圍術(shù)期液體治療課件

1、液體治療液體治療的主要目的是維持機(jī)體有效循環(huán)血容量，保證組織、器官必需的氧供，維持機(jī)體水、電解質(zhì)和酸堿代謝的平衡和作為多數(shù)臨床治療用藥的載體。 液體治療液體治療的主要目的是維持機(jī)體有效循環(huán)血容量，保證組織 體液平衡的基礎(chǔ) 體液 60% 細(xì)胞內(nèi)液 細(xì)胞外液 40% 20% 細(xì)胞間液 血漿 15% 5% 體液平衡的基礎(chǔ) 體液：男性占60%體重，女性50%，嬰兒7080 總體液(TBW)=細(xì)胞內(nèi)液(ICF)+細(xì)胞外液(ECF)細(xì)胞外液(ECF)=組織間液(IFV)+血漿溶液(PV)功能性細(xì)胞外液：組織間液中可與血漿交換的部分稱為功能性細(xì)胞外液，功能性細(xì)胞外液對體液平衡具有重要作用。體液及電解質(zhì)生理體

2、液：男性占60%體重，女性50%，嬰兒7080 體液及體液及電解質(zhì)生理細(xì)胞外液：Na+、Cl- 維持細(xì)胞外液中的滲透壓細(xì)胞內(nèi)液中：K+、HPO42-和蛋白質(zhì)、Ca+和Mg2+細(xì)胞內(nèi)外液差別很大“內(nèi)鉀、外鈉”鈉+-鉀+-ATP泵調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外電解質(zhì)濃度白蛋白是維持細(xì)胞外液膠體滲透壓的主要物質(zhì)體液及電解質(zhì)生理細(xì)胞外液：Na+、Cl- 維持細(xì)胞外液中的滲圍術(shù)期液體需要量術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后維持性液體治療需要量補(bǔ)償性液體治療需要量圍術(shù)期液體需要量術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后圍術(shù)期生理病理的體液變化圍術(shù)期機(jī)體液體的需要量包括每日正?；A(chǔ)生理需要量；術(shù)前禁食后液體缺少量或累計缺失量；麻醉手術(shù)期間體液在體內(nèi)再分布；麻醉處理導(dǎo)

3、致的血管擴(kuò)張（CVE）；圍術(shù)期丟失的血液量。圍術(shù)期生理病理的體液變化1、每日生理需要量圍術(shù)期生理需要量應(yīng)從患者進(jìn)入手術(shù)室時開始計算，直至手術(shù)結(jié)束。人體每日正常基礎(chǔ)生理需要量為（見表4）：100 ml/kg10 kg + 50 ml/kg10 kg + 25 ml/kg以后每個10kg。每小時補(bǔ)充速度：4 ml/（kg.h）10 kg +2 ml/（kg.h）10 kg +1 ml/（kg.h）以后每個10kg。1、每日生理需要量2、累計缺失量麻醉手術(shù)前病人，經(jīng)過禁食和禁飲將會存在一定程度體液的缺少，因此靜脈補(bǔ)充晶體液可以肯定對所有患者都有好處，補(bǔ)充1000ml 液體補(bǔ)償術(shù)前禁食造成液體丟失，可

4、改善患者的預(yù)后。這種缺失量的估計，可以根據(jù)術(shù)前禁食的時間來估算。例：70kg體重病人，禁食8小時后的液體缺少量，約為880ml =（410+210+150）ml/h8 h。由于腎臟功能對水的調(diào)節(jié)作用，實際缺少量可能會比此計算量少。2、累計缺失量3、第三間隙轉(zhuǎn)移量麻醉手術(shù)期間體液再分布，如部分體液進(jìn)入第三間隙，血管內(nèi)部分體液轉(zhuǎn)移，可導(dǎo)致血管內(nèi)容量明顯減少。燒傷、炎癥、應(yīng)激、嚴(yán)重創(chuàng)傷病人、手術(shù)分離、腹膜炎，常繼發(fā)性引起大量體液滲出漿膜表面（形成腹水）或進(jìn)入腸腔內(nèi)。這種體液的再分布，強(qiáng)制性迫使體液進(jìn)入細(xì)胞外液非功能性結(jié)構(gòu)內(nèi)，這些非功能性結(jié)構(gòu)的體液不可以在體內(nèi)起調(diào)節(jié)作用。通過液體限制也不能預(yù)防這種體液

5、再分布。由于缺氧會引起細(xì)胞腫脹，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)液容量增加，同時手術(shù)廣泛分離會引起淋巴液明顯丟失。數(shù)天或數(shù)周后，第三間隙的液體會被重吸收。圍術(shù)期第三間隙液體轉(zhuǎn)移量約為10mL/（kgh）。3、第三間隙轉(zhuǎn)移量4、麻醉導(dǎo)致血管擴(kuò)張補(bǔ)充量(CVE)圍術(shù)期間的麻醉處理（如降壓處理）、麻醉藥物和麻醉方法（連續(xù)硬脊膜外腔阻滯、腰麻、腰硬聯(lián)合麻醉和全身麻醉等）會產(chǎn)生血管擴(kuò)張，導(dǎo)致有效血容量減少，故應(yīng)補(bǔ)充并維持血容量正常或接近正常。這部分血容量的補(bǔ)充主要依靠人工膠體代用品如羥乙基淀粉或明膠等。天然膠體有許多缺點(diǎn)，包括費(fèi)用高。若采用晶體溶液補(bǔ)充需要量很大，會導(dǎo)致大量水溶液積蓄在組織間液或細(xì)胞內(nèi)液，引起腸道、腦、肺、肌

6、肉等組織明顯水腫。這部分體液是在術(shù)后72 小時才可以返回血管內(nèi)，若術(shù)后3 天病人的腎功能或心臟功能不能代償，將會出現(xiàn)高血容量，甚至肺水腫。4、麻醉導(dǎo)致血管擴(kuò)張補(bǔ)充量(CVE)圍術(shù)期采用晶體溶液，但強(qiáng)調(diào)當(dāng)給予足夠的晶體溶液可以達(dá)到膠體液相同的容量治療效果；補(bǔ)充與膠體在血管內(nèi)相同的容量治療效果，需要34倍的晶體溶液；絕大多數(shù)外科病人的細(xì)胞外液體喪失大于血管內(nèi)液體的丟失；大量快速的使用晶體溶液45L，常常導(dǎo)致明顯組織水腫。圍術(shù)期采用晶體溶液，但強(qiáng)調(diào)當(dāng)給予足夠的晶體溶液可以達(dá)到膠體5、圍術(shù)期失血量圍術(shù)期體液繼續(xù)損失量主要是失血。手術(shù)失血主要包括紅細(xì)胞、凝血因子、血漿和部分組織間液丟失，因此需要針對性對

7、癥處理：紅細(xì)胞丟失及處理；凝血因子丟失以及對癥處理；血容量減少以及對癥處理。失血量的精確評估應(yīng)采用稱重法，即將手術(shù)所用敷料和吸引瓶內(nèi)吸引量之和，但切除的器官和組織也會影響估計失血量的實際量。5、圍術(shù)期失血量圍術(shù)期液體治療應(yīng)該選擇哪類液體？圍術(shù)期液體治療應(yīng)該選擇哪類液體？治療液體的選擇晶體液 VS 膠體液治療液體的選擇晶體液 VS 膠體液葡萄糖(自由水)將水加入血管內(nèi)間隙擴(kuò)充總體水分 無容量效應(yīng)細(xì)胞外液血管間隙葡萄糖(自由水)將水加入血管內(nèi)間隙擴(kuò)充總體水分 無容量效等張晶體液將晶體液加入血管內(nèi)間隙部分?jǐn)U充血管內(nèi)和血管外間隙細(xì)胞外液血管間隙細(xì)胞外液血管間隙ktkt 250 ml.min-1Sven

8、sen et al, Br J Anaesth, 2019等張晶體液將晶體液加入血管內(nèi)間隙部分?jǐn)U充血管內(nèi)和血管外間隙細(xì)高張溶液將高張溶液加入到血管內(nèi)間隙擴(kuò)充血管內(nèi)間隙減少細(xì)胞外液細(xì)胞外液血管間隙血管間隙細(xì)胞外液高張溶液將高張溶液加入到血管內(nèi)間隙擴(kuò)充血管內(nèi)間隙減少細(xì)胞外液等張膠體液將等張膠體液加入到血管內(nèi)間隙主要擴(kuò)充血管內(nèi)間隙細(xì)胞外液血管間隙血管間隙細(xì)胞外液等張膠體液將等張膠體液加入到血管內(nèi)間隙主要擴(kuò)充血管內(nèi)間隙細(xì)胞高張液血容量 200%c - t = 25 細(xì)胞外液 -100%500ml = 1000 ml 血漿容量高張液血容量 200%c - t = 25 細(xì)胞外液晶體液血容量 20%c -

9、 t = 25 細(xì)胞外液 80%500ml = 100 ml 血漿容量晶體液血容量 20%c - t = 25 細(xì)胞外液 等張膠體液 (假設(shè)無毛細(xì)血管滲漏)血漿容量 100%c - t = 25 細(xì)胞外液0%500ml = 500+ ml 血漿容量等張膠體液 (假設(shè)無毛細(xì)血管滲漏)血漿容量 100%c 晶體液真實溶液跨半透膜自由分布血漿擴(kuò)容8:1(9/1) 21ml/g 膠體滲透壓 36mmHg 68/36mmHg 理論滲透濃度 308mosmol/L 308mosmol/L pH 4.0-5.0 3.5-6.0萬汶與賀斯的理化特性 萬汶的擴(kuò)容效力與賀斯一致（ Waitzinger J, 20

10、19 ）100%擴(kuò)容效力穩(wěn)定維持4-6小時萬汶的擴(kuò)容效力與賀斯一致（ Waitzinger J, 2 萬汶的新優(yōu)勢 萬汶有好的抗炎作用 微血管系統(tǒng)是炎癥反應(yīng)的主戰(zhàn)場，內(nèi)皮細(xì)胞在調(diào)節(jié)炎癥中起主導(dǎo)作用。萬汶對內(nèi)皮細(xì)胞具有直接和特殊的藥物效應(yīng)。 1）堵毛細(xì)血管漏（CLS) 2) 減少白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞相互作用 3）防止中性粒細(xì)胞粘附 徐建國等. Anesth Analg 2019.98:768-774 萬汶的新優(yōu)勢 萬汶有好的抗炎作用萬汶對凝血的影響很小 因子， VWF術(shù)后5h更快恢復(fù)至基線，使圍術(shù)期失血量及輸血減少萬汶組凝塊形成時間與明膠組無區(qū)別，術(shù)后第一天晨，TEG均未發(fā)現(xiàn)止血功能受損 Boldt

11、. Anesth Analg 2019,92:565-571萬汶對凝血的影響很小 因子， VWF術(shù)后5h更快恢復(fù)至基線萬汶對腎功能無影響有中-重度腎功能不全病人，賀斯一般不超過500ml老年人輸注萬汶后腎功能沒有變化，術(shù)后肌肝清除率與明膠組無顯著差異只要有尿，萬汶的峰濃度和半衰期不受腎功能影響即使嚴(yán)重腎損傷肌肝清除率50ml/min，也可安全使用而不會造成體內(nèi)蓄積 Jung heinrich等. Anesth Analg 2019,95:544-551萬汶對腎功能無影響有中-重度腎功能不全病人，賀斯一般不超過5萬汶突破了賀斯的劑量限制賀斯推薦劑量 33ml/kg萬汶推薦劑量 50ml/kg 不增加失血和輸血量，不蓄積，有穩(wěn)定而高的腎排泄率 Kasper等. Anesth Analg 2019,99:42-47萬汶突破了賀斯的劑量限制賀斯推薦劑量 33ml/k萬汶可安全用于嬰幼兒歐州 2019，1月批準(zhǔn)用于嬰幼兒82例用于2歲以下嬰幼兒，萬汶與白蛋白一樣安全，對凝血