住院病案首頁(yè)入院病情填寫質(zhì)量分析及改進(jìn)對(duì)策

1、 住院病案首頁(yè)入院病情填寫質(zhì)量分析及改進(jìn)對(duì)策 院區(qū)北院南院總院運(yùn)行時(shí)間1917年2017年核定床位1818張2000張占地面積4002293362208187建筑面積50230102722266000（一期） 現(xiàn)開(kāi)放床位3096張，設(shè)病區(qū)73個(gè),臨床和醫(yī)技科室81個(gè)。 2017年出院患者9.77萬(wàn)人次。 目錄CONTENTS1234研究背景RESEARCHBACKGROUD資料與方法MATERIALS AND METHOD研究結(jié)果RESEARCH RESULTS討論與展望DISCUSSION AND PROSPECT 01研 究 背 景RESEARCHBACKGROUD 1、新醫(yī)改 2、新的醫(yī)

2、保付費(fèi)制度 3、大數(shù)據(jù)時(shí)代的病案數(shù)據(jù) 4、新的等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和各種新的規(guī)范 DRGs分析醫(yī)療質(zhì)量 監(jiān)測(cè)綜合醫(yī)院臨 床服務(wù)能力 評(píng)估基于住院 病案首頁(yè) 數(shù)據(jù)分析單病種質(zhì)量指標(biāo)評(píng)價(jià)病種收治過(guò)程質(zhì)量重點(diǎn)疾病與重點(diǎn)手術(shù)分析死亡率、重返率、術(shù)后并發(fā)癥率等研究背景RESEARCHBACKGROUD 2011年衛(wèi)生部對(duì)病案首頁(yè)進(jìn)行了第 3次修訂，取消了出院診斷對(duì)應(yīng)的治療結(jié)果及各類診斷的符合情 況，取而代之的是出院診斷對(duì)應(yīng)的入院病情和離院方式。2018年初，我省啟用新版病案首頁(yè)，每一個(gè)出院診斷均有對(duì)應(yīng)的入院病情和治療轉(zhuǎn)歸。 研究背景RESEARCHBACKGROUD 入院情況有：表示對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就

3、已具有。如胃癌入院前胃鏡病理已確診臨床未確定：表示對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為可疑診斷?；颊咭颉叭橄侔?？”或“乳腺腫物”入院治療，因缺少病理結(jié)果，腫物 性質(zhì)未確定，出院時(shí)有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤情況不明：表示對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明。如入院時(shí)處于社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，入院時(shí)未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷無(wú)：表示在住院期間新發(fā)生，入院時(shí)明確無(wú)對(duì)應(yīng)本出院診斷的診斷條目。如患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死研究背景RESEARCHBACKGROUD 研究背景RESEARCHBACKGROUD2016年7月以來(lái)，衛(wèi)計(jì)委多次下發(fā)文件，要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)住院病案首頁(yè)信息數(shù)

4、據(jù)質(zhì)量管理。 病案首頁(yè)中的項(xiàng)目基本上涵蓋了患 者的全部基本信息。病案首頁(yè)的質(zhì)量直接影響DRGs分組的質(zhì)量和使用分 組后的效果。隨著DRGs在全國(guó)的普及推廣，入院病情作為對(duì)DRGs分組準(zhǔn)確性影響大、 且信息系統(tǒng)無(wú)法質(zhì)控的病案首頁(yè)核心 項(xiàng)目，是判定DRGs分組方案中有無(wú) 合并癥、伴隨病及并發(fā)癥的重要信息。通過(guò)疾病的“診斷”來(lái)鑒別通過(guò)“操作”來(lái)區(qū)分利用年齡、性別、出生體 重（新生兒病例）、并發(fā) 癥和合并癥等來(lái)區(qū)分治療手段的劃分個(gè)體特征的劃分疾病類型的劃分DRGS息診療信 息診療信息患者信診療信 息研究背景RESEARCHBACKGROUD 資 料 與 方 法MATERIALS AND METHOD0

5、2按等距抽樣原則，將2018 年2月1日-2018年2月28日 各病區(qū)所有出院病案按病案 號(hào)順序排列，隨機(jī)選定一個(gè) 病案號(hào)開(kāi)始，每隔5抽取一 例，每個(gè)考核單元抽取10- 15份出院病案。本次研究， 共抽取515份出院病案。資 料 來(lái) 源 檢查標(biāo)準(zhǔn)檢查內(nèi)容質(zhì)控辦法住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控 制指標(biāo) （2016 年版）國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201624號(hào)出院主要診斷和前三位其他診斷的 “入院病情”填寫情況進(jìn)行匯總分 析，并分別與病程記錄核對(duì)判斷填 寫的準(zhǔn)確性。5名兼職病案質(zhì)控醫(yī)師，通過(guò)閱讀病 案對(duì)填寫情況進(jìn)行判斷；再由3名專 職病案質(zhì)控醫(yī)師按10%的比例進(jìn)行抽 樣審核。統(tǒng)計(jì)方法研 究 方 法REASERCH

6、 METHODEpidata雙份錄入、邏輯校對(duì)，Excel 建立數(shù)據(jù)庫(kù)，SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì) 學(xué)處理 2 2描述性統(tǒng)計(jì)方法，運(yùn)用中位數(shù)和四分位間距進(jìn)行集中趨勢(shì)和離散趨勢(shì)的描述；2用檢驗(yàn)判斷不同等級(jí)科室總?cè)朐翰∏?填寫正確率的差異，以=0.05為檢驗(yàn) 水準(zhǔn) 研 究 方 法REASERCH METHOD 2 2兼職、專職質(zhì)控員培訓(xùn)檢查表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 研究結(jié)果RESEARCH RESULTS03 3.情況不明5.8%2.臨床未確定1.4%4.無(wú)0.9%1.有91.8%入院病情構(gòu)成情況HOSPITAL STATUS Was CLASSMIED And SUMMARIZED入院病情分類總例數(shù)構(gòu)成比%

7、1.有110891.873.情況不明705.802.臨床未確定171.414.無(wú)110.91總計(jì)1206100.00 主要診斷其他診斷87.882.5入院病情填寫正確率統(tǒng)計(jì)HOSPITAL STATUS CORRECT RATE STATISTICS 正態(tài)性檢驗(yàn)P=0.004， 說(shuō)明入院病情填寫正 確率不服從正態(tài)分布 Median=87.8%按科室分類填寫正確率比較HOSPITAL STATUS CORRECT RATE STATISTICS 優(yōu)秀良好較差按科室分類填寫正確率比較HOSPITAL STATUS CORRECT RATE STATISTICS 各等級(jí)?？铺顚懻_率比較HOSPIT

8、AL STATUS CORRECT RATE STATISTICS專科等級(jí)主要診斷其他診斷正確數(shù) (%)錯(cuò)誤數(shù)（%）正確數(shù) (%)錯(cuò)誤數(shù)（%）優(yōu)秀82(98.8)1(1.2)89(95.7)4（4.3）良好212(93.0)16(7.0)311(86.4)49（13.6）較差158（77.5）46(22.5)170（71.4）68（28.6） 235.39935.182P0.0010.001 討論與展望DISCUSSION AND PROSPECT04 “入院病情”是對(duì)入院時(shí)病情評(píng)估情況，一定意義上就 是將“出院診斷”與“入院 診斷”在“入院時(shí)”有無(wú)等 情況進(jìn)行比較，而非“補(bǔ)充 診斷”與“修正

9、診斷”“入院時(shí)”時(shí)間節(jié)點(diǎn)理解不正確錯(cuò)誤原因分析ERROR CAUSE ANALYSIS對(duì)“入院病情”分類“無(wú)”認(rèn)識(shí)模糊“無(wú)”是指“新發(fā)生”的疾病， 不是“新發(fā)現(xiàn)”的疾病，即該 疾病在入院時(shí)不存在，而是入 院后產(chǎn)生的；也有為了減少并發(fā)癥的百分率 而隱瞞事實(shí)，故意錯(cuò)填 持續(xù)改進(jìn)措施CONTINUOUS IMPROVEMENT MEASURSE各專科按等級(jí)分重點(diǎn)指導(dǎo)原則分類為較差的科室加強(qiáng)相關(guān)人員 培訓(xùn)、考核定期督查反饋分類為良好的科室借助于信息系統(tǒng)， 做好邏輯判斷如：出院診斷與入 院診斷不一致時(shí)， 對(duì)“入院病情”填 寫“有”者給予提 醒與警告分類為優(yōu)秀的科室對(duì)選擇“無(wú)”的 進(jìn)行警示與二次確 認(rèn)，定期匯總審核 分析原因加強(qiáng)病案錄入人 員的審核及與臨床 醫(yī)師的聯(lián)系，建立 溝通微信群 加強(qiáng)相關(guān)人員培訓(xùn)、考核持續(xù)改進(jìn)措施CONTINUOUS IMPROVEMENT MEASURSE 終末質(zhì)控 組督查督查反饋定期督查反饋病案首頁(yè)審 核員督查持續(xù)改進(jìn)措施CONTINUOUS IMPROVEMENT MEASU