住院病案首頁入院病情填寫質(zhì)量分析及改進對策

1、 住院病案首頁入院病情填寫質(zhì)量分析及改進對策 院區(qū)北院南院總院運行時間1917年2017年核定床位1818張2000張占地面積4002293362208187建筑面積50230102722266000（一期） 現(xiàn)開放床位3096張，設病區(qū)73個,臨床和醫(yī)技科室81個。 2017年出院患者9.77萬人次。 目錄CONTENTS1234研究背景RESEARCHBACKGROUD資料與方法MATERIALS AND METHOD研究結果RESEARCH RESULTS討論與展望DISCUSSION AND PROSPECT 01研 究 背 景RESEARCHBACKGROUD 1、新醫(yī)改 2、新的醫(yī)

2、保付費制度 3、大數(shù)據(jù)時代的病案數(shù)據(jù) 4、新的等級醫(yī)院評審標準和各種新的規(guī)范 DRGs分析醫(yī)療質(zhì)量 監(jiān)測綜合醫(yī)院臨 床服務能力 評估基于住院 病案首頁 數(shù)據(jù)分析單病種質(zhì)量指標評價病種收治過程質(zhì)量重點疾病與重點手術分析死亡率、重返率、術后并發(fā)癥率等研究背景RESEARCHBACKGROUD 2011年衛(wèi)生部對病案首頁進行了第 3次修訂，取消了出院診斷對應的治療結果及各類診斷的符合情 況，取而代之的是出院診斷對應的入院病情和離院方式。2018年初，我省啟用新版病案首頁，每一個出院診斷均有對應的入院病情和治療轉歸。 研究背景RESEARCHBACKGROUD 入院情況有：表示對應本出院診斷在入院時就

3、已具有。如胃癌入院前胃鏡病理已確診臨床未確定：表示對應本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷?；颊咭颉叭橄侔?？”或“乳腺腫物”入院治療，因缺少病理結果，腫物 性質(zhì)未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤情況不明：表示對應本出院診斷在入院時情況不明。如入院時處于社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷無：表示在住院期間新發(fā)生，入院時明確無對應本出院診斷的診斷條目。如患者出現(xiàn)圍術期心肌梗死研究背景RESEARCHBACKGROUD 研究背景RESEARCHBACKGROUD2016年7月以來，衛(wèi)計委多次下發(fā)文件，要求各醫(yī)療機構加強住院病案首頁信息數(shù)

4、據(jù)質(zhì)量管理。 病案首頁中的項目基本上涵蓋了患 者的全部基本信息。病案首頁的質(zhì)量直接影響DRGs分組的質(zhì)量和使用分 組后的效果。隨著DRGs在全國的普及推廣，入院病情作為對DRGs分組準確性影響大、 且信息系統(tǒng)無法質(zhì)控的病案首頁核心 項目，是判定DRGs分組方案中有無 合并癥、伴隨病及并發(fā)癥的重要信息。通過疾病的“診斷”來鑒別通過“操作”來區(qū)分利用年齡、性別、出生體 重（新生兒病例）、并發(fā) 癥和合并癥等來區(qū)分治療手段的劃分個體特征的劃分疾病類型的劃分DRGS息診療信 息診療信息患者信診療信 息研究背景RESEARCHBACKGROUD 資 料 與 方 法MATERIALS AND METHOD0

5、2按等距抽樣原則，將2018 年2月1日-2018年2月28日 各病區(qū)所有出院病案按病案 號順序排列，隨機選定一個 病案號開始，每隔5抽取一 例，每個考核單元抽取10- 15份出院病案。本次研究， 共抽取515份出院病案。資 料 來 源 檢查標準檢查內(nèi)容質(zhì)控辦法住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控 制指標 （2016 年版）國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201624號出院主要診斷和前三位其他診斷的 “入院病情”填寫情況進行匯總分 析，并分別與病程記錄核對判斷填 寫的準確性。5名兼職病案質(zhì)控醫(yī)師，通過閱讀病 案對填寫情況進行判斷；再由3名專 職病案質(zhì)控醫(yī)師按10%的比例進行抽 樣審核。統(tǒng)計方法研 究 方 法REASERCH

6、 METHODEpidata雙份錄入、邏輯校對，Excel 建立數(shù)據(jù)庫，SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計 學處理 2 2描述性統(tǒng)計方法，運用中位數(shù)和四分位間距進行集中趨勢和離散趨勢的描述；2用檢驗判斷不同等級科室總入院病情 填寫正確率的差異，以=0.05為檢驗 水準 研 究 方 法REASERCH METHOD 2 2兼職、專職質(zhì)控員培訓檢查表評分標準 研究結果RESEARCH RESULTS03 3.情況不明5.8%2.臨床未確定1.4%4.無0.9%1.有91.8%入院病情構成情況HOSPITAL STATUS Was CLASSMIED And SUMMARIZED入院病情分類總例數(shù)構成比%

7、1.有110891.873.情況不明705.802.臨床未確定171.414.無110.91總計1206100.00 主要診斷其他診斷87.882.5入院病情填寫正確率統(tǒng)計HOSPITAL STATUS CORRECT RATE STATISTICS 正態(tài)性檢驗P=0.004， 說明入院病情填寫正 確率不服從正態(tài)分布 Median=87.8%按科室分類填寫正確率比較HOSPITAL STATUS CORRECT RATE STATISTICS 優(yōu)秀良好較差按科室分類填寫正確率比較HOSPITAL STATUS CORRECT RATE STATISTICS 各等級?？铺顚懻_率比較HOSPIT

8、AL STATUS CORRECT RATE STATISTICS?？频燃壷饕\斷其他診斷正確數(shù) (%)錯誤數(shù)（%）正確數(shù) (%)錯誤數(shù)（%）優(yōu)秀82(98.8)1(1.2)89(95.7)4（4.3）良好212(93.0)16(7.0)311(86.4)49（13.6）較差158（77.5）46(22.5)170（71.4）68（28.6） 235.39935.182P0.0010.001 討論與展望DISCUSSION AND PROSPECT04 “入院病情”是對入院時病情評估情況，一定意義上就 是將“出院診斷”與“入院 診斷”在“入院時”有無等 情況進行比較，而非“補充 診斷”與“修正

9、診斷”“入院時”時間節(jié)點理解不正確錯誤原因分析ERROR CAUSE ANALYSIS對“入院病情”分類“無”認識模糊“無”是指“新發(fā)生”的疾病， 不是“新發(fā)現(xiàn)”的疾病，即該 疾病在入院時不存在，而是入 院后產(chǎn)生的；也有為了減少并發(fā)癥的百分率 而隱瞞事實，故意錯填 持續(xù)改進措施CONTINUOUS IMPROVEMENT MEASURSE各專科按等級分重點指導原則分類為較差的科室加強相關人員 培訓、考核定期督查反饋分類為良好的科室借助于信息系統(tǒng)， 做好邏輯判斷如：出院診斷與入 院診斷不一致時， 對“入院病情”填 寫“有”者給予提 醒與警告分類為優(yōu)秀的科室對選擇“無”的 進行警示與二次確 認，定期匯總審核 分析原因加強病案錄入人 員的審核及與臨床 醫(yī)師的聯(lián)系，建立 溝通微信群 加強相關人員培訓、考核持續(xù)改進措施CONTINUOUS IMPROVEMENT MEASURSE 終末質(zhì)控 組督查督查反饋定期督查反饋病案首頁審 核員督查持續(xù)改進措施CONTINUOUS IMPROVEMENT MEASU