遠(yuǎn)端蒂筋膜皮瓣內(nèi)淺靜脈干定時(shí)放血的臨床應(yīng)用

1、遠(yuǎn)端蒂筋膜皮瓣內(nèi)淺靜脈干定時(shí)放血的臨床應(yīng)用劉秉銳，馬洪光，馬玉林【摘要】目的討論預(yù)防遠(yuǎn)端蒂筋膜皮瓣靜脈危象和進(jìn)步皮瓣成活質(zhì)量的方法。方法通過于26例大面積下肢皮神經(jīng)營養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂筋膜皮瓣內(nèi)淺靜脈干遠(yuǎn)心端蒂部結(jié)扎，近心端留置靜脈留置針外引流，每天6h定量放血，連續(xù)5d，親密觀察皮瓣血供及腫脹情況。結(jié)果26例皮瓣全部成活，無1例出現(xiàn)靜脈危象，無明顯腫脹期。隨訪12年，皮瓣質(zhì)地柔軟，無明顯色素沉著，均恢復(fù)保護(hù)性感覺。結(jié)論此方法能預(yù)防遠(yuǎn)端蒂筋膜皮瓣的靜脈危象，進(jìn)步皮瓣的成活質(zhì)量?！娟P(guān)鍵詞】筋膜皮瓣；遠(yuǎn)端蒂皮瓣；靜脈回流；放血作者對下肢大面積皮神經(jīng)營養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂筋膜皮瓣內(nèi)淺靜脈干采取遠(yuǎn)心端蒂部結(jié)扎，近心

2、端留置靜脈留置針外引流26例，獲得較好效果。1資料與方法1.1一般資料本組病人26例，男18例，女8例；年齡1852歲，平均30.6歲；急診修復(fù)9例，期修復(fù)17例。皮瓣類型：隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣大隱靜脈置管8例，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣小隱靜脈置管18例；皮瓣面積最大1220，最小74；蒂長27。1.2手術(shù)方法根據(jù)組織缺損部位選取腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣和隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣。皮瓣按點(diǎn)、線、面、弧常規(guī)設(shè)計(jì)，深筋膜下切齲筋膜蒂寬34，并保存1寬的皮橋，皮神經(jīng)伴行淺靜脈干遠(yuǎn)心端在旋轉(zhuǎn)點(diǎn)上2處別離結(jié)扎，近心端游離稍長于皮瓣12，將Y型靜脈留置針針頭剪掉并剪出3個(gè)側(cè)孔再插入靜脈干近心端2，結(jié)扎固定，靜脈留置針內(nèi)注

3、滿125U/l的肝素鹽水。皮瓣逆行經(jīng)明道轉(zhuǎn)移至受區(qū)，靜脈留置管妥善固定防止脫落。1.3術(shù)后治療每6h用10l注射器在靜脈留置針輸液接口抽吸10l血液，小面積皮瓣有時(shí)達(dá)不到10l，在抽吸狀態(tài)下夾閉靜脈留置管，護(hù)帽封住輸液接口，再經(jīng)肝素帽注入適量125U/l肝素鹽水封管。5d拔出靜脈留置針，部分稍加壓包扎。2結(jié)果本組26例全部成活，無邊緣及遠(yuǎn)端壞死，成活率100%。隨訪12年，皮瓣質(zhì)地柔軟，無明顯色素沉著，恢復(fù)保護(hù)性感覺。無潰瘍發(fā)生。3討論以遠(yuǎn)端為蒂包含皮神經(jīng)淺靜脈的筋膜皮瓣自Bertelli1和asquelet2等首先報(bào)道以來，已成為修復(fù)手、足肢端組織缺損的較好皮瓣。皮瓣的動脈血供來自深層動脈的

4、穿支在皮神經(jīng)和淺靜脈周圍形成豐富的血管網(wǎng)供給皮下組織和皮膚，供血是可靠的。皮瓣有深淺兩套靜脈系統(tǒng)，遠(yuǎn)端蒂皮瓣掀起后，近端的靜脈血管均被切斷、結(jié)扎，通過皮下淺靜脈干直接回流的管道已不復(fù)存在，皮瓣的靜脈血最終都需經(jīng)遠(yuǎn)端蒂部的交通靜脈和穿靜脈匯入深靜脈系統(tǒng)。影響近端蒂皮瓣成活的主要原因是動脈血供，而影響遠(yuǎn)端蒂皮瓣成活的關(guān)鍵因素是皮瓣靜脈回流的充分與否。一般而言，一個(gè)較大的交通靜脈能充分引流一個(gè)較大的近側(cè)交通靜脈的無瓣膜區(qū)域，通過筋膜縱向血管網(wǎng)部分引流近側(cè)多個(gè)無瓣膜的細(xì)小交通靜脈的區(qū)域。但正常情況下這些交通靜脈細(xì)小，皮瓣逆行切取后有時(shí)不能充分引流靜脈回流，使皮瓣發(fā)生靜脈危象，影響皮瓣成活。不少學(xué)者從動

5、物實(shí)驗(yàn)和臨床進(jìn)展了深化的研究3,4，認(rèn)為遠(yuǎn)端蒂部保存淺靜脈干不僅不能幫助皮瓣的靜脈逆向回流，反而將足部的靜脈血導(dǎo)入皮瓣內(nèi)，加重回流負(fù)荷，對皮瓣成活不利；并采取蒂部靜脈干結(jié)扎和與受區(qū)靜脈吻合的方法，進(jìn)步了皮瓣成活率。還有學(xué)者于皮瓣淺靜脈干近端置管放血預(yù)防和治療靜脈危象5。作者認(rèn)為遠(yuǎn)端蒂皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣在蒂部結(jié)扎伴行淺靜脈干后，在蒂部穿靜脈和交通靜脈回流不暢的情況下會有血液聚集到淺靜脈干，皮瓣出現(xiàn)青紫，腫脹，水皰，進(jìn)而影響動脈供血，導(dǎo)致皮瓣壞死。作者設(shè)計(jì)了在蒂部結(jié)扎淺靜脈干后再在近心端放置靜脈留置針，靜脈留置針用125U/l的肝素鹽水封管不會栓塞，每6h定量放血，引流出淺靜脈干內(nèi)積聚的血液，不僅

6、預(yù)防了靜脈危象的發(fā)生而且降低靜脈壓，有助于動脈血供，保證了皮瓣的成活。本法簡單有效，對于較大面積皮瓣有應(yīng)用價(jià)值。【參考文獻(xiàn)】1BertelliJA.Neurutaneusaxialislandflapsinfrear:anatial,experientalandpreliinarylinialresultsJ.BritJPlastSurg,1993,46:489-496.2asqueletA,Rana,lfG.Skinislandflapssuppliedbythevasularaxisfthesensitivesuperfiialnerve:anatistudyandlinialexperieneinthelegJ.PlastRenstrSurg,1992,89:1115-1121.3張世民，顧玉東，李繼逢.淺靜脈干不同處理方法對遠(yuǎn)端帶蒂皮瓣影響的實(shí)驗(yàn)研究J.中華手外科雜志，2022，19：36-38.4李晨新，夏霆，徐基農(nóng).皮神經(jīng)營