原發(fā)性肝癌臨床診療規(guī)范

1、原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（）第1頁原發(fā)性肝癌是當前我國第4位常見惡性腫瘤及第2位腫瘤致死病因，嚴重威脅我國人民生命和健康原發(fā)性肝癌主要包含肝細胞癌（Hepatocellular carcinoma，HCC）、肝內膽管癌（Intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和HCC-ICC混合型3種不一樣病理學類型，3者在發(fā)病機制、生物學行為、組織學形態(tài)、治療方法以及預后等方面差異較大，其中HCC占85%90%，所以本規(guī)范中“肝癌”指HCC。第2頁（1）借助肝臟超聲檢驗聯(lián)合血清AFP進行肝癌早期篩查，提議高危人群每隔6個月進行最少1次檢驗。（2）動態(tài)增強CT和多模態(tài)MRI掃描是肝臟

2、超聲和血清AFP篩查異常者明確診療首選影像學檢驗方法。（3）肝癌影像學診療依據(jù)主要依據(jù)“快進快出”強化方式。（4）肝臟多模態(tài)MRI檢驗是肝癌臨床檢出、診療、分期和療效評價優(yōu)選影像技術。（5）PET/CT有利于對肝癌進行分期及療效評價。（6）含有經(jīng)典肝癌影像學特征肝占位性病變，符合肝癌臨床診療標準病人，通常不需要以診療為目標肝病灶穿刺活檢。（7）對血清AFP陰性人群，可借助AFP-L3、PIVKA II和血漿游離微小核糖核酸進行早期診療。篩查和診療第3頁（1）肝癌切除標本規(guī)范化處理和及時送檢對組織保留和正確診療十分主要。（2）肝癌標本取材應遵照“七點基線取材”規(guī)范，有利于取得肝癌代表性生物學特征

3、信息。（3）肝癌病理學診療匯報內容應規(guī)范全方面，尤其應包含對肝癌治療和預后親密相關MVI病理學分級。肝癌病理學診療第4頁肝癌臨床診療標準及路線圖肝癌診療路線圖第5頁中國肝癌臨床分期及治療路線圖肝癌分期第6頁肝癌治療領域特點是各種治療方法、多個學科共存，而以治療伎倆分科診療體制與實現(xiàn)有序規(guī)范肝癌治療之間存在一定矛盾。所以，肝癌診療須加強重視多學科診療團體（Multidisciplinary team，MDT）模式，尤其是對疑難復雜病例診治，從而防止單科治療不足，促進學科交流。肝癌治療方法包含肝切除術、肝移植術、局部消融治療、TACE、放射治療、全身治療等各種伎倆，合理治療方法選擇需要有高級別循證

4、醫(yī)學證據(jù)支持，但也需要同時考慮地域經(jīng)濟水平差異。治療第7頁 肝癌外科治療是肝癌病人取得長久生存最主要伎倆，主要包含肝切除術和肝移植術。肝癌外科治療第8頁（1）肝切除術是肝癌病人取得長久生存主要伎倆。（2）肝切除術標準是完整切除腫瘤并保留足夠體積且有功效肝組織，所以完善術前肝臟貯備功效評定與腫瘤學評定非常主要。（3）普通認為肝功效Child-Pugh A級、ICG-R1530%是實施手術切除必要條件；剩下肝臟體積須占標準肝臟體積40%以上（肝硬化病人）、或30%以上（無肝硬化病人）也是實施手術切除必要條件。術前評定方法，還包含肝臟硬度測定、門靜脈高壓程度等。（4）肝臟貯備功效良好CNLC Ia期

5、、Ib期和IIa期肝癌是手術切除首選適應證。在部分CNLC IIb期和IIIa期肝癌病人中，手術切除有可能取得良好效果。另外，術中局部消融、術前TACE、術前適形放療等方法可能提升CNLC IIb期和IIIa期肝癌切除率。（5）肝切除時經(jīng)常采取入肝（肝動脈和門靜脈）和出肝（肝靜脈）血流控制技術；術前三維可視化技術有利于提升肝切除準確性；腹腔鏡技術有利于降低手術創(chuàng)傷，但其長久療效尚需隨機對照研究驗證。（6）對于肝腫瘤巨大且剩下肝臟體積較小病人，可采取術前TACE使腫瘤縮小，或門靜脈栓塞/結扎和ALPPS使剩下肝臟代償性增生方法提升切除率。（7）對于不可切除肝癌，術前可使用TACE、外放療等取得降

6、期后再行切除；不過對于可切除肝癌，術前TACE并不能提升療效。（8）肝癌術后輔助治療以降低復發(fā)為主要目標。針對術后復發(fā)高危病人TACE治療可降低復發(fā)、延長生存；術后口服槐耳顆粒也有利于降低復發(fā)、延長生存。另外，術后使用核苷（酸）類似物抗HBV治療和干擾素等也有抑制復發(fā)、延長生存作用。肝切除術第9頁（1）肝移植是肝癌根治性治療伎倆之一，尤其適合用于肝功效失代償、不適合手術切除及局部消融早期肝癌病人。（2）推薦UCSF標準作為中國肝癌肝移植適應證標準。（3）肝癌肝移植術后早期撤除/無激素方案、降低肝移植后早期鈣調磷酸酶抑制劑用量、采取mTOR抑制劑免疫抑制方案（如雷帕霉素、依維莫司）等可能有利于降

7、低腫瘤復發(fā)，提升生存率。（4）肝癌肝移植術后一旦腫瘤復發(fā)轉移，病情進展快速，在多學科診療基礎上綜合治療，可延長病人生存時間。肝移植術第10頁（1）局部消融治療適合用于CNLC Ia期及部分Ib期肝癌（即單個腫瘤、直徑5cm；或23個腫瘤、最大直徑3cm）；無血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠處轉移，肝功效分級Child-Pugh A級或B級者，可取得根治性治療效果。對于不能手術切除直徑37cm單發(fā)腫瘤或多發(fā)腫瘤，可聯(lián)合TACE。不推薦消融根治性治療病人，給予術后索拉非尼輔助治療。（2）對于能夠手術切除早期肝癌病人，RFA無瘤生存率和總生存率類似或稍低于手術切除，但并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間低于手術切除

8、。對于單個直徑2cm肝癌，RFA療效類似或優(yōu)于手術切除，尤其是位于中央型肝癌。對于不能手術切除早期肝癌病人，RFA可取得根治性療效，應推薦其作為一線治療。（3）MWA是慣用熱消融方法，在局部療效、并發(fā)癥發(fā)生率以及遠期生存方面與RFA相比都無顯著差異。MWA和RFA這兩種消融方式選擇可依據(jù)腫瘤大小、位置決定。（4）PEI適合用于直徑3cm肝癌治療，局部復發(fā)率高于RFA，但PEI對直徑2cm肝癌消融效果確切，遠期療效類似于RFA。PEI優(yōu)點是安全，尤其適合用于癌灶貼近肝門、膽囊及胃腸道組織等高危部位，而對這些部位腫瘤采取熱消融治療（RFA和MWA）可能輕易造成鄰近器官損傷。（5）消融治療后約1個月

9、，復查動態(tài)增強CT或MRI，或者超聲造影，以評價消融效果。局部消融治療第11頁（1）TACE是肝癌非手術治療最慣用方法之一。（2）應嚴格掌握TACE治療適應證和禁忌證。（3）TACE治療前應全方面造影檢驗了解肝癌動脈供血情況，包含肝動脈和異位側支血管供血情況。（4）采取微導管超選擇性插管至腫瘤供養(yǎng)動脈分支內進行化療栓塞。（5）合理使用栓塞劑：常規(guī)TACE以帶有化療藥品碘化油乳劑為主，聯(lián)合明膠海綿顆粒、空白微球和聚乙烯醇等顆粒型栓塞劑可深入提升療效。（6）栓塞時需盡可能使腫瘤去血管化，但需注意碘油乳劑用量，可聯(lián)合顆粒型栓塞劑提升療效同時降低并發(fā)癥發(fā)生。（7）TACE治療（包含C-TACE和D-T

10、ACE）必須遵照規(guī)范化和個體化方案。（8）提倡TACE聯(lián)合局部消融、外科手術、放射治療、分子靶向藥品、免疫治療、抗病毒治療等綜合治療以深入提升TACE療效。（9）對肝癌伴門靜脈主干或一級分支癌栓可使用門靜脈內支架置入術聯(lián)合碘-125粒子治療或直接穿刺植入碘-125粒子進行治療。經(jīng)動脈化療栓塞術第12頁（1）CNLC Ia、部分Ib期肝癌病人，如無手術切除或局部消融治療適應證或不愿接收有創(chuàng)治療，也可考慮采取肝癌立體定向放療作為替換治療伎倆。（2）CNLC IIa， IIb、IIIa期肝癌病人，TACE聯(lián)合外放療，可改進局部控制率、延長生存，可適當采取。（3）CNLC IIIb期肝癌病人部分寡轉移

11、灶者，可行SBRT放療，延長生存；外放療也可減輕淋巴結、肺、骨、腦或腎上腺轉移所致疼痛、梗阻或出血等癥狀。（4）部分腫瘤放療后縮小或降期可取得手術切除機會；外放療也可用于肝癌肝移植術前橋接治療或窄切緣切除術后輔助治療。（5）肝腫瘤照射劑量：立體定向放療普通推薦3060Gy/36次，常規(guī)分割放療普通為5075Gy，照射劑量與病人生存親密相關。（6）正常組織耐受劑量必須考慮：放療分割方式、肝功效Child-Pugh分級、正常肝（肝臟-腫瘤）體積、胃腸道瘀血和凝血功效情況等。（7）圖像引導放療優(yōu)于三維適形放療或調強放療技術，立體定向放療必須在圖像引導放療下進行。（8）放射性粒子植入是局部治療肝癌一個

12、方法，氯化鍶可用于靶向治療肝癌骨轉移病灶。放射治療第13頁（1）對于沒有禁忌證晚期肝癌病人，應勉勵病人主動參加臨床試驗。（2）姑息一線、二線系統(tǒng)治療適應證主要為：合并有血管侵犯或肝外轉移CNLC IIIa、IIIb期肝癌病人；雖為局部病變，但不適合手術切除和TACECNLC IIb期肝癌病人；合并門靜脈主干或下腔靜脈瘤栓者；屢次TACE后肝血管阻塞和（或）TACE治療后進展病人。（3）晚期肝癌病人姑息一線治療方案可選擇索拉非尼、侖伐替尼或者含奧沙利鉑系統(tǒng)化療。（4）二線姑息治療方案可選擇瑞戈非尼。（5）對于不能耐受或者不愿接收一線和二線系統(tǒng)治療肝癌病人，可提議中醫(yī)中藥及最正確支持治療。（6）在抗腫瘤治療同時，應主動控制基礎肝病，包含抗病毒、保肝利膽治療，還要酌情進行支持對癥治療等。系統(tǒng)治療第14頁肝癌破裂是肝癌潛在致死性并發(fā)癥，單純保守治療在院病死率極高，所以在最初搶救成功后，應充分評定病人血流動力學、肝功效、全