成本核算在醫(yī)院管理中的應用和發(fā)展

1、本錢核算在醫(yī)院管理中的應用和開展摘要目的：比擬和評價醫(yī)院管理中各種本錢核算方法的優(yōu)劣，分析本錢核算的開展趨勢。方法：以國內(nèi)文獻資料為根底，對多數(shù)醫(yī)院目前采用的本錢核算方法進展調(diào)查分析,著重討論有關大型醫(yī)療設備核算、病種醫(yī)療本錢核算及藥品本錢核算的最正確方法。結(jié)果和結(jié)論：本錢預測、本錢控制和本錢評價是本錢管理的開展趨勢，搞好本錢核算根底工作，加強醫(yī)院內(nèi)部管理是適應醫(yī)保制度改革的必由之路。關鍵詞：本錢核算醫(yī)院管理目前，我國醫(yī)療總費用的增長速度大大超過了國民經(jīng)濟和財政收入的增長速度1。衛(wèi)生經(jīng)費投入缺乏，藥費居高不下，政府、企業(yè)不堪重負，醫(yī)療制度改革勢在必行。醫(yī)保制度改革迫使醫(yī)院必須按衛(wèi)生經(jīng)濟規(guī)律調(diào)整

2、經(jīng)營策略,以適應醫(yī)療效勞市場的新環(huán)境。本錢核算是醫(yī)院經(jīng)濟管理的根底工作，核算工作的深度和層次直接影響醫(yī)院本錢管理的成效。本文分析了我國醫(yī)院醫(yī)療本錢核算的方法，討論了醫(yī)療本錢核算的重點和開展趨勢。1醫(yī)療本錢核算的概念醫(yī)療本錢是衛(wèi)生效勞過程中所發(fā)生的物化勞動和活勞動消耗的總和。它由以下6大類本錢構(gòu)成:勞務費、業(yè)務費、公務費、原材料費、固定資產(chǎn)折舊費和管理費。醫(yī)療本錢核算是按照?醫(yī)院財務制度?有關本錢費用開支范圍的規(guī)定，核算醫(yī)院在醫(yī)療效勞過程中所支出的物質(zhì)消耗、勞務報酬以及有關費用支出的數(shù)額、構(gòu)成和程度，是對醫(yī)療效勞過程中費用的發(fā)生和醫(yī)療效勞、藥品銷售、制劑消費形成的本錢所進展的核算1。醫(yī)療本錢核算

3、的目的是真實反映醫(yī)療活動的財務狀況和經(jīng)營成果。2醫(yī)療本錢核算方法醫(yī)療本錢核算主要是醫(yī)療效勞工程的本錢核算。通常，醫(yī)院在核算工作中，把各科室劃分為工程科室和非工程科室。工程科室是指直接為患者提供醫(yī)療效勞的科室，確定為直接本錢中心；非工程科室是指間接為患者提供醫(yī)療效勞的科室，確定為間接本錢中心。80年代的病種醫(yī)療本錢核算研究,以及90年代的按病種醫(yī)療質(zhì)量和本錢標準化管理專題研究建立起一套較成熟的本錢核算方法。詳細方法如下。2.1直接本錢歸集本錢歸集是本錢核算的重點和難點。歸集所根據(jù)的標準與本錢核算結(jié)果有親密關系。在醫(yī)療本錢核算中常用以下歸集方法:(1)勞務費、公務費、業(yè)務費和原材料費按實際發(fā)生數(shù)計

4、算，或按全院業(yè)務收入的百分比計算。(2)固定資產(chǎn)折舊費直接影響醫(yī)療本錢，目前還沒有統(tǒng)一的折舊標準，各醫(yī)院做法各異。醫(yī)院常用的折舊方法有：平均年限法：也稱直線折舊法將固定資產(chǎn)價值按其使用年限平均計入各個時期醫(yī)療本錢的方法。該方法比擬適用于房屋、圖書、被服等折舊。加速折舊法：是將固定資產(chǎn)每期計提的折舊數(shù)額，在使用初期計提的多，后期計提的少，從而相對加快折舊速度的一種方法。包括余額遞減法，雙倍余額遞減法，折舊年限積數(shù)法等。其中使用最多的是遞減折舊率法，它在各年的折舊率是按每年遞減而總和不變的原那么計算得到。加速折舊法適用于中等價值而折舊年限短的設備。單位工時數(shù)法：是以固定資產(chǎn)的原值在使用壽命期間規(guī)定

5、完成的工作總量，按工作時數(shù)平均計算固定資產(chǎn)折舊的方法，它適用于固定資產(chǎn)在各個期間的使用程度很不平衡而且使用磨損特別大的情況。如大型醫(yī)療儀器T,ET等。為適應醫(yī)療效勞市場的建立，促進醫(yī)療技術進步，多數(shù)學者主張采用加速折舊法。2.2間接本錢的分攤間接本錢詳細施行分攤時，按受益原那么將非工程科室本錢向工程科室和其他非工程科室進展分攤。常用的分攤方法有直接法、階梯分配法、雙重分配法和聯(lián)立方程法2。其中，聯(lián)立方程法最準確，但操作復雜;階梯分配法可清楚地說明間接本錢的構(gòu)成;雙重分配法更適用于中小型醫(yī)院。目前，醫(yī)療本錢核算方法已由完全本錢法向制造本錢法轉(zhuǎn)變。完全本錢法是把一定期間內(nèi)在消費過程中的所有變動費用

6、和固定費用都計入本錢的方法；制造本錢法是把全部費用分為制造費用和期間費用，將變動費用計入產(chǎn)品本錢，而將固定費用作為期間本錢計入當期損益，最終作為總收益的減項。完全本錢法不能反映出產(chǎn)品銷售量和存貨量的變化；制造本錢法注重變動本錢的收益，可以正確提醒本量利的內(nèi)在規(guī)律，簡化核算工作。鑒于兩種方法的優(yōu)劣，目前西方最流行的做法是用完全本錢法編制對外公開發(fā)布的根本財務報表，用制造本錢法預測保本點、進展短期決策。這種做法稱為“雙軌制,但“雙軌制工作量大，會造成一定的浪費。在我國社會主義初級階段的市場經(jīng)濟條件下，不提倡搞“雙軌制。專家建議日常的本錢計算工作應建立在變動本錢法的根底上，分別統(tǒng)計變動制造費用和固定

7、制造費用。醫(yī)院是福利性的公益事業(yè)單位，不能單純追求經(jīng)濟效益，但可以用制造本錢法制定目的本錢，編制預算。假如將來醫(yī)療保險制度實行按病種支付，那么醫(yī)院就應當測算病種平均變動本錢和固定本錢，預測保本工作量，加強本錢控制。而對于醫(yī)院的長期投資，如引進大型醫(yī)療設備，就需要用完全本錢法進展核算。3醫(yī)療本錢核算的重點和開展我國醫(yī)院真正將衛(wèi)生經(jīng)濟學理論和方法用于醫(yī)院經(jīng)濟管理也只有近10年的時間。對醫(yī)療本錢核算的重點，多數(shù)專家和醫(yī)院管理者傾向于以下幾方面。3.1大型醫(yī)療設備本錢核算大型醫(yī)療設備的檢查費用是醫(yī)院業(yè)務收入的重要來源之一，大型醫(yī)療設備的引進和利用情況關系到醫(yī)院經(jīng)濟開展。目前，多數(shù)醫(yī)院把核算的重點放在以

8、下幾種設備上：RI,T,SPET、心血管造影機、彩色多譜勒、B超和伽瑪?shù)兜?。大型醫(yī)療設備本錢測算模型主要由以下幾個要素組成：每單位一個檢查病歷本錢分類系數(shù)固定資產(chǎn)原值年折舊率變動本錢分類指數(shù)4。除此而外，還要制定出科學合理的配置標準，參數(shù)涉及折舊年限、工作量、人員裝備、日檢查例數(shù)等。大型醫(yī)療設備的引進屬于醫(yī)院內(nèi)部的長期投資，其特點是耗資多，變現(xiàn)才能差。假如事先不經(jīng)過嚴格測算而盲目引進大型醫(yī)療設備，會造成極大的浪費。所以，本錢管理應從測算程度進步到本錢預測、本錢控制和本錢評價程度。同時還應將投資回收期、凈現(xiàn)值、折舊率等大型醫(yī)療設備的本錢評價指標與本錢預測值進展比照分析，考察投資效益。本錢管理必

9、需要經(jīng)過預算-決策-方案-控制-評價一系列控制反響活動，才能發(fā)揮其管理職能5。3.2病種醫(yī)療本錢核算美國政府首先推行疾病診斷分類定額預期支付制DRG，DRG對美國醫(yī)療市場誘導需求和醫(yī)療費用的過度增長起到了抑制作用。目前還沒有一種新的模型可以替代DRG。我國一貫實行的醫(yī)療工程收費制度不能完全適應醫(yī)療制度改革的要求，國內(nèi)眾多學者對我國推行DRG進展了大量的調(diào)查研究，并在北京地區(qū)進展了DRG的可行性研究6，同時引進醫(yī)療資源消耗強度的概念改善DRG的缺乏，但是目前還沒有形成一套成熟、公認的方法體系，而且能否在全國范圍內(nèi)推行DRG還有待商討。盡管如此，DRG仍是醫(yī)療收費制度改革的開展方向。目前使用的病種

10、醫(yī)療本錢核算方法有歷史本錢法和標準本錢法7。有些研究者提出了一種本錢估算方法：本錢相對值法，即利用部分已經(jīng)核算的參照工程的實際本錢與其未核算工程的本錢相對值來推算所有未核算工程的實際本錢。對該方法的進一步驗證和評價工作還未見展開8。3.3藥品本錢核算目前多數(shù)醫(yī)院的藥品收入占醫(yī)療總收入的一半以上，以藥養(yǎng)醫(yī)是藥品費用上漲的根源，加之虛定價、高回扣的推波助瀾，使得藥品費用增長居高不下。實行醫(yī)藥分開核算、加強藥品監(jiān)視管理、標準藥品流通領域競爭秩序是即將推行的醫(yī)保制度改革的重點工作。目前，醫(yī)院核算藥品本錢有差價率法和藥品加成指數(shù)法。差價率法更合適醫(yī)院財務工作程序，且將差價率分為購批差價和批零差價分別處理

11、，可以清楚地看出政策調(diào)整對藥品本錢的影響，而有些醫(yī)院簡單地將藥品加成指數(shù)定為15，這就給虛高定價的藥品以可乘之機。為解決此類問題，很多研究者近年來應用藥物經(jīng)濟學的本錢-效益和本錢-效用等分析方法引導醫(yī)患雙方合理用藥?，F(xiàn)已有兩家醫(yī)院率先實行藥品價格低進低出，這是適應醫(yī)保制度改革的必經(jīng)之路，醫(yī)院藥房的“暴利時代終將完畢。藥物經(jīng)濟學評價將在確定根本用藥目錄、建立新的補償機制中擔當重要角色。綜上所述，本錢核算在醫(yī)院經(jīng)濟管理中的作用是肯定的，但是，本錢核算還沒有全方位、多層次地展開。目前多數(shù)醫(yī)院將核算重點放在大型醫(yī)療設備、藥品和科室承包上，雖在短期內(nèi)增加了收入，但也帶來一些負面效應,如很多醫(yī)院本錢核算停

12、留在“摸家底、算獎金收入的程度上，院科兩級核算多是“一切向錢看。導致這種狀況的原因有三：一是醫(yī)院管理層對本錢管理的作用認識不夠，本錢意識不強，也從一個側(cè)面反映了醫(yī)院整體管理程度不高；二是單純講求經(jīng)濟效益,將本錢核算引入歧途,三是我國尚未建立更高層次的醫(yī)院本錢會計制度和醫(yī)療效勞本錢核算體系。建議醫(yī)院假設有條件，可以用變動本錢法進展醫(yī)療工程和病種本錢核算，分析它與以往核算結(jié)果的異同，不斷探索經(jīng)歷。1999年即將啟動的醫(yī)保制度改革工作，是醫(yī)院管理者的壓力，但也是改革契機，只有從本錢核算的根底性工作做起，以點帶面進步本錢管理程度，加強醫(yī)院內(nèi)部管理、減員增效、降低本錢、健全財務審計制度，進步醫(yī)療效勞程度，才能在將來競爭中領先。效勞本錢核算中間接本錢的分攤方法.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，1996,15(2):403醫(yī)院診斷和治療儀器使用標準及本錢測算課題組.醫(yī)院部分診