?jǐn)U張，循環(huán)血量不是，發(fā)生虛脫、休克癥狀。第23頁(yè)發(fā) 病 機(jī) 制 熱 射 病因?yàn)槿梭w受外界環(huán)境中熱原作用和體內(nèi)熱量不能經(jīng)過(guò)正常生理性散熱到達(dá)熱平衡，致使體內(nèi)熱蓄積，引發(fā)體溫升高。起初，可經(jīng)過(guò)下丘腦體溫調(diào)整中樞以增加心輸出量和呼吸頻率、擴(kuò)張皮膚血管等加緊散熱；以后，體內(nèi)熱深入蓄積，體溫調(diào)整中樞失控，心功效減退，心輸出量降低，中心靜脈壓升高，汗腺功效衰竭，使體內(nèi)熱深入蓄積，體溫驟升，引發(fā)以高熱、無(wú)汗、意識(shí)障礙為臨床特征熱射病。試驗(yàn)證實(shí)，體溫42時(shí)蛋白質(zhì)可變性，體溫50oC時(shí)，數(shù)min后全部細(xì)胞

8、均死亡。尸檢發(fā)覺(jué)腦、神經(jīng)細(xì)胞、心肌細(xì)胞、肺、肝、腎等有病理改變，胸膜、腹膜、小腸等有散在出血點(diǎn)。第24頁(yè)臨床癥狀第25頁(yè)前驅(qū)癥狀高溫環(huán)境中，出現(xiàn)大量出汗、口渴、頭昏、耳鳴、胸悶、心悸、惡心、全身疲乏、注意力不集中等癥狀，體溫正?；蚵杂猩?，尚能堅(jiān)持正常工作、生活。第26頁(yè)重癥中暑臨床癥狀熱痙攣 主要表現(xiàn)有嚴(yán)重肌痙攣伴有收縮痛，故稱(chēng)熱痙攣。肌痙攣以經(jīng)?；顒?dòng)四肢及腹部等肌肉為多見(jiàn)。熱痙攣常發(fā)生于酷熱季節(jié)剛開(kāi)始還未熱適應(yīng)前。多見(jiàn)于在高溫環(huán)境從事體力勞動(dòng)而有大量出汗年輕人。 第27頁(yè)重癥中暑臨床癥狀熱衰竭 常發(fā)生在老年人及未能熱適應(yīng)者，起病較急，先有眩暈、頭痛、突然昏倒，平臥并離開(kāi)高溫場(chǎng)所即清醒?；颊?/p>

9、面色蒼白，皮膚冷汗，脈弱或緩，血壓偏低但脈壓正常。第28頁(yè)重癥中暑臨床癥狀熱射病 經(jīng)典臨床表現(xiàn)為高熱、無(wú)汗和意識(shí)障礙。前驅(qū)癥狀有全身軟弱、乏力、頭暈、頭痛、惡心、出汗降低。繼而體溫快速增高達(dá)41以上，出現(xiàn)嗜睡、淡忘和昏迷。皮膚干熱，無(wú)汗，展現(xiàn)潮紅或蒼白，周?chē)h(huán)衰竭時(shí)出現(xiàn)紫紺。第29頁(yè)重癥中暑臨床癥狀熱射病脈搏加緊，脈壓增寬，休克時(shí)血壓下降。可有心律失常。呼吸快而淺，后期呈潮式呼吸。四肢和全身肌肉可有抽搐。瞳孔縮小、后期散大、對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失。第30頁(yè)重癥中暑臨床癥狀熱射病 嚴(yán)重者出現(xiàn)休克、心力衰竭、心律失常、肺水腫、腦水腫、肝腎功效衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、消化道出血及播散性血管內(nèi)凝血。第

10、31頁(yè)重癥中暑臨床癥狀熱射病 頭部未戴帽或無(wú)遮陽(yáng)情況下，頭部直接收太陽(yáng)輻射，患者初感頭痛、頭暈、眼花、耳鳴、惡心，繼而頭痛猛烈、嘔吐、淡忘、昏迷，頭部溫度常較體溫高，稱(chēng)日射病，屬熱射病特殊類(lèi)型。 第32頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)第33頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn) 熱痙攣 常見(jiàn)試驗(yàn)室異常為血鈉、血氯降低，尿肌酸增高。熱衰竭 試驗(yàn)室檢驗(yàn)有血細(xì)胞比容增高、低鈉、低鉀、輕度氮質(zhì)血癥或肝功效異常。第34頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn) 熱射病 試驗(yàn)室檢驗(yàn)可發(fā)覺(jué)高鉀、高鈣、血液濃縮，白細(xì)胞增多，血小板降低，肌酐、尿素氮、天門(mén)冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸磷酸激酶(CPK)增高，蛋白尿、管型尿及肌紅蛋白尿、

11、酸中毒，心電圖可展現(xiàn)各種心律失常和ST段壓低、T波改變等不一樣程度心肌損害。第35頁(yè)診療第36頁(yè)診療凡有高溫接觸史，大量出汗，伴有肌痙攣及體位性昏厥、短暫血壓下降者，結(jié)合試驗(yàn)室檢驗(yàn)，不難診療熱痙攣或熱衰竭。過(guò)高熱、干熱皮膚和嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀被認(rèn)為是熱射病三大特征，再加上在高溫環(huán)境中突然發(fā)病，有散熱機(jī)制障礙或熱負(fù)荷增加等誘因，普通不難確診。第37頁(yè)判別診療 判別診療主要與其它引發(fā)高熱伴有昏迷疾病相區(qū)分，如腦型瘧疾、乙型腦炎、腦膜炎、急性腦血管病、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、肝昏迷、尿毒癥昏迷、糖尿病酮癥酸中毒昏迷、中毒性肺炎、中毒性菌痢、抗膽堿能藥品中毒、產(chǎn)褥熱及其它急性感染等。第38頁(yè)生命指征評(píng)定1評(píng)

12、 估中暑原因損傷連續(xù)時(shí)間開(kāi)始施救時(shí)間2評(píng) 估輕重度體 溫水電解質(zhì)紊亂3 觀 察意識(shí)、脈搏、呼吸、血壓、肌張力、尿量第39頁(yè)治 療第40頁(yè)現(xiàn)場(chǎng)初步治療 出現(xiàn)中暑前驅(qū)癥狀時(shí)，應(yīng)馬上撤離高溫環(huán)境，在陰涼處平靜休息并補(bǔ)充清涼含鹽飲料，即可恢復(fù)。第41頁(yè)現(xiàn)場(chǎng)初步治療熱痙攣和熱衰竭治療：基本相同及時(shí)將病人抬到陰涼處或空調(diào)供冷房間平臥休息，解松或脫去衣服；降溫時(shí)不要引發(fā)寒顫，以病人感到清涼舒適為宜?？诜鳆}水及其它清涼飲料。第42頁(yè)現(xiàn)場(chǎng)初步治療有循環(huán)衰竭者由靜脈補(bǔ)給生理鹽水并加葡萄糖液或氯化鉀液。肌肉痛性痙攣不需按摩，不然會(huì)疼痛加劇。除了盡快補(bǔ)充鈉、氯離子缺失外，尚需注意適當(dāng)補(bǔ)充其它電解質(zhì)如鈣、鎂等。熱射病

13、患者病情重、并發(fā)癥多、預(yù)后差、死亡率高，故更需主動(dòng)搶救。 第43頁(yè)降溫治療 （1）環(huán)境降溫：搶救現(xiàn)場(chǎng)必須通風(fēng)陰涼，應(yīng)及時(shí)將患者搬人室溫20 oC空調(diào)間內(nèi)或在室內(nèi)放置冰塊、井水等。 第44頁(yè)降溫治療（2）體表降溫 ：用井水、自來(lái)水或溫水浸透毛巾擦拭全身，不停磨擦四肢及軀干皮膚以保持皮膚血管擴(kuò)張而促進(jìn)散熱，同時(shí)配合風(fēng)扇吹風(fēng)。頭部、頸兩側(cè)、腋窩及腹股溝等大動(dòng)脈處可置冰袋。病人如有寒顫則必須以藥品控制，預(yù)防產(chǎn)熱增加及乳酸堆積。循環(huán)功效無(wú)顯著障礙者還可做冷水浴，即將患者浸入冷水中，保持頭部露出水面。 第45頁(yè)降溫治療（3）體內(nèi)中心降溫 ：可用410oC5葡萄糖鹽水1000ml靜脈滴注，或用410oC10

14、葡萄糖鹽水1000ml灌腸，也可采取胃管內(nèi)灌注冷生理鹽水降溫。 第46頁(yè)降溫治療（4）藥品降溫：氯丙嗪可能有抑制體溫調(diào)整中樞，擴(kuò)張外周血管，肌肉松弛及降低新陳代謝等作用。納洛酮有顯著降溫、促醒、升壓等效果。 第47頁(yè)降溫治療 不論應(yīng)用何種降溫方法，只要待體溫降至38oC (肛溫)左右即可考慮終止降溫，但又不讓體溫再度回升。降溫時(shí)，血壓應(yīng)維持收縮壓在90mmHg以上；并親密監(jiān)測(cè)有沒(méi)有心律失常出現(xiàn)。第48頁(yè)搶救處理 先兆與輕癥中暑 馬上將病人移至陰涼通風(fēng)處或風(fēng)扇下，最好移至空調(diào)室，以增加輻射散熱。給予清涼含鹽飲料；可選服人丹、十滴水、開(kāi)胸順氣丸、藿香正氣片等，用一心油、風(fēng)油精涂擦太陽(yáng)穴、合谷等穴；

15、體溫高者給予冷敷或酒精擦浴。必要時(shí)可靜滴5GNS1000ml。經(jīng)上述處理后30min到數(shù)小時(shí)內(nèi)即可恢復(fù)。第49頁(yè)搶救處理 熱 痙 攣在補(bǔ)足體液情況下，仍有四肢肌肉抽搐和痙攣性疼痛，可遲緩靜注10%葡萄糖酸鈣10ml維生素C 0.5。第50頁(yè)搶救處理 熱 衰 竭 快速靜滴5GNS3000ml。如血壓仍未回升，可適當(dāng)加用多巴按、阿拉明等升壓藥，使血壓維持在12kPa(90mmHg)以上。第51頁(yè)搶救處理熱 射 病預(yù)后嚴(yán)重，死亡率達(dá)30，現(xiàn)場(chǎng)可采取以下?lián)尵绒k法：物理降溫：將患者浸浴在4水中，并按摩四肢皮膚，加速血液循環(huán)，促進(jìn)散熱；每隔15，測(cè)肛溫，肛溫降至38.5時(shí)C停頓降溫，移至空調(diào)室觀察。年老體

16、弱及心血管病患者移至空調(diào)室酒精擦浴。用空調(diào)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)。藥品降溫：氯丙嗪2550mg加入500ml溶液，靜滴12h觀察血壓。低血壓時(shí)酌情加用間羥胺等受體興奮劑。納洛酮治療：納洛酮0.8mg加25% GS20ml靜脈注射，3090重復(fù)；對(duì)癥及支持治療。第52頁(yè)搶救處理通風(fēng)低溫 吸氧 降溫 綜合與對(duì)癥治療 補(bǔ)液 防治腦水腫和抽搐 搶救處理第53頁(yè)對(duì)癥治療 維持呼吸功效 ； 維持循環(huán)功效 ；防治腦水腫 ； 防治腎臟損害 ； 防治肝功效損害 ； 防治播散性血管內(nèi)凝血 ；維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡 ； 加強(qiáng)護(hù)理 。第54頁(yè)防治多臟器功效衰竭預(yù)防重癥中暑多器官功效衰竭首要目標(biāo)是切斷過(guò)高熱引發(fā)惡性循環(huán)，必須盡早降低

17、中心體溫，降低代謝，較早治療各種嚴(yán)重并發(fā)癥，包含休克、顱壓升高、循環(huán)及呼吸衰竭，以及水、電解質(zhì)和酸堿失衡等。 第55頁(yè)預(yù) 后 中暑病死率在2070之間，熱射病是中暑最嚴(yán)重一個(gè)類(lèi)型，死亡者中80在50歲以上，但亦有一定數(shù)量年青人，尤其是猛烈運(yùn)動(dòng)者、孕產(chǎn)婦。有些中暑患者可遺留有輕度神經(jīng)功效紊亂，嚴(yán)重肌肉損傷者可連續(xù)數(shù)周肌無(wú)力，重癥熱射病患者往往留有永久性腦損傷。 第56頁(yè)預(yù)防第57頁(yè)中暑高危人群預(yù)防保護(hù) (1)老年人：首次熱浪攻擊重點(diǎn)對(duì)象是老年人。老年人中尤其有心血管疾病等易患中暑者，在夏季應(yīng)少外出活動(dòng)，衣服薄而寬大，經(jīng)常淋浴或冷水盆浴防止利尿劑過(guò)分使用，尤其提出是用阿托品時(shí)要慎重預(yù)防過(guò)分抑制出汗。 第58頁(yè)中暑高危人群預(yù)防保護(hù) (2)孕產(chǎn)婦：可采取在高溫期間盡力向每位孕產(chǎn)婦進(jìn)行一次防暑知識(shí)教育，徹底破除不通風(fēng)、不洗臉、不刷牙等舊習(xí)俗，一旦孕產(chǎn)婦出現(xiàn)中暑前驅(qū)癥狀如四肢乏力、口渴、頭昏、胸悶、大汗、惡心等，