醫(yī)療糾紛鑒定之過失認(rèn)定

1、醫(yī)療糾紛鑒定之過失認(rèn)定中華人民共和國(guó) 侵權(quán)責(zé)任法 的施行 , 我國(guó)醫(yī)療糾紛處理的二元化現(xiàn)象趨于消失 , 但是 , 代之而來的問題是我國(guó)在涉及醫(yī)療糾紛的司法鑒定中還缺乏相對(duì)的統(tǒng)一 , 認(rèn)識(shí)和方法還有待完善。本文將法醫(yī)學(xué)因果關(guān)系判定原則運(yùn)用到醫(yī)療糾紛的司法鑒定中，對(duì)與因果關(guān)系鑒定相關(guān)的醫(yī)療過失、損害后果的表現(xiàn)形式、參與度、鑒定注意事項(xiàng)簡(jiǎn)單歸納敘述， 并通過 8 例較為典型的案例加以輔佐說明，力求使鑒定結(jié)論更加科學(xué)、客觀、準(zhǔn)確，有利于案件最終順利解決。關(guān)鍵詞醫(yī)療糾紛、因果關(guān)系、醫(yī)療過錯(cuò)、司法鑒定、參與度醫(yī)療糾紛逐年上升 , 醫(yī)患矛盾越演越烈 , 已成為社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)問題之一， 并嚴(yán)重影響社會(huì)的和諧與

2、穩(wěn)定。為此司法界對(duì)此非常重視。 2003 年最高人民法院關(guān)于參照 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知 頒布施行 , 其規(guī)定：“醫(yī)療事故由醫(yī)學(xué)會(huì)組織專家進(jìn)行鑒定 ; 因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛， 由司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定。 醫(yī)療事故鑒定主要由醫(yī)學(xué)會(huì)組織的醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行， 司法鑒定主要一、必須準(zhǔn)確判定醫(yī)療過失行為和不良的醫(yī)療損害后果是否存在醫(yī)療糾紛司法鑒定，是司法鑒定人通過審查病歷資料，檢查被鑒定人后， 首先對(duì)醫(yī)療行為是否存在過失、 患者的損害后果是否存在， 之后才能對(duì)醫(yī)療過失與后果之間的因果關(guān)系進(jìn)行分析判斷。( 一) 醫(yī)療過失行為的判定標(biāo)準(zhǔn)分析確認(rèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)

3、務(wù)人員在診療護(hù)理活動(dòng)中是否存在醫(yī)療過失，這里最重要的問題，就是醫(yī)療過失行為的判斷標(biāo)準(zhǔn)。 同時(shí)，我們也應(yīng)該看到，分析醫(yī)療護(hù)理行為對(duì)與錯(cuò)是需要臨床醫(yī)學(xué)的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)， 這也是醫(yī)療糾紛司法鑒定的難點(diǎn)。根據(jù)醫(yī)療糾紛司法鑒定概念， 醫(yī)療過失行為的判斷原則如下 :醫(yī)療過失的定義所謂醫(yī)療過失，是指醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)遇見自己的行為可能發(fā)生嚴(yán)重不良后果。 因?yàn)槭韬龃笠舛鴽]有預(yù)見或者雖然已經(jīng)預(yù)見而輕信自己能夠避免的心理態(tài)度 1 。具體來說，醫(yī)療過失是指醫(yī)護(hù)人員在實(shí)施具體的診療行為時(shí)沒有履行其應(yīng)盡的注意義務(wù)。醫(yī)療過失定義的內(nèi)涵源于法律。在法律2上,民事賠償?shù)臍w責(zé)原則是 “過失責(zé)任原則 ” ,有過失就要承擔(dān)賠償責(zé)任 ,法院審

4、理醫(yī)療糾紛引起的民事賠償也按該原則執(zhí)行。這時(shí) ,過失就成為賠償?shù)幕A(chǔ)。因此 ,有學(xué)者也把醫(yī)療過失鑒定作為醫(yī)療糾紛鑒定的基礎(chǔ)。醫(yī)療過失司法鑒定的原則2.1 堅(jiān)持 “鑒定人專業(yè)判斷的原則”法官是代表法而有權(quán)威， 鑒定人則是具備專門知識(shí)而有權(quán)威。 司法鑒定人在司法鑒定實(shí)踐中， 應(yīng)深刻領(lǐng)悟司法鑒定程序通則的精神，以鑒定人高度責(zé)任感，堅(jiān)持以醫(yī)學(xué)的技術(shù)手段而非法律的推定原則作為醫(yī)療過失鑒定的主要技術(shù)支撐，做出專業(yè)的司法鑒定意見， 使得醫(yī)療糾紛鑒定意見經(jīng)得起法庭質(zhì)證，成為真正意義上的證據(jù)之王。同時(shí)要擺正醫(yī)療過失司法鑒定行為獨(dú)特的法律地位，嚴(yán)格以司法鑒定人自身的專業(yè)權(quán)限規(guī)范自己，避免越權(quán)行事，諸如涉及案件定性

5、等問題，無需鑒定人節(jié)外生枝。2.2 堅(jiān)持以 “醫(yī)師是否盡到注意義務(wù)作為判斷醫(yī)療過失的客觀標(biāo)準(zhǔn) ”的原則涉及司法鑒定的醫(yī)師注意義務(wù)醫(yī)療過失的司法鑒定， 在評(píng)判醫(yī)療行為是否存在過失時(shí)的法定客觀標(biāo)準(zhǔn)是什么呢？答案是： 目前沒有國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，也沒有一個(gè)業(yè)內(nèi)統(tǒng)一的文件規(guī)定。那么對(duì)于醫(yī)療糾紛如此復(fù)雜的技術(shù)問題， 鑒定人及鑒定機(jī)構(gòu)出具分析意見書， 可能會(huì)更多地受到鑒定人個(gè)人的認(rèn)識(shí)取向的影響， 甚至不排除故意出具有失偏頗之意見， 從而導(dǎo)致鑒定結(jié)果千差萬別，出現(xiàn)不正確、不客觀的現(xiàn)象。既然沒有統(tǒng)一法定的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)， 鑒定人理應(yīng)遵循國(guó)內(nèi)該行業(yè)及相關(guān)學(xué)界普遍推行、認(rèn)同的的經(jīng)驗(yàn)和理論。當(dāng)前，越來越多的法律、 法規(guī)針對(duì)一些行業(yè)

6、從業(yè)人員的行為提出了法定注意義務(wù)的要求， 相當(dāng)多的行業(yè)內(nèi)部也有自己的行為規(guī)則要求。 因此產(chǎn)生了過失推定規(guī)則， 即行為人的行為只要違反了法定注意義務(wù)以及行業(yè)內(nèi)部行為規(guī)則的要求， 就被認(rèn)為是具有過失的。因此，一般來講，醫(yī)方是否履行其應(yīng)盡的注意義務(wù)是認(rèn)定醫(yī)療過失行為的客觀標(biāo)準(zhǔn)。注意義務(wù)分類注意義務(wù)包括一般注意義務(wù)和特殊注意義務(wù)兩類。一般注意義務(wù)， 也稱善意注意義務(wù)或保護(hù)義務(wù)，是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)過程中對(duì)患者的生命與健康利益的高度責(zé)任心，對(duì)患者的人格尊重，對(duì)醫(yī)療服務(wù)工作的敬業(yè)、 忠誠(chéng)和技能的追求上的精益求精。 特殊注意義務(wù)， 是指在具體的醫(yī)療服務(wù)過程中，醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療行為所具有的危險(xiǎn)性加以注意的具體

7、要求。 醫(yī)務(wù)人員對(duì)于患者具有提供醫(yī)療服務(wù)的義務(wù)， 并且對(duì)于患者所發(fā)生的疾病以及疾病、治療所引起生命健康上的危險(xiǎn)性，具有預(yù)見和防止的義務(wù)， 也即高度危險(xiǎn)注意的義務(wù)。具體包括是否違反 “告知義務(wù) ”、是否獲得“知情同意 ”、是否違反 “轉(zhuǎn)醫(yī)義務(wù) ”等。2.3 堅(jiān)持以 “審查診療、護(hù)理行為是否符合醫(yī)療規(guī)范”的原則硬標(biāo)準(zhǔn)通常我們把衛(wèi)生行政部門、 司法審判機(jī)關(guān)等出臺(tái)的有關(guān)司法鑒定的法律法規(guī)、 部門規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范及教科書、 權(quán)威醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)報(bào)道的成熟的理論作為首要的、 原則性的標(biāo)準(zhǔn)， 我們把它看作是硬性標(biāo)準(zhǔn)。軟標(biāo)準(zhǔn)審查醫(yī)療機(jī)構(gòu) “是否達(dá)到與其資質(zhì)相應(yīng)的醫(yī)療水準(zhǔn)”，審查案件相關(guān)醫(yī)師診療行為與其資質(zhì)是否相適應(yīng)

8、。當(dāng)然，不能用專科醫(yī)院醫(yī)師的水平來要求普通醫(yī)院的醫(yī)師， 也不能用高級(jí)別醫(yī)院的醫(yī)療水平來要求低級(jí)別的醫(yī)師。審查 “診療行為與醫(yī)院等級(jí)是否相適應(yīng) ”。此時(shí)，注意不能用?？漆t(yī)院的水平來要求普通醫(yī)院， 也不能用高級(jí)別醫(yī)院的醫(yī)療水平來要求低級(jí)別的醫(yī)院。2.4 堅(jiān)持 “醫(yī)療緊急處置的寬泛原則”醫(yī)療實(shí)踐中，經(jīng)常會(huì)遇到在時(shí)間和機(jī)會(huì)都非常緊迫的情況下，不允許醫(yī)師做更多的思考和猶豫的狀況，這時(shí)候做出的醫(yī)療行為在醫(yī)療常規(guī)和合理性等方面應(yīng)該適當(dāng)放寬指針。 也即法律上所講的緊急避險(xiǎn)原則，就是以犧牲較小的利益為代價(jià)，來?yè)Q取更大的利益。2.5 堅(jiān)持 “并發(fā)癥的三元處理原則”有過失處理醫(yī)師在診療之前必須對(duì)某些可能發(fā)生的損害相

9、應(yīng)的有所認(rèn)識(shí)，并且能采取積極的措施盡量防止此損害的后果的發(fā)生。 應(yīng)當(dāng)預(yù)見的并發(fā)癥而沒有預(yù)見，未盡告知義務(wù)的， 或者已預(yù)見的并發(fā)癥而未采取積極的治療措施的則屬于醫(yī)療過失行為，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任?？赡苓^失處理疾病的并發(fā)癥具有相對(duì)可避免性 （國(guó)外有學(xué)者甚至將并發(fā)癥歸入 “可防范的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn) ”）。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)手段的不斷發(fā)展、 更新，有些在過去看來是不可避免的并發(fā)癥， 如今出現(xiàn)的機(jī)率顯著下降，而并發(fā)癥的發(fā)生主要是因?yàn)獒t(yī)師自身技術(shù)水平的限制或責(zé)任心較差等因素造成， 則可能被判定為醫(yī)療過失。 這種情況下， 并發(fā)癥不是必然的免責(zé)事由。當(dāng)然，并發(fā)癥的發(fā)生具有不確定性，一旦認(rèn)定為并發(fā)癥，不宜評(píng)定完全責(zé)任。免責(zé)處理

10、經(jīng)醫(yī)方舉證是 “完全不可避免的 ”并發(fā)癥，也就是說，該類疾病在同行業(yè)、同等資質(zhì)機(jī)構(gòu)內(nèi)、技術(shù)水平相當(dāng)?shù)尼t(yī)師處置該類疾病， 基本均會(huì)有如此并發(fā)癥發(fā)生，盡管醫(yī)方對(duì)并發(fā)癥的發(fā)生已充分預(yù)見、并對(duì)并發(fā)癥的防范采取了及時(shí)、 妥當(dāng)?shù)木戎蔚那闆r下，仍發(fā)生的不良后果， 可成為免責(zé)情形。 2.6 醫(yī)療意外的歸責(zé)與免責(zé)原則免責(zé)原則在判斷醫(yī)療意外是否屬于免責(zé)事由時(shí)， 應(yīng)審查以下幾個(gè)方面：醫(yī)院人員是否充分履行預(yù)見危險(xiǎn)發(fā)生的義務(wù)。包括醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施醫(yī)療服務(wù)行為之前，是否對(duì)求醫(yī)者身體健康狀況進(jìn)行了相應(yīng)的檢查，特別是對(duì)求醫(yī)者既往有無過敏史的了解以及特殊疾病狀況進(jìn)行全面詢問、了解和記載。規(guī)責(zé)原則醫(yī)務(wù)人員實(shí)施的醫(yī)療行為是否符合醫(yī)學(xué)

11、診療常規(guī)要求。如果患者或求醫(yī)者的病情根本沒有必要施行手術(shù)、麻醉、輸液治療等，而醫(yī)療服務(wù)提供者由于個(gè)人的目的以及誤診誤治的因素實(shí)施治療行為導(dǎo)致醫(yī)療意外， 那么，這種醫(yī)療意外必須承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，而不屬于免責(zé)對(duì)象?？傊?，在醫(yī)療過失的司法鑒定中，應(yīng)以民法通則的規(guī)定為綱，除了遵循 “緊急避險(xiǎn)原則 ”、“過失歸責(zé)原則 ”(有過失賠償 )以外，還可適當(dāng)參照“遵循先例原則 ”、以及 “證據(jù)占優(yōu)勢(shì)原則 ”、“息訴原則 ”等精神，更利于案件合法、合理、合情的審理。因果關(guān)系分析的原則廣義的醫(yī)療過失鑒定一般也可包括因果關(guān)系分析。此時(shí)應(yīng)注重事實(shí)層面的因果關(guān)系推理， 即依據(jù)醫(yī)學(xué)的原理和技術(shù)手段做出專業(yè)性分析。在因果關(guān)系鑒定

12、實(shí)踐過程中， 要充分考慮醫(yī)療損害后果的 “多因一果 ”、“一因多果 ”及“多因多果 ” 的情況。在多因一果的案件鑒定過程中， 法醫(yī)往往無法亦沒有必要窮盡或排斥其他一切可能導(dǎo)致出現(xiàn)不良后果的諸多原因， 而是根據(jù)民事訴訟“證據(jù)占優(yōu)勢(shì)原則 (優(yōu)勢(shì)證據(jù)原則 ) ”進(jìn)行鑒定。注明醫(yī)療行為存在過失， 有較多證據(jù)證明此過失可導(dǎo)致出現(xiàn)目前訴爭(zhēng)的不良后果， 且二者之間存在因果關(guān)系的可能性較大即可3 。二、醫(yī)療過失行為與不良后果之間的因果關(guān)系判定推斷醫(yī)療過失與損害后果之間是否存在因果關(guān)系，我們知道，醫(yī)療過失損害案件的因果關(guān)系問題，是法醫(yī)學(xué)鑒定中最復(fù)雜的鑒定內(nèi)容。 主要它總是以多因一果形式出現(xiàn)， 如患者疾病對(duì)自身健

13、康的損害， 正常醫(yī)療行為的損害， 醫(yī)療過失行為的損害，三者經(jīng)常同時(shí)存在，相互作用，從臨床表現(xiàn)方面很難一一區(qū)分。 因果關(guān)系的類型可分為：1、有因果關(guān)系 (1) 直接因果關(guān)系 ;(2) 臨界型因果關(guān)系 ;(3) 間接因果關(guān)系。2、無因果關(guān)系三、醫(yī)療糾紛因果關(guān)系的種類與相應(yīng)責(zé)任、參與度的劃分參與度 ( 或相關(guān)度 ) 是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理過程中所發(fā)生的過失行為 ( 包括作為的或不作為的 ) 在患者所出現(xiàn)的損害后果 ( 包括過失行為造成的損害以及患者本身所具有的傷病 ) 中原因力的大小。具體可分為：1、直接因果關(guān)系全部責(zé)任參與度 100%2、直接因果關(guān)系主要責(zé)任參與度 75%3、臨界因果關(guān)

14、系同等責(zé)任參與度 50%4、間接因果關(guān)系次要責(zé)任 ( 誘發(fā)因素 )參與度 25%5、間接因果關(guān)系 次要責(zé)任 ( 輔助因素 ) 參與度 12.5%6、無因果關(guān)系無責(zé)任參與度 0%四、醫(yī)療糾紛中因果關(guān)系類型、參與度與實(shí)踐案例的應(yīng)用1、直接因果關(guān)系醫(yī)療損害完全屬于醫(yī)療過失行為所致，醫(yī)療過失參與度為 100%，法學(xué)上為必然因果關(guān)系，也叫直接因果關(guān)系?；颊咭虿【歪t(yī)，經(jīng)診治后出現(xiàn)不良后果。不良后果完全是由醫(yī)療過失行為所引起，與就診人自身體質(zhì)、所患疾病及其他行為之間無因果關(guān)系。案例 1某男， 2007 年 5 月 6 日因患胰腺囊腫入院接受手術(shù)治療。術(shù)后 24 小時(shí)出現(xiàn)口渴、煩躁、面色蒼白、四肢發(fā)冷、血壓下

15、降等休克表現(xiàn)，查體腹腔有移動(dòng)性濁音等。 疑胰腺囊腫手術(shù)結(jié)扎血管止血失敗而再次剖腹探查，發(fā)現(xiàn)腹腔積血約 100 0ml，脾臟近脾門處有破裂口長(zhǎng) 3cm，深達(dá)實(shí)質(zhì)，并有活動(dòng)性出血， 便實(shí)施了脾臟切除術(shù)。 本中心鑒定分析認(rèn)為：被鑒定人脾臟破裂系因暴露胰腺囊腫并切除時(shí)，被強(qiáng)行牽拉或器械損傷所造成。醫(yī)療過失行為與脾破裂并切除有直接因果關(guān)系，與本身所患胰腺囊腫疾病無因果關(guān)系。 醫(yī)療過失行為對(duì)造成患者人身?yè)p害有 100%的原因力。2、直接因果關(guān)系醫(yī)療損害主要是醫(yī)療過失行為所致，醫(yī)療過失參與度為 75%，法學(xué)上為相當(dāng)因果關(guān)系。 患者因病就醫(yī)， 經(jīng)診治后出現(xiàn)不良后果。不良后果主要是由醫(yī)療過失行為所引起，而與就診

16、人自身體質(zhì)、 所患疾病及其他行為之間亦存在著一定的因果關(guān)系。案例 2某女，29 歲，既往有剖宮產(chǎn)及刮宮人流史。 2 008 年某日因妊娠 21 周接受某婦幼保健院引產(chǎn)，在用藥物羊膜穿刺注射法及靜滴縮宮素、 手術(shù)穿顱牽引等方法，待胎兒娩出后，又徒手取胎盤、刮宮、繼續(xù)用縮宮素等，發(fā)生產(chǎn)后大出血 ( 約 15 00 毫升 ) ，出現(xiàn)失血性休克 ;5 小時(shí)后轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)厣霞?jí)醫(yī)院，行子宮次全切除術(shù)治療。 術(shù)中見子宮下段原手術(shù)瘢痕處有四處破裂口，腹腔積血 100ml，并有凝血塊?；颊哒J(rèn)為切除子宮是醫(yī)療過失造成，要求賠償。本中心鑒定分析認(rèn)為： 1) 引產(chǎn)方法不當(dāng)。本例為經(jīng)產(chǎn)婦， 根據(jù)既往史應(yīng)預(yù)測(cè)到為瘢痕子宮，可能

17、有胎盤植入等， 引產(chǎn)中可能會(huì)發(fā)生子宮破裂或大流血， 最佳方案應(yīng)選擇再次剖宮取胎終止妊娠 ;2) 子宮破裂發(fā)生原因是由于機(jī)械性損傷 ( 如穿顱牽引、手取胎盤、刮宮 ) 、使用縮宮素不當(dāng)?shù)纫蛩厮?;3) 子宮破裂后診斷失誤，出血不止時(shí)又違約未及時(shí)實(shí)施子宮次全切除等。綜上所述，判定婦幼保健院在對(duì)患者實(shí)施中期引產(chǎn)術(shù)及引產(chǎn)過程中存在醫(yī)療過失。 醫(yī)療過失行為是子宮次全切除致殘的主要原因， 構(gòu)成直接因果關(guān)系 ; 與胎盤植入疾病也有一定的因果關(guān)系。因此，判定醫(yī)療過失行為參與度為 75%。3、臨界型因果關(guān)系所訴醫(yī)療損害是醫(yī)療過失行為和就診人自身體質(zhì)、 所患疾病以及其他行為共同作用所致結(jié)果， 且雙方的作用強(qiáng)度難

18、以區(qū)分，即出現(xiàn)所謂“原因競(jìng)爭(zhēng)”。醫(yī)療過失參與度為 50%，法學(xué)上為素因競(jìng)和之因果關(guān)系?；颊咭虿【歪t(yī)，經(jīng)診治后出現(xiàn)不良后果。不良后果的出現(xiàn)系患者自身所患疾病與醫(yī)療過失行為共同造成， 兩者兼而有之， 獨(dú)立存在則不可能造成該后果。案例 3某男，騎自行車摔倒致左外踝嚴(yán)重粉碎性骨折，脛距關(guān)節(jié)脫位。 傷后在某醫(yī)院實(shí)施切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) ( 術(shù)前沒拍 X 線片，術(shù)中也沒使用 C 臂 X 光機(jī)檢查 ) ，醫(yī)生用肉眼觀察認(rèn)為對(duì)位良好。術(shù)后第 6 天拍 X 線片出現(xiàn)左脛骨下端前移， 踝關(guān)節(jié)半脫位。醫(yī)生也沒及時(shí)再次手術(shù)重新復(fù)位固定，也沒告知患者詳細(xì)情況。 患者出院后一直不能正常行走， 赴上級(jí)醫(yī)院診治， 但已喪失治療時(shí)

19、機(jī)，不能康復(fù) ; 如進(jìn)行治療，只能是進(jìn)行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，致踝關(guān)節(jié)必然形成死關(guān)節(jié)。 本中心鑒定認(rèn)為：左踝關(guān)節(jié)已致殘， 致殘為醫(yī)療過失行為與原損傷共同所造成，二者致殘程度無法區(qū)分主次，因此判定為臨界型，參與度各占 50%。案例 4某女， 35 歲， 2008 年 8 月 3 日赴某醫(yī)院 ( 二級(jí)乙 ) 就醫(yī)，被診斷為急性胃擴(kuò)張，缺血性心臟病，高滲性非酮癥糖尿病昏迷， 糖尿病酮癥酸中毒。經(jīng)治療效果不佳，病人出現(xiàn)昏迷，家屬拒絕用藥長(zhǎng)達(dá) 5 小時(shí)，于 8 月 4 日自行轉(zhuǎn)入另家醫(yī)院 ( 二級(jí)甲、當(dāng)?shù)刈罡呒?jí)別醫(yī)院 ) ，以 I 型糖尿病酮癥酸中毒，高滲性昏迷， 低血容量休克而進(jìn)行治療，在出現(xiàn)肺水腫，腎功衰竭

20、后于 8 月 7 日死亡。經(jīng)某醫(yī)科大學(xué)尸檢診斷為急性出血性壞死性白質(zhì)腦炎引起急性中樞性呼吸循環(huán)衰竭死亡。 家屬認(rèn)為誤診誤治致死， 要求醫(yī)院賠償。 本中心鑒定分析認(rèn)為： 1) 誤診誤治存在。 如在患者無糖尿病史，首次檢測(cè)血糖 5.9mmol/L 為正常值，診斷為糖尿病無依據(jù) ; 二氧化碳結(jié)合力正常，血鈉首次檢測(cè)為 136mmol/L 為正常值，也不應(yīng)認(rèn)為是高滲。由于診斷失誤導(dǎo)致未有采取降顱壓， 防治腦水腫等治療措施。 其次首診醫(yī)院忽視了腦炎的早期臨床表現(xiàn)，如精神不振，表情淡漠，很快出現(xiàn)昏迷，血中白細(xì)胞顯著增高。轉(zhuǎn)入另家醫(yī)院后 8小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)體溫明顯升高、 瞳孔有改變， 雙下肢病理征陽(yáng)性， 會(huì)診確認(rèn)

21、為是代謝性腦病， 皆忽略了中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)感染存在 ;2) 所患的急性出血性壞死性白質(zhì)腦炎是一種比較少見的非常急劇的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎性疾病。 死亡率高，常在數(shù)日內(nèi)死亡。 生前確診往往比較困難。 本病除支持治療外，尚無特殊治療。 根據(jù)急性出血性壞死性腦炎的發(fā)病、 臨床表現(xiàn)等特點(diǎn)， 雖然兩家醫(yī)院存在醫(yī)療過失行為，可是根據(jù)兩家醫(yī)院級(jí)別 ( 二級(jí)甲、二級(jí)乙 ) 、設(shè)備、技術(shù)水平確診急性出血性壞死性白質(zhì)腦炎難度大 ; 再結(jié)合存在人為介入因素，在治療過程曾有 5 個(gè)小時(shí)停止用藥。 因此認(rèn)為死亡系由所患疾病、 人為介入因素與兩家經(jīng)治醫(yī)院診治存在的過失共同所致， 醫(yī)療過失與所患疾病、人為因素難分主次。 醫(yī)療過

22、失參與度為50%，其中首診醫(yī)院占主要因素。4、間接因果關(guān)系誘發(fā)因素：所訴醫(yī)療損害主要是就診人自身體質(zhì)、 所患疾病及其他行為所致，但醫(yī)療過失對(duì)損害結(jié)果的出現(xiàn)起到誘發(fā)作用。醫(yī)療過失參與度為 25%，法學(xué)上為事實(shí)之因果關(guān)系?；颊咭虿【歪t(yī)，經(jīng)診治后出現(xiàn)不良后果。不良后果的出現(xiàn)主要是由于患者自身所患疾病所致，醫(yī)療過失行為則是在原有潛在疾病的基礎(chǔ)上致使其癥狀顯現(xiàn)。 即疾病是內(nèi)因， 是出現(xiàn)不良后果的直接原因 ; 醫(yī)療過失是外因，為不良后果出現(xiàn)的誘發(fā)因素。案例 5某男，因某醫(yī)院輸血后患丙型肝炎，并在該醫(yī)院近兩年時(shí)間內(nèi)用干擾素治療，24 個(gè)療程 (378 天) 內(nèi)注射 188 次，總量為 58，000 萬 u。

23、之后出現(xiàn)了糖尿病，同時(shí)合并高血壓病、心臟病、周圍神經(jīng)炎、視網(wǎng)膜病變、酮癥酸中毒等。鑒定時(shí)復(fù)查患者空腹血糖 23.4mmol/L ，餐后 2 小時(shí)血糖 33.3mmol/L ，以及心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、視網(wǎng)膜等并發(fā)癥確實(shí)存在。本中心鑒定分析認(rèn)為：糖尿病的發(fā)病原因和發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜。 國(guó)外醫(yī)學(xué)資料報(bào)道，丙型肝炎患者可發(fā)生糖尿病 ;使用干擾素后可出現(xiàn)糖尿病， 或致隱匿糖耐量異常誘發(fā)糖尿病。 國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)教科書中也有記載： 病毒性肝炎肝外并發(fā)病包括糖尿病 ; 使用干擾素的不良反應(yīng)中， 也記載部分患者可出現(xiàn)糖尿病。 此例為慢性病毒性丙型肝炎患者， 不能排除糖尿病為其并發(fā)癥的可能 ; 應(yīng)用干擾素治療時(shí)間長(zhǎng)、總

24、量大，也完全可誘發(fā)糖尿病。 鑒定結(jié)論為此例可因長(zhǎng)期應(yīng)用干擾素治療慢性病毒性丙型肝炎可誘發(fā)糖尿病，為間接因果關(guān)系，參與度為25%。5、間接因果關(guān)系輔助因素：所訴醫(yī)療損害基本上是就診人自身體質(zhì)、 所患疾病及其他行為所致，但醫(yī)療過失行為對(duì)損害結(jié)果的出現(xiàn)起到促進(jìn)、加重作用。醫(yī)療過失參與度為 12.5%?；颊咭虿【歪t(yī)，經(jīng)診治后出現(xiàn)不良后果。不良后果的出現(xiàn)主要是由于患者自身所患疾病所致，醫(yī)療過失行為則是在原有疾病的基礎(chǔ)上致使其癥狀加重。 即疾病是內(nèi)因， 是出現(xiàn)不良后果的直接原因 ; 醫(yī)療過失是外因，為不良后果出現(xiàn)的輔助因素。案例 6某男， 34 歲，頭部鈍器傷伴昏迷 2 小時(shí)入某縣醫(yī)院， CT示左頂骨骨折

25、，硬膜外及硬膜下血腫。經(jīng)實(shí)施去骨瓣減壓血腫清除術(shù)及注射抗生素等治療，住院治療 21 天發(fā)生了感染，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，診斷為硬膜外硬膜下血腫術(shù)后、顱內(nèi)感染、腦積水、肺部感染。行腦室腹腔分流術(shù)等治療?；颊哌z留右側(cè)肢體偏癱， 不完全性失語， 患者家屬認(rèn)為首診醫(yī)院存在醫(yī)療過失， 訴至法院要求賠償。本中心鑒定認(rèn)為： 首診醫(yī)院在收患者入院時(shí)為重型閉合性顱腦損傷并出現(xiàn)腦疝而處于生命垂危狀態(tài)，主要診斷明確，治療原則正確，實(shí)施手術(shù)治療方法妥當(dāng)，術(shù)后應(yīng)用了抗生素防治感染。當(dāng)發(fā)生顱內(nèi)感染病情加重時(shí)及時(shí)告知家屬轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。雖然病案中病程記錄與護(hù)理記錄、 CT報(bào)告單、手術(shù)記錄有不相符之處，住院期間未進(jìn)行細(xì)菌藥敏試驗(yàn)， 顱

26、內(nèi)感染后所用抗生素非最佳選藥， 存在一定程度的過錯(cuò)， 但與患者遺留偏癱及失語無直接因果關(guān)系， 只起到了輕微的輔助作用，參與度為 12.5%。案例 7某男， 79 歲， 2009 年 2 月 24 日因患慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫合并肺內(nèi)感染、 慢性肺源性心臟病、充血性心功衰竭、心功能 IV 級(jí)、呼吸衰竭、肺性腦病，再次住院治療， 6 天后因病情無明顯好轉(zhuǎn)而出院。 醫(yī)生要求出院后用帶回家的尼可剎米等藥繼續(xù)靜點(diǎn)， 并增添了人血白蛋白 10 克每日 1 次靜點(diǎn)?；颊叱鲈汉笤趦纱戊o點(diǎn)人血白蛋白后疾病加重， 出院后第 9 天死亡。家屬認(rèn)為應(yīng)用藥物不當(dāng)造成死亡， 要求醫(yī)院賠償。 本中心鑒定分析認(rèn)為： 慢性

27、肺心病患者長(zhǎng)期處于低氧血癥狀態(tài)， 促紅細(xì)胞生長(zhǎng)素分泌增加， 血中紅細(xì)胞生成增多，血粘滯性增高 ; 同時(shí)還存在水、鈉潴留，肺毛細(xì)血管床面積減少， 血管容積代償性擴(kuò)大明顯受限。 此時(shí)應(yīng)用人血白蛋白， 因其是大分子膠體物質(zhì)， 能增加血容量和維持血漿膠體滲透壓，會(huì)更進(jìn)一步加重心臟負(fù)擔(dān)，致心衰、呼衰加劇 ; 此患者無應(yīng)用適應(yīng)癥，又屬禁忌使用的范疇 ; 加之生物制劑應(yīng)在住院和醫(yī)師指導(dǎo)下使用，不宜帶到院外使用。綜上所述，判定患者死亡主要原因是由于原患肺心病惡化而導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭死亡，屬病情發(fā)展的自然轉(zhuǎn)歸; 但靜點(diǎn)人血白蛋白屬用藥不當(dāng)， 對(duì)疾病起到一定程度促進(jìn)、加重作用，為輔助因素。醫(yī)療過失行為參與度為 12

28、.5%。6、無因果關(guān)系所訴醫(yī)療損害完全是就診人自身體質(zhì)、 所患疾病及其他行為所致， 與醫(yī)療差錯(cuò)無關(guān)聯(lián)或不存在醫(yī)療差錯(cuò)。 醫(yī)療差錯(cuò)參與度為 0%，法學(xué)上為無因果關(guān)系或無自然關(guān)聯(lián)。患者因病就醫(yī)，經(jīng)診治后出現(xiàn)不良后果。不良后果的出現(xiàn)完全是由于患者自身所患疾病所致，有的是疾病治療過程中出現(xiàn)的難以避免的( 不可避免的 ) 并發(fā)癥，有的是因個(gè)體差異而出現(xiàn)的，還有的為時(shí)間上的偶合現(xiàn)象。 不良后果的出現(xiàn)與醫(yī)療行為 ( 或許存在著一定的過錯(cuò) ) 之間無因果關(guān)系。案例 8某男兒， 3 歲， 2008 年 7 月 13 日因發(fā)熱不適到某醫(yī)院門診就醫(yī)，查體：體溫 37.80C，聽診呼吸、心律正常，印診感冒而進(jìn)行解熱與

29、消炎治療。當(dāng)給予安痛定肌肉注射后， 病兒哭鬧時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，面部及口唇發(fā)紺，抽搐，立即進(jìn)行搶救無效死亡。 家屬認(rèn)為安痛定過敏死亡， 要求醫(yī)院賠償。本中心尸檢發(fā)現(xiàn)氣管近喉頭處有一被浸泡脹大的豆角粒， 氣管及支氣管有少許混濁分泌物及炎性改變。 鑒定分析認(rèn)為： 1) 家屬未提供異物吸入及劇烈咳嗽史，就醫(yī)時(shí)無典型臨床癥狀，因此，誤診難以避免 ; 在病危窒息后醫(yī)生搶救是積極的 ;2) 尸檢及鏡下未發(fā)現(xiàn)過敏性病理改變，如各臟器無嗜酸性白細(xì)胞浸潤(rùn)等 ;3) 血液 IGE 檢測(cè)值正常。根據(jù)前述三點(diǎn)，再結(jié)合尸檢所見，判定病兒由于注射安痛定時(shí)哭鬧， 使氣管內(nèi)異物移動(dòng)刺激粘膜反射性痙攣，堵塞呼吸道而窒息死亡。護(hù)士肌肉注射安痛定與死亡之間無直接因果關(guān)系。診治雖然存在一定過錯(cuò)行為， 但難